PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA

1. PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA • 70-90% av ca-pat har smärta • Smärtanalys • Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen smärta • Smärtbehandling-läkemedel, strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder • INDIVIDUELL BEHANDLING

2. SMÄRTA • Ett livsnödvändigt varningssystem • En obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada • Existerar då patienten uppger att den existerar • Är subjektiv • Patienter skattar högre än personal, motsatt gäller vid oro/ångest

3. Smärtfrihet önskvärt – men lova aldrig mer än du kan hålla, säg • SMÄRTKONTROLL • Mål – acceptabel nattsömn,smärtfrihet i vila dagtid,smärtkontroll vid rörelse • Peroral behandling eftersträvas, därefter sc admin, undvik iv.

4. LÄKEMEDELSBEHANDLING • Paracetamol • -har framför allt en central verkan, även spinalt • -hämmar PG-syntesen i CNS • -hämmar COX-3 • Frånsett levertoxicitet få biv. • Delade meningar om fortsatt beh. v höga opioiddoser

5. Cox-hämmare-diklofenak • NSAID- dämpar perifer inflammation • -god analgetisk effekt, kort T1/2 • -inga aktiva metaboliter • -ringa trombocytpåverkan • -biv:vätskeretention; njurar,hjärta • -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera med 50% hos äldre) • -ges vid skelettsmärta,viscerala smärttillstånd, t.ex. pancreascancer • -frikostighet med omeprazol (GI-biv)

6. KORTIKOSTEROIDER • -används främst vid inflammatoriska tillstånd • -huvudvärk vid hjärntumörer • -buksmärta vid metastering • -leversmärta (kapselsvullnad) • -neurogen smärta vid tumöröverväxt på ryggmärg och perifera nerver • -gastrointestinal kompression • T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v

7. ANTIKOLINERGIKA • -Buscopan-vid kramp i gl. musk. • samt minskning av sekretion från GI-kanalen • -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max 100mg/24 tim • -Passerar inte BBB-ringa sedation

8. Robinul-v. ökad slemsekretion • Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc • Effektduration upp till 8 timmar • Mer potent än morfin-skopolamin • Passerar inte BBB-ringa sedation

9. SVAGA OPIOIDER • HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!

10. STARKA OPIOIDER • Morfin alltid förstahandsvalet • T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den lägre dosen till äldre • Oxykodon övervägs vid nedsatt njur- leverfunktion, inga aktiva metaboliter • Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim till effekt

11. Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen • Titrera ut dygnsdosen med hjälp av vb vid otillräcklig effekt • Dygnsdosen ökas med 30%, ibland 50% • Morfin har ingen maxdos!!! • Ingen risk för andningsdepression vid smärta • Insätt illamåendeprofylax och laxermedel direkt

12. Oxykodon • -60-80% biotillgänglighet • -1,5-2 ggr mer potent än morfin • -bättre alt. än ketobemidon vid nedsatt njur- och leverfunktion • Ketobemidon- ekvipotent m. MO • -använd sparsamt, kick effekt

13. TRANSDERMALT FENTANYL • Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta och vid • -sväljningssvårigheter • -illamående/kräkningar • -osäkert upptag från GI-kanalen • Olämpligt vid instabil smärta, mycket höga opioiddoser • 50-100 ggr mer potent än MO

14. Insätt då patienten har en stabil peroral dos, använd konverteringstabell • Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen av peroral depotberedning, effekten utvärderas efter 24 timmar • Värme ökar frisättningen • Plåstret byts var 3:e dag

15. Fentanyl kan också ges • -sublingualt Abstral • -nasalt Instanyl • -sugtablet med oral applikator • Actiq • Effekt efter 10-12 min

16. METADON • Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna • NMDA-receptorblockad • Serotoninåterupptagshämning • Halveringstid i plasma 16-70 tim • Inga aktiva metaboliter • Effekt efter 8-12 tim • För kontinuerlig behandling

17. HYDROMORFON • -mycket likt morfin till struktur och verkningsmekanism • -5-10 ggr mer potent än morfin • -används mest för kontinuerlig infusion i pump • -finns i peroral form, Palladon, öppningsbara kapslar

18. OPIOIDROTATION • 1) Vid besvärande biverkningar • -hallucinationer • -kognitiv svikt • -myoclonus • -uttalad trötthet • 2)Vid otillfredställande smärtlindring trots dosökning • -hyperalgesi • Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.

19. Kombination Metadon

20. GENOMBROTTSSMÄRTA • Dagliga smärtgenombrott trots adekvat grundbehandling • Hos 2/3 av alla smärtpatienter • Max intensitet efter 3-5 min, kan pågå upp till 1 tim • Uppstår spontant eller händelserelaterat • Svårbehandlat

21. BIVERKNINGAR OPIOID • Förstoppning- ofrånkomligt!!! • Illamående- ofta övergående • Trötthet- ofta övergående • Vattenkastningsbesvär • Klåda • Svettningar • Myoclonier • Kognitiv påverkan- ssk äldre

22. NEUROGEN SMÄRTA • Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin-,histamin-,dopamin-,antikolinerga-,alfa- och NMDA-receptorer • Inled med 10-25 mg/d, 25-50 mg ofta god effekt • Observans på antikolinerga biv.

23. Övr. behandling vid neurogen smärta • Gabapentin/pregabalin • Kortikosteroider • NMDA-receptorblockerare • Opioider- oxikodon, metadon • TENS, nervblockader • SMÄRTKONSULT!!!

24. forts- • Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v, 40-50% smärtfria • Hormonell behandling –prostata • Palliativ cytostatikabehandling • Kirurgi-dekompression; by pass, stent

25. ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR • Upp till 50% av ca-pat har illamående, 30% har också kräkningar och några har kroniskt illamående • Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och ovarialcancer samt ca i GI-kanalen

26. Orsaker till illamående • Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus, obstipation, ascites • Ökad slemproduktion • Hypercalcemi, uremi • Ökat intrakraniellt tryck • Läkemedel, cytostatika, strålbehandling • Svår ångest

27. Behandling • Neuroleptika- DA, kemotrigger-zonen, Haldol • Antihistamin-histamin, Postafen • Antikolinergika-GI-motilitet,Scopolamin och Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens

28. Motolitetsstimulerare Primperan-aldrig vid manifest ileus • -försiktighet till yngre;akatisi • 5-HT-3receptorblockeare; • Ondansertron, spec. efter cytostatika och strålbeh, gärna i kombination med steroider

29. Kortikosteroider-god effekt på illamående, verkningsmekanismen ej klar • Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar oro/ångest • oxazepam

30. ANDNÖD • 21-90% vid terminal cancer • SYRGAS- lika effektivt som luft!! • Hjälper vid hypoxi men ej dyspne • ”Beroendeframkallande” • Praktiskt: resor/i hemmet etc.

31. Annan lindring • Opioider ger en lätt andningsdepression och därmed lindring • Anxiolytika, Stesolid • Luftflöde/fläkt • Kognitiv/beteendeterapi

32. HYPERCALCEMI • Malignitet-PTH-liknande substanser • S-Ca >2,60 • Osteolytiska skelettmetastaser; bröst-, lung-, njurcancer, myelom, lymfom • Dåligt prognostiskt tecken

33. SYMPTOM: • Anorexi, förstoppning,illamående, fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan, buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan • TÄNK PÅ HYPERCALCEMI- • ÅTGÄRDBART

34. behandlinghyPERCALCEMI

35. Terminal oro • KONFUSION – • Akut debut • Fluktuerande förlopp • Ändrad sömnrytm • Försämrad uppmärksamhet • Rastlöshet/oro, ångest, slöhet • Vanföreställningar/hallucinos • Irritabilitet och aggressivitet

36. Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ • Multifaktoriell etiologi;psykoaktiva läkemedel, steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker, urinretention, fekalom • INTERVENERA TIDIGT!!!

37. Behandling konfusion • Kroppsundersökning- leta orsak • Sanera läkemedel • LAB; CRP, s-Ca • Lugn miljö, lagom stimulans • Kontinuitet i personalgruppen • Tala till, berör patienten försiktigt • Förstärk dygnsstimuli

38. Haldol- bäst dokumentation, finns i alla beredningsformer • Stesolid – används mycket • Midazolam- kortverkande styrbar, ges intermittent inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc • Midazolamdropp – vid svår ångest/oro

39. Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede • Scanna in dok fr Läk.sällskapet