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Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA

Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA. José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid Coordinador del grupo de nefrourología de semFYC. Cáncer de próstata en España. GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/

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Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA

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  1. Incertidumbre del clínico en el manejo de las alteraciones de las cifras de PSA José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid Coordinador del grupo de nefrourología de semFYC

  2. Cáncer de próstata en España GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/ Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  3. GLOBOCAN 2008 Tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad estimadas: hombres

  4. MORTALIDAD DE CÁNCER EN VARONES EN LA UNIÓN EUROPEA. Mortalidad de cáncer en varones y mujeres de los países de la Unión Europea en 2006 Tasas ajustadas por 105/hab (población estándar europea). Fuente: Ferlay et aI., 2007

  5. Murcia (2011). Defunciones por edad y causas seleccionadas. Hombres. http://www.carm.es/econet/sicrem/PU_mortalidadBasica/E11/sec11.html

  6. Mortalidad por cáncer de próstata en España Tasas de mortalidad por cáncer de próstata (105 varones-año) TB: Tasa Bruta; TE: Tasa estandarizada (población europea) Cayuela A et al.ActasUrol Esp. 2008;32(2):184-189

  7. Estimación de la incidencia en España de los 4 cánceres más relevantes en hombres para los años 2006 y 2012 Incremento en la detección del CaP y disminución en la mortalidad desde el aumento del cribado de PSA y con las mejoras en el tratamiento Sánchez MJ, Payer T, De Angelis R, Larrañaga N, Capocaccia R, Martinez C; CIBERESP WorkingGroup. Cancerincidence and mortality in Spain: estimates and projectionsfortheperiod 1981-2012. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 3:iii30-36. doi: 10.1093/annonc/mdq090. Cayuela A, et al. Urol Esp. 2008;32(2):184-9.

  8. Cáncer de próstata • Síntomas de sospecha de metástasis • Dolor óseo (pelvis, cadera) • Lumbalgia atípica mantenida • Fracturas óseas espontáneas • Síndrome constitucional • Compresión medular • Linfedemaescrotal o de EEII Síntomas de sospecha de invasión • Disfunción eréctil • Hematuria • Hemospermia • Eyaculación dolorosa

  9. Tasa incidencia estandarizada a población española: 82,27/105varones (IC 95%: 80,57-83,97) Tasa ajustada a la poblaciòn europea: 70,75/105varones (IC 95%: 68,71-73,17) 71% > 65 años Edada Media: 69 años

  10. Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España 91% antecedentes familiares negativos Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  11. Frecuencia de casos por grupos de PSA >10 ng/dl: 36,2% ≤10 ng/dl: 62,9% Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  12. Estadio de la enfermedad Grupos de Riesgo Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

  13. Historia natural del CaP

  14. PSA como biomarcador: la “era del PSA” PSA se aisla en suero 1 Prevalencia alta de CaP entre hombres con PSA <4 ng/mL3 PSA Sérico como marcador para el CaP2 FDA aprueba el umbral sérico de > 4 ng/mL para biopsia 2011 1979 1979 1979 1979 1979 1979 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1994 1994 1994 1994 1994 1999 1999 1999 1999 2004 2004 2004 Incremento PSA Nadir como identificador de CaP en Ttcon Dutasteride5 PSA Basal identificado como predictor de riesgo para progresión de HBP4 1. Wang et al. InvestUrol 1979; 17: 159–63; 2.Stameyet al. NEJM 1987; 317:909–16;3. Thompson et al. NEJM 2004:350; 2239–46; 4. Roehrbornet al. Urology 1999; 54:662–669

  15. ¿Qué es el PSA? Schröder. Ann Oncol2006; 17 (Supl 10): 201–206

  16. PSA en el cáncer de Próstata

  17. Utilidades clínicas del PSA EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS). EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, CornfordP. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601

  18. Caso clínico 1

  19. Caso clínico 1 ¿Qué hacemos ante estos síntomas?

  20. HBP 66% de varones con STUI en AP tienen HBP Vejiga hiperactiva Tumor vesical, próstata Estenosis uretral Poliuria nocturna Los STUI relacionados con la HBP son totalmente inespecíficos STUI LUTS fármacos... Detrusor hipoactivo Vejiga neurógena Prostatitis ITU Litiasis Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012 Carballido J, eta al. Int J ClinPract 2011; 65: 989-996 Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

  21. STUI en varón Irritativos/de llenado Obstructivos/de vaciado Postmiccionales • Retraso en la micción • Chorro débil/lento • Micción intermitente y prolongada • Goteo terminal • Micción en regadera • Esfuerzo miccional • Polaquiuria diurna • Urgencia miccional • Nocturia • Incontinencia por urgencia miccional • Dolor suprapúbico • Sensación de vaciado incompleto • Incontinencia por rebosamiento Vejiga hiperactiva Obstrucción de la salida de la vejiga Hipoactividad del detrusor HBP Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30 Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al results of the EPIC study. EurUrol 2006;50:1306–15.

  22. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO inicial: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal • Analítica de orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica sanguínea • Creatinina • Glucemia • PSA

  23. Caso clínico 1 ¿Cuál es le diagnóstico más probable?

  24. Caso clínico 1 • ¿Criterios de progresión clínica?

  25. Definición de progresión en HBP OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600 Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113

  26. Factores de progresión HBP 40-50%

  27. Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS). 2012 AEU, semFYC, SEMERGEN,SEMG: Criterios de derivación para HBP en AP. 2011 NICE CG97: Lower urinary tract symptoms in men. 2010

  28. Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc) 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 <30 30–39 40–49 50–59 60–69 70+ <30 30–39 40–49 50–59 60–69 70+ Edad (años) Edad (años) VP y PSA se correlacionan significativamente con la edad • Crecimiento progresivo de 0,66 cc/año: • 0,44cc/año (40-59 años) • 1,2 cc/año (60-79 años) • Mayor Tamaño basal → Mayor crecimiento Roehrborny cols.Urology1999;53:581–9

  29. El PSA se correlaciona significativamente con el VP PSA total PSA libre PSA libre/total 2,0 1,7 1,4 1,1 0,8 0,5 7 6 5 4 3 2 30 24 18 12 6 0 Cociente libre/total PSA libre (ng/mL) PSA (ng/mL) <10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50 Volumen de la zona de transición (mL) La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl 1):21–6

  30. Volumen prostático estimado por tacto rectal RoehrbornCG. Urology1998;51 (4A Suppl):19-22: Bosch JL, et al. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):753-9. Anderson JB, et al. Eur Urol. 2001;39:390-9

  31. PSA es el factor predictivo más eficaz de Crecimiento de la Próstata En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA Cambio respecto al valor inicial (cc) 13,3 14 PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52) PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65) 12 10,6 PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47) 10 8,7 8,3 8 7,0 5,5 6 Estudio PLESS 3,9 4 2,8 2,5 2,5 1,6 2 1,1 0 12 meses 24 meses 36 meses 48 meses Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20

  32. Incidencia acumulada (%) 30 Cualquiera de ellos 25 Cirugía RAO 20 15 10 5 0 PSA PSA >0,0 >0,0 >0,5 >0,5 >1,0 >1,0 >1,5 >1,5 >2,0 >2,0 >2,5 >2,5 >3,0 >3,0 >3,5 >3,5 >4,0 >4,0 >4,5 >4,5 >5,0 >5,0 >5,5 >5,5 >6,0 >6,0 >6,5 >6,5 >7,0 >7,0 >7,5 >7,5 >8,0 >8,0 PSA fue un factor predictivo significativo de Progresión clínica Incidencia acumulada de RAO y Cirugía de la HBP En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA inicial Estudio PLESS Roehrborny cols.Urology1999;53:473–80

  33. PSA fue un factor predictivo significativo de RAO, Cirugía y Progresión de la HBP En el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), una mayor concentración inicial de PSA se asoció a una mayor incidencia de progresión de la HBP, RAO y tratamiento invasivo por la HBP durante un seguimiento medio de 4,5 años 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7,2 PSA <1,2 ng/mL PSA 1,2 a 2,5 ng/mL PSA >2,5 ng/mL Estudio MTOPS 3,5 n episodios/100 participante-años 3,1 2,1 1,5 1,3 0,6 0,35 0,2 Progresión de la HBP RAO Cirugía relacionada con la HBP Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria recurrente Roehrborny cols. BJU Int2006;97(Suppl2):7–11

  34. PSA y la Práctica Clínica en HBP 3Marberger y cols. EurUrol2000;38:563–84Bartsch y cols. BJU Int2004;93 Suppl 1:27–9 1Roehrborn y cols. Urology1999;54:662–9 2Crawford y cols. J Urol2006;175:1422–6

  35. Tratamiento médico de la HBP Estratificación del riesgo de progresión: Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20) Con criterios de progresión: VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml Sin criterios de progresión REMITIR AL URÓLOGO Tratamiento en combinación Alfa-Bloqueantes + Inhib. de la 5-reductasa Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Alfa-Bloqueantes o Inhib. de la 5α-reductasa

  36. Caso clínico 1 • PSA: 3.8 ng/ml • Vp: 44 cc

  37. Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Revisión 1º mes: Valorar tolerancia/efectos adversos ¿Mala Tolerancia ó efectos 2 arios? Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo SI NO REMITIR AL URÓLOGO Revisión 3º mes: Valorar efectividad Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo ¿Mejoría? SI NO Revisión al año

  38. Casoclínico 1 • ¿Las cifras de PSA son las esperables ? • En tratados con 5-ARI, se reducen las cifras de PSA con respecto al basal aproximadamente en un 50% a los 6 meses Andriole et al. Urology1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol2006; 175 :1657–62 NaslundMJ, et al. ClinTher2007 Jan;29(1):17-25.

  39. Resultadosdel seguimientodurantelos siguientesaños Inicial 6.º mes 1.º año 2.º año 3.º año 4.º año IPSS 18 14 14 13 13 13 PSA 3,8 2 1,8 1,7 1,7 1,9 ¿Cuál de las siguientesafirmaciones considera CIERTA? El PSA nadir es 1,4 ng/ml Todos los valores del PSA son normales porque al multiplicarlos por 2 dan valores e PSA inferiores a 4 ng/dl Repetir el PSA obtenido en el cuarto año, 6meses después Si se confirman valores de PSA al cuarto año, está indicada la derivación a Urología par< biopsia

  40. ¿Qué hacemos? • Confirmar elevación del PSA • (2-4 semanas) ¿Se confirma descenso del 50% ? SI NO • Continuar seguimiento • Derivar al urólogo

  41. REDUCE trial

  42. E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata Placebo Cáncer (n=858) PSA medio total (ng/ml) No cancer (n=2566) Cáncer (n=659) No cancer (n=2646) Dutasterida Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x); Meses

  43. E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata Placebo Cancer (n=858) PSA medio total (ng/ml) No cancer (n=2566) Cancer (n=659) No cancer (n=2646) Dutasterida Meses Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);

  44. Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasterida 2 1 3 6 meses en adelante 0 meses El paciente comienza a tomar dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual ) PSA inicial 1er valor PSA tras tratamiento PSA nadir Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

  45. Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride) Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9 Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.

  46. Caso clínico 2

  47. Caso clínico 2 • ¿Preguntaría algo más?

  48. Factores de riesgodel cáncer de próstata http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/prostata/Healthprofessional/page3

  49. Babaian, RJ. J Urol2001; 165:757 Gilbert, SM,. Urology2005; 65:549 Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246. Smith DS, et al. Cancer1997; 80(9):1853–1856

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