Manejo del paciente VIH en atención primaria

1. Manejo del paciente VIH en atención primaria

2. Intervenciones del profesional de atención primaria frente al paciente VIH Preventivas : • Búsqueda activa y abordaje de las conductas de riesgo • Diagnostico precoz. • Recomendaciones y seguimiento a los pacientes infectados. • Control de vacunaciones. • Quimioprofilaxis frente a infecciones oportunistas y tuberculosis. Asistenciales: • Evaluación clínica inicial. • Diagnostico y tratamiento de procesos clínicos leves en relación con el VIH. • Detección y derivación a atención especializada de procesos graves. • Problemas en relación a los efectos secundarios y adherencia al TAR • Diagnostico y tratamiento de procesos comunes a la población general.

3. El virus

4. Origen del VIH El VIH1 presenta el 87% de homología en la secuencia filogenética con VIS del chimpancé ( pan troglodytes troglodytes) Se cree que el salto del virus a la especie humana, tuvo lugar en los bosques de Camerún durante la década de 1930 a 1940 El VIH 2 procede de otro VIS cuyo huésped natural es otro simio ( Sooty mangabey ) que habita en Senegal y Costa de Marfil. El salto a la especie humana data de 1940 VIH 2 VIH 1

5. Retrovirus

6. Características de los retrovirus • Alto grado de replicación viral ( 10 9 copias/ día ) • Alta probabilidad de mutaciones ( 10 - 5 ) • Imposibilidad para corregir errores en la • incorporación de nucleótidos equivocados Presencia de Transcriptasa inversa ARNss ADNds Integración en el genoma celular Ausencia de polimerasa correctora Cuasiespecies Eficiencia biológica ( fitness) Resistencia a antivirales

7. Ciclo biológico del VIH • Entrada • Identificación de receptores • Fusión de membrana • Retrotranscripción (ARN v en ADN v) • Integración ( ADN v en ADN c ) • Transcripción (ADN v en ARN v) • Traducción (ARN v en proteínas v ) • Ensamblaje y salida ( gemación ) • Maduración ( proteasa viral )

8. La epidemia

9. http://www.unaids.org

10. http://www.unaids.org

11. http://www.unaids.org

12. Estimación de personas VIH + en España Total 140000 ( 84000 – 230000 ) Fuente CNE actualizada a junio de 2010

13. Estimación de personas VIH + en Madrid 22.758 - 29.930 http:www.madrid.org

14. Nuevos diagnósticos de VIH. Notificados al CNE por CCAA. y año

15. Características epidemiológicas de los casos nuevos de infección por VIH. CNE 2010 15 CCAA. • 2264 casos nuevos: • Hombres 80 % • Edad media al diagnóstico 37 años. • Población Inmigrante 37,6 % • Diagnóstico tardío ( CD 4 < 350 c/mm3 ) 50,2 % • Por el mecanismo de transmisión: • HSH 42,5 % • Heterosexual 34,5 % • UDI 8 %

16. La transmisión

17. Factores que influyen en la transmisión de la infección • Tipo de exposición: parenteral, vertical o sexual. • Infectividad del individuo fuente: • CVP • CD4 • Presencia de SIDA • Presencia de úlceras genitales o ITS • Sangrado o menstruación

18. Estimación de la probabilidad de contagio en función de la exposición • Transfusión de sangre contaminada --------------------------- 95 % • Transmisión materno-fetal sin tratamiento -------------------------- 25 % • Pinchazo con aguja con sangre UDI contaminada --------------- 1/150 • Exposición profesional a sangra contaminada -------------------- 1/300 • Relación HSH Anal receptivo ------------------------------------------ 1/10-1600 • Relación sexual hombre a mujer con penetración vaginal ------- 1/200-2000 • Relación sexual mujer a hombre con penetración vaginal ------- 1/700-3000

19. El diagnóstico

20. Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío en España. (Datos de 15 CCAA. Año 2009 N = 1968)

21. Consecuencias del diagnóstico tardío • Mayor mortalidad general ( 5 veces ) • Mayor incidencia de enfermedades diagnósticas de SIDA • Peor respuesta virológica al TAR y más resistencias • Dificultad para la restauración inmunológica • Mayor transmisibilidad • Mayor coste económico

22. 25% desconocen su infección 54% de las nuevas infecciones 75% conocen su infección 46% de las nuevas infecciones Estimación asumiendo la hipótesis más conservadora realizada para EEUU por Marks G, Crepaz N, Janssen RS. AIDS 2006. Estimación de la transmisión sexual del VIH, según la persona fuente conozca o no su estado serológico

23. Estrategias para el diagnóstico precoz del VIH *Opt-out= el profesional decide hacer el test y ofrece al paciente rechazarlo. *Opt-in = el paciente solicita el test

24. En atención primaria es recomendable: • Que el profesional sanitario tenga percepción del riesgo • “ Normalizar” la realización de la prueba en atención primaria • Incluir la salud sexual como parte de la anamnesis habitual • Percibir el riesgo en los colectivos con mayor retraso en el diagnóstico: heterosexuales, mayores de 40 años, población inmigrante • Disponer de acceso a la prueba rápida y ofrecerla • Asegurar a toda persona diagnosticada el acceso al sistema sanitario. • Reforzar consejo post-test en VIH – • Consejo post-test a los que presentan la prueba positiva

25. ¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH? Plan Nacional sobre el SIDAdel Ministerio de Sanidad y Política Social ( Diciembre 2010 ) 1 En determinadas situaciones: • En caso de estar embarazada o se piensa tener un hijo (1er y 3 er trimestre) • Si se han compartidos material para inyectarse drogas ( jeringas, agujas, cucharas , filtros …) • Si se han tenido relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una mujer o un hombre con VIH • Si se han tenido relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una o varias parejas de las que se desconocía si estaban infectados o no • Si se han tenido relaciones sexuales sin protección en países de alta prevalencia de la infección por VIH • Aprovechando otros motivos de consulta ( p. ej. planificación familiar ) • Violaciones • Exposición ocupacional • Instituciones penitenciarias • A todo aquel que lo solicite.

26. ¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH ? Plan Nacional sobre el SIDAdel Ministerio de Sanidad y Política Social ( Diciembre 2010 ) 2 A toda persona que presente signos o síntomas de SIDA o enfermedad relacionada: • Presencia de enfermedad incluida en la definición de SIDA. • Linfadenopatía generalizada no explicada. • Sintomatología compatible con síndrome agudo por VIH. • ITS´s • Tuberculosis. • Otros: Candidiasis oral persistente, Neumonía, herpes zoster, candidiasis vulvovaginal recurrentes, dermatitis seborreica, psoriasis de reciente comienzo, leucoplasia vellosa* * El valor predictivo de estas enfermedades es muy variable, según las circunstancias epidemiológicas del sujeto, pero si existe riesgo se debe recomendar el test

27. La prueba

29. Pruebas diagnósticas para el VIH

32. Prueba de Western blot secuenciada de un paciente que presenta cambio serológico a VIH +

33. La evolución y el pronóstico

35. Aparición de infecciones oportunistas en función del descenso de los linfocitos CD4 Muguet, Leucoplaquia, TB, herpes Zoster Herpes simple, esofaguitis candidiasica, PJP Histoplasmosis, toxoplasmosis, criptococosis,microsporidiosis, aspergiliosis S. Retroviral agudo MAC, CMV infección < de 100 CD4 años 500-200 CD4 < de 200 CD 4 < de 50 CD4

36. ¿ Cuál es el pronóstico ? Velocidad = Carga viral plasmática. Espacio a recorrer = Recuento de linfocitos CD 4 + Tiempo = Supervivencia “La evolución natural de la infección VIH es igual que un tren que se dirige a una catástrofe ( SIDA ) La distancia de la estación de origen y la velocidad a la que se desplaza el tren, son las variables que determinan el tiempo del recorrido” Modelo de J. Coffin

38. Progresión de la infección VIH según la cuantificación de la Carga Viral Plasmática ( CVP )

39. “Cuando un paciente tiene un recuento de linfocitos CD 4+ menor de 200 cels/ml y está presente una enfermedad definitoria de SIDA, categoría C 3 ) la mediana de esperanza de vida es de 1,3 años y la supervivencia a los tres años está entre el 15-30 % de los pacientes”

40. Enfermedades indicativas de inmunodeficiencia leve • ( categoría B ) • Candidiasis oral • Leucoplasia oral vellosa • Herpes simple recurrente • Dermatitis seborreica • Diarrea crónica • Candidiasis vulvovaginal persistente • Condilomas • Herpes zoster diseminado • Moluscum contagiosum • Hipertricosis y tricomegalia • Enfermedad pélvica inflamatoria • Displasia cervical moderada o severa o carcinoma “in situ” • Neumonía bacteriana • Disfagia. Odinofagia • Manifestaciones neurológicas • Neuropatía periférica. Enfermedades definitorias de SIDA ( categoría C ) • Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar • Candidiasis esofágica • Carcinoma invasivo de cervix • Coccidiomicosis diseminada • Criptococosis extrapulmonar • Criptosporidiasis con diarrea de mas de un mes. Infección por citomegalovirus de mas de un mes • Retinitis por citomegalovirus • Encefalopatía por VIH • Infección por virus herpes simple de más de un mes • Histoplasmiosis diseminada • Isosporidiasis crónica de más de un mes de evolución • Sarcoma de kaposi • linfoma de Burkitt • Linfoma inmunoblástico • Linfoma cerebral primario • Infección por M. avium intracelular o M. kansasii • Tuberculosis pulmonar • Tuberculosis extrapulmonar o diseminada • Infección diseminada por otras micobacterias • Neumonía por P jirovecii • Neumonía bacteriana recurrente • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Sepsis recurrente por Salmonella no tiphy • Toxoplasmosis cerebral • Wasting syndrome

41. ¿Qué cambió la historia natural y el pronóstico de la infección VIH a partir de 1996?

42. La instauración del tratamiento antiviral de gran actividad (TARGA) • Cambia el pronóstico de forma radical • Disminuye la mortalidad. • Se evitan la mayoría de las infecciones oportunistas y tumores. • Se hacen innecesarias la profilaxis primaria y secundaria. • Se consigue restauración inmunológica. La infección por VIH se transforma en enfermedad crónica

45. Consecuencias de la generalización del TARGA en nuestro medio

46. ¿ Que aumenta desde 1996 ?

48. Casos clínicos

49. Caso 1 Manuel

50. Manuel tiene 32 años y está soltero. Su profesión es auxiliar de vuelo, por lo que viaja con frecuencia. Es fumador y bebedor moderado Hace un mes comienza con astenia, fiebre, cefalea y dolor de garganta. En la exploración se encuentran adenopatías cervicales, faringe roja y un exantema, por lo que se solicitó analítica y se indicó tratamiento con paracetamol y baja laboral. Dos semanas después está asintomático y acude para ver los resultados de la analítica solicitada que presenta aumento de linfocitos monocitos y ligera elevación de trasaminasas. ¿ Que hacemos ahora ? • Pedir estudio serológico para infecciones virales como CMV y VEB hepatitis y VIH • Es necesario profundizar en la historia clínica y preguntar sobre antecedentes de • prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y de infecciones de transmisión sexual • Podemos dar el alta laboral • Descartamos la infección por el VIH, si la prueba serológica es negativa.