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HIPERTENSÃO ARTERIAL

NEFROLOGIA. HIPERTENSÃO ARTERIAL. CONSIDERAÇÕES GERAIS. CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES. Alvos da hipertensão.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

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Presentation Transcript

  1. NEFROLOGIA HIPERTENSÃO ARTERIAL

  2. CONSIDERAÇÕES GERAIS CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

  3. Alvos da hipertensão

  4. CONSIDERAÇÕES GERAIS ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE; FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA DE 115X75 7.600.000 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E. 308.466 ÓBITOS NO BRASIL EM 2007

  5. MORTALIDADE NO BRASIL POR D.C.V. Mortalidade / 100.000 habitantes OUTRAS 1.160.000 INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS 95.000 PACIENTES EM T.R.S. EM 2007 PREVALÊNCIA > 30% NO BRASIL PREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)

  6. SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLEFATORES DE RISCO PARA H.A.S.PREVENÇÃO TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52% TAXA DE TRATAMENTO - 67% TAXA DE CONTROLE – 26% • IDADE • GÊNERO, ETNIA • OBESIDADE • INGESTÃO DE SAL • INGESTÃO DE ÁLCOOL • SEDENTARISMO • FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS • HEREDITARIEDADE • PREVENÇÃO • NÃO MEDICAMENTOSA • MEDICAMENTOSA • DESAFIO PARA GESTORES

  7. MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL EQUIPAMENTOS ESFIGMOMANÔMETRO ANERÓIDE MERCÚRIO* SEMIAUTOMÁTICOS VALIDADOS AFERIÇÃO ANUAL IDOSOS HIATO AUSCULTATÓRIO PSEUDO-HIPERTENSÃO OSLER + 30 mm ARRITMIAS HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA “AVENTAL BRANCO” OBESOS MANGUITOS ADEQUADOS >50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO • CRIANÇAS • APÓS 3 ANOS DE IDADE • TODA CONSULTA • USAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO • USAR MANÔMETRO ADEQUADO GESTANTES MESMAS TÉCNICAS MEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

  8. MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO

  9. CLASSIFICAÇÃO PELA MEDIDA DE P.A. • EFEITO DO AVENTAL BRANCO • DIFERENÇA ≥20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST. • PREVALÊNCIA ATÉ 60% • HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO • PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA • HIPERTENSÃO VERDADEIRA • SIST.≥140 DIAST. ≥90 medidas em 3 ocasiões • HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA • SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL • HIPERTENSÃO MASCARADA • PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA

  10. Tópicos na avaliação do hipertenso • Confirmar diagnóstico de HAS • Identificar fatores de risco cardiovascular • Identificar lesões em órgãos-alvo • Pesquisar doenças associadas • Estratificar risco cardiovascular global • Avaliar possível hipertensão secundária

  11. Avaliação rotineira do hipertenso • Urina tipo I (parcial de urina) • Potássio plasmático • Creatinina sérica • Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G. • Glicemia de jejum • Lípides • Uricemia • ECG convencional COCROFT-GAULT= (140-IDADE) x PESO CREATININA SÉRICA X 72 PARA MULHERES, ÍNDICE ACIMA x 0,85 OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA, ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.

  12. Estratificação de risco • Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V. • Comorbidades: • Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. • Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC • Nefropatias, RFG<60, • Retinopatia, • Vasculopatia periférica. • Indicadores a serem usados: • ECG & Ecocardiograma ->HVE • Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose • RFG<60 ml/minuto,microproteinúria -> nefropatia • Etc. Ótimo<120x80 Normal->129x84 Limítrofe->139x89 Estágio I->159x99 Estágio 2->179 x109 Estágio 3> 180x110

  13. DECISÕES TERAPÊUTICAS BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR SEM RISCO ADICIONAL NÃO MEDICAMENTOSO NÃO MEDICAMENTOSO 6 ms MEDICAMENTOSO S/N RISCO BAIXO NÃO MEDICAMENTOSO + MEDICAMENTOSO RISCO ADICIONAL EVIDENTE

  14. METAS Obs.: evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg

  15. TTO. NÃO MEDICAMENTOSO • CONTROLE DE PESO • ESTILO ALIMENTAR • DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC. • REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL • ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS • FIBRAS • OLEAGINOSAS • LATICÍNIOS • CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO • ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES) • ATIVIDADE FÍSICA • TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO • CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL • CESSAR TABAGISMO • EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.

  16. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PRINCÍPIOS GERAIS • EFICÁCIA POR VIA ORAL • SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE • PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL • INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL • EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) • EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS • ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3 • PACIENTES DE MAIOR RISCO • CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE

  17. Categorias de drogas anti-hipertensivas • Diuréticos • Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça • Inibidores adrenérgicos • Centrais – agonistas centrais alfa 2 • Betabloqueadores • Alfabloqueadores • Vasodilatadores diretos • Bloqueadores de canais de cálcio • Inibidores da ECA • Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II • Inibidores diretos da renina Associações eficazes Diuréticos diferentes 1 + 2 1+3 1+4 1+5 , 1+6, 1+7 4+5, 4+6, 4+7

  18. Tratamento de HAS estágio I • Risco cardiovascular baixo a moderado • Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores diretos) • Resposta inadequada ou eventos adversos • Aumentar dose da monoterapia • Trocar monoterapia • Acrescentar 2º. Fármaco • Resposta inadequada • Acrescentar outros fármacos

  19. Tratamento de HAS estágio 2-3 • Combinações de drogas: • Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas doses • Resposta inadequada • Aumentar doses da combinação • Trocar combinação • Acrescentar 3º. Fármaco • Resposta inadequada • Acrescentar outros

  20. Drogas anti-hipertensivas usuais

  21. Reações adversas principais • Diuréticos – distúrbios do potássio • Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil • Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia, depressão, disso. erétil • Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa • Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival • IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC. • BRAs–tontura, rash cutâneo, hipercalemia • Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK

  22. Tratamento da HAS em situações especiais • Afrodescendentes • Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos • Idosos • Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas • Crianças • Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com comorbidades • Mulher • Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose) • TRH – considerar opção da paciente • Gestação – • Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

  23. Não adesão ao tratamento • Fatores principais • Desconhecimento pelo paciente da doença assintomática , crônica • Baixo nível socio-econômico, crenças, baixa autoestima • Relacionamento inadequado com equipe saúde • Dificuldades na marcação de consultas, falta de contato, etc. • Interferências na q.v. com o tratamento

  24. Custos do tratamento - 2005

  25. ACHADOS QUE SUGEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA • RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA • APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO • H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA • HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO • CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA • DOENÇA RENAL • SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50 ANOS,EAP • ESTENOSE ARTÉRIA RENAL • PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3” • COARCTAÇÃO DE AORTA • OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR • SÍNDROME DE CUSHING • SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA • HIPO E HIPERTIREOIDISMO • OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS • ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA

  26. Doença renal e Hipertensão • Prevalência de 60% a 100% • Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA • Individualizar tratamento • Meta 130x80 • Uso de diuréticos de alça • Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas • Cuidados com hipercalemia • Poupadores de K+, IECAS e BRAs • Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e BRAs • Alisquireno no diabetes ? TFG TFG

  27. CASO CLÍNICO – HIPERALDO 1ário. • D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO • Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras • Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente • Potassiúria = 19 mEq/dia => K+sérico=2,2 • Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0) • Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R = 63(<30) • Adrenalectomia em 2010 PA

  28. MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL MAPA

  29. COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL

  30. COMPORTAMENTO DA P.A. EM HIPERTENSOS • MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO DO DIA • MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO • MAIOR DANO VASCULAR • PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-VASCULAR

  31. FATORES DE ERRO NA MEDIDA DE PA EM CONSULTÓRIO • INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR • NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS • INFLUÊNCIA DO AMBIENTE • MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO PRAZO DOS DADOS OBTIDOS • FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS APARELHOS DE MEDIDA

  32. MANGUITOS

  33. MUITO OBRIGADO!

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