1. Trombolisis en el ictus isquémico arterial. Dra. Marta Ferrero Ros Sección de neurología Hospital General de Segovia Segovia, 27-11-2007

2. Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS “TIEMPO ES CEREBRO”

3. Tratamiento específico Objetivos fundamentales: • Mejorar el flujo sanguíneo cerebral • Adecuada presión de perfusión (evitar hipoTA) • Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico. • Inhibir los mecanismos de daño por isquemia-reperfusión • Neuroprotección no farmacológica (control de variables fisiológicas: TA, Tª, glucemia) • Neuroprotección farmacológica.

4. Isquemia arterial • Oclusión arterial produce FSC • Clínica y volumen infarto depende: • de grado oclusión y circulación colateral • momento recanalización • Reperfusión • espontánea: Activador plasminógeno endógeno • Trombólisis: rt-PA y otros • Urgencia: Mismo nivel que S. coronario

5. Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica • con flujo sanguíneo cerebral reducido, • sin actividad cerebral, • pero que mantiene homeostasis iónica • Y mantiene los potenciales de acción transmembrana.

6. Penumbra isquémica

7. Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica • Que es todavía potencialmente salvable, con daño reversible • Si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.

8. Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS • Sistema de alerta hospitalaria al equipo de ictus, que se activa con pacientes susceptibles de tratamiento específico. • Código Ictus extrahospitalario • Código Ictus intrahospitalario

9. Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS “TIEMPO ES CEREBRO”

10. Código ictus • Objetivos: • Disminuir tiempo acceso a diagnóstico y tratamiento especializado • Incrementar número pacientes: • tratados con TPA • Acceso cuidados especializados (Unidad ictus)

11. Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS • Asistencia prehospitalaria: sospecha y transporte rápido con estabilización • Servicio de urgencias hospitalario: diagnóstico y control de funciones vitales • Unidad de neurología: unidad de ictus o equipo de ictus más UCI: tratamiento fibrinolítico y aplicación protocolos

12. 112 Código ictus extrahospitalario Funciones de sus responsables (sistemas de emergencias, 112) • Sospechar un ictus en una llamada / visita • Dar prioridad de forma apropiada a la llamada y dirigir al paciente a centro hospitalario • Proporcionar instrucciones específicas a testigos sobre el cuidado del ictus hasta su llegada

13. 112 Código ictus extrahospitalario Activación del Código ictus • Pacientes previamente independientes (mRankin 0,1,2), sin enfermedad grave limitante de esperanza de vida • Intervalo breve desde inicio • Presencia de SÍNTOMAS CEREBRALES FOCALES AGUDOS

14. Síntomas de alarma • Debilidad en un hemicuerpo • Pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo • Alteración del lenguaje • Pérdida de visión global o en un hemicampo • Visión doble, vértigo, inestabilidad de la marcha • Otros: • Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos

15. Escala de Rankin modificada • 0...Sin síntomas • 1...Síntomas leves, vuelta a actividad habitual • 2...Leve incapacidad, autónomo para autocuidado • 3...Incapacidad moderada, requiere ayuda, camina autónomo • 4...Incapacidad moderadamente severa, necesita ayuda para caminar y resto de autocuidado • 5...Incapacidad severa: encamado, incontinente, cuidadosconstantes • 6...Muerte

16. Escala Cincinnati • Debilidad facial • Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír y enseñar los dientes • Caida brazo • Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos • Trastorno del lenguaje • El paciente no pronuncia bien, dice palabras no apropiadas o no puede hablar Activar CÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3

17. Valoración clínica Parálisis facial NORMAL ANORMAL

18. Déficit motor

19. ESCALA PREHOSPITALARIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE CINCINNATI • Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): • Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. • Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. • Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): • Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación). • Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro. • Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase popular en su comunidad): • Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. • Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. • INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %.

20. Código ictus • Criterios exclusión: • Paciente en coma • Tiempo >120’ o desconocido(despertar) • Tratamiento anticoagulantes orales • Crisis epiléptica al inicio • Cirugía reciente o hemorragia cerebral previa

21. 112 Código ictus extrahospitalario Activación del Código ictus implica • Determinación exacta del inicio • Transporte con prioridad absoluta • Identificar signos del ictus al recoger al paciente y traslado inmediato • Registro de datos imprescindibles • Asistencia en 30 min como máximo

22. Transporte 112 • Valoración y confirmación CI • Tiempo evolución y criterios • En caso duda incluir • Prioritario (<30´), no preciso medicalizado • Directo hospital • Contactar Sº de Urgencias • Estabilización clínica • Vía aérea y constantes vitales • Descartar hipoglucemia

23. 112 Código ictus extrahospitalario Soporte y neuroprotección • ABC y nivel de consciencia • Canalización de vía, suero glucosalino o fisiológico • Toma de TA/15 min, aplicación de protocolo de TA • Monitorización EKG • Oxigenoterapia si pO2 < 92 % • Insulina si glucosa > 150 mg% • Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º

24. 112 Código ictus extrahospitalario Activación del Código ictus implica • Avisar antes de la llegada al Servicio de Urgencias hospitalario receptor • Traslado: sistema ABC, monitorización EKG, pulsioximetría • Se evitarán maniobras agresivas, punciones arteriales, sueros glucosados, AAS y anticoagulantes.

25. Transporte 112 • Evitar • Sedarinnecesariamente • Bajar TA (salvo > 185/110) • Retrasar transporte centro hospitalario • Dar glucosado (salvo hipoglucemia) • Anoxia o hipoventilación • Grandes cantidades de líquidos • Olvidar familiares

26. Código ictus intrahospitalario Se activa el Código intrahospitalario • Pacientes con mRankin < /= 2 (independencia funcional) • Intervalo breve (que permita trombolisis antes de las 3 h de inicio) • Siempre que se active Código ictus extrahospitalario. • Se cumplen criterios estrictos de in y exclusión que se detallan.

27. Criterios de inclusión • Edad > 18 y < 80 años. Ausencia de patología crónica de base con mala calidad o esperanza de vida (mRS 0-2). • Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivo. • Inicio del episodio en los 180 minutosanteriores a la administración del fármaco. • Todo el proceso debería ocupar < 1 hora.

28. Criterios de inclusión • Diagnóstico diferencial que anula el código ictus: • Síncope • Crisis comicial • Migraña • Síndrome confusional • Hipoglucemia • Intoxicaciones • Consentimiento informado (si el paciente - y/o la familia - no está en situación de ser informado y aceptar, no se podrá incluir en el tratamiento)

29. Criterios de exclusión • Hemorragia (incluyendo sospecha HSA). • Ictus: T>3 horas o desconocido, leve o grave (NIHSS >25 o coma), o en rápida mejoría. • Crisis epiléptica al inicio (salvo RM-Difusión). • Sangrado activo, diátesis hemorrágica (p.e.: trombopenia <100.000/mm3, tto. previo con heparina (48 h) y anticoagulantes orales, T. cefalina o protrombina alargado.

30. Criterios de exclusión • TA >185/110 mm Hg o si tto muy agresivo • Glucemia: >400 mg/dl ó <50 mg/dl • Punción arterial reciente no comprimible, Bx de órganos o PL en 7 días previos • Hemorragia cerebral, MAV, aneurisma, neoplasia o cirugía craneal o espinal • Ictus <3 m o con DM concomitante • Cirugía intracraneal o TCE <3 m • Cirugía mayor o traumatismo importante <3 m

31. Criterios de exclusión • E. ulcerosa GI (3m), Hepatopatía grave (hepatitis activa, cirrosis, HTP, varices esofágicas), pancreatitis aguda • Hemorragia GI o urinaria <21 d • Retinopatía hemorrágica DM • Endocarditis, pericarditis • Neoplasia con riesgo hemorrágico • Masaje cardíaco o parto de <10 días previos.

32. Tratamiento • La fibrinolisis sólo contribuye a la mejora del pronóstico en un pequeño 2-3% de pacientes. • El resto de medidas de neuro-protección no farmacológica son imprescindibles en el cuidado integral de todos los ictus.

33. Tratamiento • Los buenos resultados dependen de una adecuada selección de candidatos, no de la inclusión indiscriminada basada sólo en el criterio “ha llegado en menos de 2 horas”. • No es extrapolable la experiencia de la fibrinolisis coronaria.

34. Cadena asistencial al ictus • El manejo del ictus se debe ver como una cadena de medidas consecutivas para prestar asistencia: rápida, apropiada y eficiente • Establecer sistemas interconexión precisa entre los servicios médicos intra y extrahospitalario