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SEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO EN HEPATOLOGIA

SEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO EN HEPATOLOGIA. PATOLOGIA MEDICA I Curso 2010-11. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. TRANSAMINASAS Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas AST (GOT): Aspartato aminotransferasa ( Glutámico oxalacético transaminasa )

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SEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO EN HEPATOLOGIA

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  1. SEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO EN HEPATOLOGIA PATOLOGIA MEDICA I Curso 2010-11

  2. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • TRANSAMINASAS • Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas • AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámicooxalacético transaminasa ) • Citosol y mitocondrias de varios órganos (corazón, músculo, hígado) • ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutámicopirúvica transaminasa) • Enzima citosólica más específica hepática (corazón, músculo, riñón) • Limitaciones: • Modificadas por IRC, diálisis, almacenamiento de muestras a Tª ambiente • No existe correlación entre su  y la extensión de la necrosis (p.e. FHF) • Escaso valor pronóstico • No específicas de enfermedad hepática • Múltiples etiologías, intra y extrahepáticas

  3. CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA • Enfermedades hepatobiliares • Virus • Fármacos • Alcohol • Hepatitis isquémica • Enfermedades de depósito (hemocromatosis, Wilson) • Enfermedades inmunológicas (CBP, hepatitis autoinmune, etc.) • Enfermedades genéticas (déficit de A1AT, mucoviscidosis) • Obstrucción biliar • Miscelánea (postrasplante, neoplasias) • Enfermedades extrahepáticas • Diabetes mellitus • Obesidad • AST macromolecular • Miocardiopatías y miopatías • Hemólisis • Saturnismo • Golpe de calor • Quemaduras • Tratamientos con heparina u opiáceos • Infarto renal • Infarto o neoplasia cerebral • Pancreatitis aguda • Enfermedades endocrinas y metabólicas (tiroides, Addison) • Enfermedad celíaca

  4. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • TRANSAMINASAS • Elevación marcada (> 10 N) • Lesión hepática aguda (virus, fármacos, tóxicas e isquémica) • Obstrucción biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen  rápidamente aunque no se resuelva la obstrucción o la infección) • Hipertransaminasemia moderada (3-10 N) • Hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica • Hipertransaminasemia leve (< 3 N) • Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crónica • Cociente AST/ALT (1.3) • Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica • Ninguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente  ó N) • Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiología diferente a la enólica (posnecrótica, Wilson)

  5. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • FOSFATASA ALCALINA • Origen en hígado, hueso e intestino (riñón, placenta, leucocitos) • Separación electroforética de sus isoenzimas • Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento) • Útil la determinación simultánea de GGT (hepatopatía) • Excepciones: enfermedad de Byler y colestasisintrahepática recurrente • La intensidad de su elevación no diferencia el origen intra/extrahepático •  desproporcionado: obstrucción biliar distal o enfs. infiltrativas (TBC, mtx, etc.) • Enf. de Wilson puede estar muy  o indetectable (FA/Br bajo: mal pronóstico) • La mayor elevación ocurre en las hepatopatías colestásicas • Es inducida por los ácidos biliares y requiere cierto tiempo • En estadios tempranos puede ser normal

  6. CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA

  7. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT) • Origen hepático y extrahepático • Los mayores aumentos se observan en tumores hepáticos, colestasis y situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos) • La elevación aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series anglosajonas) • Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopatía • Especialmente útil en niños y embarazadas (GGT normal) • Puede aportar información pronóstica • Mala respuesta de la hepatitis crónica C al tratamiento con IFN

  8. CAUSAS DE ELEVACION DE GGT

  9. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • COAGULACION • Tiempo de protrombina • Valora la actividad de factor I, II, V, VII y X • INR entre 1-1.2 • Indicador de gravedad (MELD) • Factor V • Indicador pronóstico en el FHF (Criterios de Clichy) • Alteraciones plaquetarias • Trombopenia • Por hiperesplenismo, toxicidad directa del etanol, etc. • Disfunción plaquetaria: deficiente adherencia y agregación • Encefalopatía y • Factor V < 20% (edad < 30 años) • Factor V < 30% (edad > 30 años)

  10. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • OTROS PARAMETROS GENERALES • Proteinograma • Hipoalbuminemia • Hipergammaglobulinemiapoliclonal • Si es muy marcada: sospecha de hepatitis crónica autoinmune • IgM en CBP •  IgG en hepatitis crónica autoinmune • IgA en hepatopatías alcohólicas • Ausencia de alfa-1 en déficit de A1AT • Alteraciones lipídicas •  colesterol en las hepatopatías colestásicas •  colesterol en hepatopatías agudas y crónicas graves (mal pronóstico) • Hipertrigliceridemia en hepatopatías alcohólicas

  11. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • MARCADORES VIRALES • Diagnóstico serológico: • IgM anti-VHA • IgM anticore-VHB y HBsAg • Ac-VHC • IgM anti-VHD (en HBsAg (+)) • Marcadores diagnósticos de la hepatitis B • Estudio virológico avanzado • ADN de VHB • ARN y genotipo de VHC

  12. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • METABOLISMO FERRICO • Sideremia, índice de saturación de transferrina* y ferritina • IST: parámetro más precoz y sensible (> 45% → alta sensibilidad) • Ferritina:  más tardíamente y es proporcional a la sobrecarga férrica • Sugestiva de cirrosis (50%) en homocigotos C282Y si > 1000 • Puede  en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crónicas virales, EHNA y hepatopatía alcohólica • Prueba genética: gen HFE • Es una de las enfermedades hereditarias más comunes (AR) • Frecuencia alélica: C282Y 6.8%; H63D 17.6% (población blanca occidental) • Homocigotos C282Y, heterocigotos C282Y/H63D • PORFIRINAS • Porfiria cutánea tarda: déficit de uroporfirinógenodecarboxilasa • Determinación de uroporfirinas: confirma el diagnóstico * IST= Sideremia/Transferrinemia x 100

  13. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • CERULOPLASMINA Y COBRE • Alfa-2-globulina (reactante de fase aguda) • Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson • 15% tienen ceruloplasmina normal • También en enteropatías, síndrome nefróticos, FHF, etc • La cupremia suele ser < de 70 mg/dl, salvo que coexista un FHF • También se altera en hepatopatías crónicas colestásicas • Cupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h) • ALFA-1-ANTITRIPSINA • Proteína de fase aguda • Gran polimorfismo genético (variación de valores con el fenotipo) • Su déficit en la infancia o adultos jóvenes puede causar enfermedad hepática y pulmonar

  14. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • AUTOANTICUERPOS NO ORGANO ESPECIFICOS • ANA, SMA (antinucleares, antimúsculo liso) • Hepatitis autoinmune tipo I (80%) • Títulos > 1/80 • Anti-LKM (microsomas de hígado y riñón) • Hepatitis autoinmune tipo II • Anti-SLA (antígeno soluble hepático) • Hepatitis autoinmune tipo III • AMA (antimitocondriales -tipo 2-) • Cirrosis biliar primaria • p-ANCA (anticitoplasma de neutrófilos) • Colangitis esclerosante primaria

  15. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO • ALFAFETOPROTEINA • Alfa-1-globulina presente en alta concentración en época fetal (tras el nacimiento es casi indetectable) • Está elevada en mujeres embarazadas • Marcador de hepatocarcinoma • También se eleva en: • Hepatoblastoma • Tumores extrahepáticos (teratomas) • Situaciones de necrosis/regeneración hepática (hepatitis crónica con alta actividad inflamatoria y necrosis hepática masiva/submasiva) • Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%) • Diagnóstico a partir de 400-500 ng/mL

  16. VALORACION DE LA FUNCION HEPATICA INDICE PRONOSTICO

  17. HIPERTRANSAMINASEMIAPuntos básicos de estudio • Historia clínica • Pruebas de laboratorio • Función hepatocelular • Perfil diagnóstico • Ecografía • Biopsia hepática • Fibroscan • Otras exploraciones: RMN, colangioRMN, TAC…

  18. HIPERTRANSAMINASEMIAHistoria clínica • Antecedentes familiares • Alcohol • Fármacos o productos de herboristería • Adicción a drogas • Transfusiones • Comorbilidad (obesidad, diabetes, dislipemia…)

  19. HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 1 • Hemograma y coagulación • Transaminasas, bilirrubina, proteínas totales, albúmina, glucosa, colesterol y triglicéridos • Serología viral básica • Estudio de hierro (transferrina, IST y ferritina)

  20. HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 2 • Estudio de hierro (transferrina, IST y ferritina) • Autoanticuerpos (ANA, AML, AMA) • Ceruloplasmina • A1AT • Porfirinas

  21. HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 3 • Autoanticuerpos (LKM) • Cobre en orina de 24 h • T4/TSH • CK • Ac-antigliadina

  22. HIPERTRANSAMINASEMIAPerfiles diagnósticos • Predominio de citolisis (ALT/AST) • > 10N: Hepatitis aguda • 1.5-10 N: Hepatitis crónica • Colestasis (GGT/AP) • Hepatopatías colestásicas (CBP, CEP) • Lesiones ocupantes de espacio hepáticas • Obstrucción biliar (coledocolitiasis, ampuloma) • Granulomas hepáticos • Fármacos • Hiperbilirrubinemia • Enfermedad de Gilbert (Br indirecta, ausencia de hemólisis)

  23. HIPERTRANSAMINASEMIA Historia clínica Función hepática Marcadores virales Ecografía abdominal Ac-VHC (+) Marcadores virales (-) HBsAg (+) Batería completa VHB RNA-VHC Obesidad, hiperlipemia, DNA-VHB Ac-VIH diabetes, medicamentos Ac-VHD o consumo de alcohol Ac-VIH Biopsia hepática Fibroscan No Sí AutoAc Suprimir/tratar proceso Hierro, Ferritina, IST correspondiente y reevaluar en 4-6 meses Ceruloplasmina A-1-AT Porfirinas Persiste aumento de las transaminasas Transaminasas normales Fin del estudio

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