OSNOVE TOKSIKOLOGIJE

1. OSNOVE TOKSIKOLOGIJE Center za NMP in reševalne prevoze Maribor Doc. dr. Štefek Grmec, dr.med. Katja Lah, dr.med.

2. Osnove toksikologije • Vse je strup in nič ni neškodljivo, samo odmerek loči zdravilo od strupa Paracelsus

3. Nujni ukrepi • 1. Varnost reševalcev • 2. Evakuacija • 3.Vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih funkcij • 4. Nujno simptomatično zdravljenje • 5. Identifikacija strupa – diagnoza zastrupitve

4. Nujni ukrepi • 6. Uporaba nujnih antidotov • 7. Eliminacija strupa • 8. Priprava za transport in dokumentacija • 9. Konzultacija s centrom za zastrupitve (041 635500)

5. Identifikacija strupa • Ostanki strupa, embalaža, navodila za uporabo • ANAMNESTIČNI – HETEROANAMNESTIČNI PODATKI

6. PODATKI • KDO je bolnik? • KAJ je vzrok zastrupitve (kaj je zaužil)? • KOLIKO strupa je zaužil? • KDAJ je domnevno prišlo do zastrupitve? • KJE? • KAKO (per os, koža, inhalacija….)? • ZAKAJ (samomor, naključno)? • KAKŠEN je bil bolnik?

7. Klinična slika • Nekatere zastrupitve posnemajo določena internistična, infekcijska in nevrološka obolenja • Na zastrupitev pomislimo ob vsaki nenadni spremembi zavesti, dihanja ali utripa pri prej zdravem človeku • Tudi nenadna slabost, bruhanje ali driska so znaki za morebitno zastrupitev • Atipičen potek • Kombinirane zastrupitve

8. TOKSINDROMI • Nekatera zdravila in strupi se glede na simptome, ki jih povzročajo, razvrščajo v toksikološke sindrome - toksindrome • S stimulacijo ali inhibicijo določenih receptorjev nastane značilna klinična slika

9. Holinergični toksindrom • Acetilholin je nevrotransmiter, prisoten v vseh delih živčevja, odgovoren za parasimpatični sistem • Muskarinski receptorji: CŽS, avtonomni gangliji, parasmpatik • Nikotinski receptorji: avtonomni gangliji (simp + parasimp), motorična ploščica (sukcinilholin, nikotin)

10. Holinergični toksindrom • Muskarinski simptomi: mioza, vazodilatacija, bradikardija/tahikardija, depresija kontraktilnosti miokarda, depresija prevodnosti miokarda, bronhoreja, trebušni krči, bruhanje, driska, slinjenje, tahipnoe, respiratorna odpoved, solzenje, uriniranje, potenje, zmedenost, agitacija. • DUMBBELS: diarrhea, urination, miosis, bradycardia, bronchorrhea, emesis, lacrimation, salivation

11. Holinergični toksindrom • Nikotinski simptomi: najprej stimulacija avtonomnih ganglijev in motorične ploščice, nato blokada • Fascikulacije, epi-napadi, paraliza

12. Holinergični toksindrom • Organofosfati, karbamati, pilokarpin • Antidot: atropin 1-5 mg i.v.bolus, nato 1mg/ 5 minut do atropinizacije

13. Antiholinergični toksindrom • Parasimpatikolitična sredstva • Znaki podobni simpatikomimetikom • Hipertenzija, hipertermija, tahikardija, motnje ritma, konvulzije, midrijaza, agitiran delirij, psihoza, retenca urina, ileus, mioklonus, horeatični gibi, rdeča in suha koža • Antihistaminiki, fenotiazini, triciklični antidepresivi, kristavec (Datura stramonium), atropin, skopolamin, antiparkinsoniki, nevroleptiki • Antidot: fiziostigmin 0,5 – 2,0 mg i.v. (počasi 3-5 minut) – obvezen EKG monitoring, prehaja hematoencefalno pregrado (neostigmin ne)

14. Antiholinergični toksindrom

15. Anticholinergics Atropine, scopolamine Glycopyrrolate Benztropine, trihexyphenidyl Antihistamines Chlorpheniramine Cyproheptadine Doxylamine Hydroxyzine Dimenhydrinate Diphenhydramine Meclizine Promethazine Antipsychotics Chlorpromazine Clozapine Mesoridazine Olanzapine Quetiapine Thioridazine Antispasmodics Clidinium Dicyclomine Hyoscyamine Oxybutynin Propantheline Cyclic antidepressants Amitriptyline Amoxapine Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Nortriptyline Protriptyline Mydriatics Cyclopentolate Homatropine Tropicamide Plants Amanita muscaria (fly agaric) Amanita pantherina (panther mushroom) Arctium lappa (burdock root) Atropa belladonna (deadly nightshade) Cestrum nocturnum (night blooming jessamine) Datura suaveolens (angel's trumpet) Datura stramonium (jimson weed) Hyoscyamus niger (black henbane) Lantana camara (red sage) Solanum carolinensis (wild tomato) Solanum dulcamara (bittersweet) Solanum pseudocapsicum (Jerusalem cherry) Solanum tuberosum (potato) Miscellaneous, including carbamazepine, cyclobenzaprine, and orphenadrine Antiholinergični toksindrom

16. Simpatikomimetični toksindrom • Kateholamini (adrenalin, dopamin, noradrenalin) so nevrotransmiterji, odgovorni za simpatični živčni sistem (CŽS, sredica nadledvične žleze, ekstrapiramidna pot, talamus, koža, oči, srce, pljuča, GIT, eksokrine žleze) • Alfa receptorji: ekscitacija v očesu, GIT in gladke mišice sten žil • Beta 1 receptorji: kardiovaskularni učinki (ekscitacija) • Beta 2 receptorji: dilatacija gladkih mišic, sproščanje inzulina, lipoliza, glukoneogeneza

17. Simpatikomimetični toksindrom • psihomotorna agitiranost, hiperaktivnost, halucinacije, delirij, epi-napadi, koma, hipertermija, tahikardija, tahipnoa, hiperpnoa, hipertenzija, midrijaza, diaforeza, tremor, hiperrefleksija, navzeja, bruhanje, palpitacije, rabdomioliza, akutni miokardni infarkt

18. Simpatikomimetični toksindrom • Alfa in beta adrenergični sindrom: hipertenzija, tahikardija, midriaza, znojenje, suhe sluznice (amfetamini, kokain, efedrin, PCP) • alfa adrenergični sindrom: hipertenzija z refleksno bradikardijo, razširjeni zenici (adrenalin) • Beta adrenergični sindrom: hipotenzija, sinus tahikardija, SVES, AF, AU, VES, VT, glavobol, agitacija, halucinacije, psihoza, koma, bruhanje, GI krvavitve in epigastrična bolečnost tahikardija (teofilin, terbutalin, kofein) • TH: benzodiazepini, beta blokatorji

19. SIMPATIKOLITIČNI SINDROM • letargija, koma, bradikardija, hipotenzija, bradipnoa, hipopnoa, mioza, upočasnjena peristaltika (klonidin, metildopa, opiati, fenotiazini). • Periferni blokatorji alfa lahko povzročijo hipotenzijo z refleksno bradikardijo (hidralazin).

20. TOKSINDROMI - opijati • Produkti iz makovega soka • Opioidni peptidi: stereospecifični antagonist je naloxon • Prisotni v CŽS: enkfalini, dinorfini, endorfini • Sproščajo se ob stresu

21. TOKSINDROMI - opijati • hipotenzija, bradikardija, bradipnea, letargija, konfuznost, koma, hipoventalicija, apnea, mioza, hiporefleksija, hipotermija, pljučni edem, možganski edem, rabdomioliza • Heroin, morfij, metadon • Antidot: naloxon 0,2- 2 mg i.v.

22. TOKSINDROMI - opijati

23. Toksindromi: SEDATIVI + BARBITURATI • hipotenzija, bradipnoa, apnoa, zmedenost, stupor, koma, dizartrija, ataksija, letargija, navzea in bruhanje, hipotermija, bradikardija, mioza, hiporefleksija, nistagmus, kožne bulozne spremembe • Antidot benzodiazepini: flumazenil 0,1 -0,3 mg i.v., 0,2 mg/min i.v. do 2,0 mg

24. TOKSINDROMI: TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI • konfuznost, agitacija, letargija, koma, konvulzije, hipertermija, tahikardija, hiper/hipotenzija, midrijaza, pljučni edem, ishemija črevesa, mioklonus, suha rdeča koža, ventrikularne motnje ritma • Najhujša toksičnost v prvih 6 urah po zaužitju • EKG: sinusna tahikadija, podaljšana QT doba, širok QRS, podaljšan PR interval, kračni bloki, AF, VT, VF (+ torsade)

25. TOKSINDROMI: TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI • Kardiovaskularni učinek: aritmije do malignih motenj ritma • Antiholinergični učinek: tahikardija in prehodna hipertenzija • Blokada privzema noradrenalina: tahikardija, hipertenzija, motnje ritma • Stabilizacija membrane miokarda: upočasni se faza 0 depolarizacije, zmanjša se prevodnost prevodnost, pojavijo se maligne motnje ritma • Blokada alfa receptorjev: zmanjšanje perifernega upora – ortostatska hipotenzija • Natrijev bikarbonat (pH 7.45-7.55) 1mEq/kg i.v.

26. SEROTONINSKI TOKSINDROM • agitacija, letargija koma, konfuznost, tremor, delirij, hipertermija, tahikardija, hipertenzija, tahipnoa, midrijaza, mioklonus, hiperrefleksija, trizmus, rigidnost, diareja • MAO inhibitorji, meperidin, triciklični antidepresivi, selektivni inhibitorji privzema serotonina

27. TOKSINDROMI: salicilati • hiperventilacija, hipertermija, navzeja, bruhanje, respiratorna alkaloza, metabolna acidoza, hiperpnoa, tahikardija, aritmije, potenje, tinitus, bruhanje, ketonurija, letargija, koma, krvavitve (hemofilija, obstoječ ulkus želodca), pljučni edem, depresija miokarda in asistolija • Hepatopatija, renopatija • Th: simptomatska

28. TOKSINDROMIDIGITALIS in drugi kardiogeni glikozidi • anoreksija, navzeja, bruhanje, diareja, letargija, slabost, vertigo, vizualne težave, sinkopa, letargija, konfuznost, bradikardija, hipotenzija, aritmije in motnje prevajanja • Th: simptomatska + protitelesa

29. TOKSINDROMIEKSTRAPIRAMIDNI SINDROM • anksioznost, dizartrija, okulogirne krize, tortikolis, bukolingualni spazmi, tremor, rigiditeta, nehoteni gibi, opistotonus, bradikinezija, akatizija • Nevroleptiki, antihistaminiki, antiemetiki • Antidot: biperiden 2,5 – 5 mg i.v. ali i.m.

30. Toksindromi:FENOTIZAINI in BUTIROFENONI (nevroleptiki) • antiholinergični sy, ekstrapiramidni sy, konvulzije, aritmije (NaHCO3), maligni nevroleptični sy • Th: hlajenje, hidracija, biperiden, NaHCO3, benzodiazepini, dantrolen, bromkriptin, monitoring vsaj 24 ur

31. TOKSINDROMI – paracetamol (acetaminofen) • Jetrna nekroza (presnovek N-acetilimidokinon) • Slabost, bruhanje, znojenje, bledica • Po 24 – 72 urah občutljivost pod DRL, hepatomegalija, zlatenica, hemoragična diateza, hepatična encefalopatija (tremor, somnolenca, koma) • Toksična doza 5 -15 g, letalna 13 – 25 g • Antidot: N-acetilcistein p.o. 140 mg/kg začetni odmerek, vzdrževalni 70 mg/kg vsake 4h 3 dni

32. TOKSINDROMIHIPOGLIKEMIJA • spremenjen mentalni status od kome do psihomotorne agitiranosti, diaforeza, tahikardija, paraliza, disfazija, konvulzije • Glukoza, glukagon 1 mg i.m.

33. Laboratorijske preiskave • RUTINSKE (standardne) • TOKSIKOLOŠKE PREISKAVE

34. Antidoti • Fizikalni (adsorbenti, aktivno oglje) • Kemični (oksidanti: kalijev permanganat, helatorji težkih kovin) • Fiziološki (atropin pri zaviralcih holinesteraze, naloxon pri opijatih) • Učinkovite antidote imamo le za manj kot 5% zastrupitev

35. ANTIDOTI • ATROPIN = organofosfati, karbamati; 1-5 mg i.v.bolus, nato 1mg/ 5 minut do atropinizacije • BIPERIDEN = ekstrapiramidne motnje = 2,5 – 5 mg i.v. ali i.m.

36. Antidoti • ETANOL = metanol / etilenglikol; 0,5-1,0 g/kg in potem 0,1-0,2 g /kg/h vzdrževalno (lahko zaužije oralno: 100 ml žgane pijače – razredčeno), nato 5-10% infuzija sterilnega etanola 100-150mg /kg/h

37. ANTIDOTI • Flumazenil = benzodiazepini; 0,3 mg i.v., 0,2 mg/min i.v. do 2,0 mg • Glukagon = antidiabetiki, inzulin; 1 mg i.m. + glukoza; betablokatorji; 10 mg i.v., • Kalcij –klorid 10% = antagonisti Ca, fluoridi, fluorovodik, Mg, K, črna vdova; 0,1 – 0,2 ml/kg (5.-10 ml)

38. ANTIDOTI • Kisik 100% = CO, dražeči plini; Ohio, ETI • Nalokson = opioidi; 0,2 - 2 mg i.v. • NaHCO3= triciklični antidepresivi, metanol, etilenglikol; 1mEq/kg i.v. • Acetilcistein = paracetamol; p.o. 140 mg/kg začetna doza, vzdrževalni 70 mg/kg vsake 4h 3 dni • Vitamin K = antikoagulanti; 10-20 mg i.v. do 6x/dan glede na ptč

39. ANTIDOTI • Fiziostigmin = antiholinergiki; 0,5 – 2,0 mg i.v. (3-5 minut) – obvezen EKG monitoring • Co2EDTA = cianidi; 300 mg i.v. (le ob hudi zastrupitvi) • Amilnitrit inhalacije= cianidi; 15s na 3 minute inhalirati – hlapljiv in eksploziven • Na-nitrit (3% raztopina) = cianidi; 10 ml (300 mg ) i.v. do 3 minute • Na tiosulfat (25% raztopina) = 50 ml (1,5 g) i.v. ,10 minut; daje se ob 4-DMAP (dimetilaminofenol) • in Co2EDTA

40. ANTIDOTI • Protamin sulfat = heparin; 1 mg za 200 i.e. heparina, začetno 1mg/kg (do 200mg) • Metilensko modrilo (1%) = methemoglobinemija (nitriti); 1-2 mg (0,1-0,2 ml/kg TT) i.v. • Toluidinsko modrilo methemoglobinemija (nitriti); 4mg/kg TT i.v. • Dimerkaprol (BAL) = težke kovine, metaloidi (arzen, Hg, Pb) • DMPS (Dimaval) (tudi p.o.) • Benzilpenicilin = zelena mušnica; 500.000 I.E./kg/24 ur • Desferoksamin = Fe, Al; 15 mg/kg/uro

41. GOBE • Amatoksinski sy (zelena mušnica, letalno 50 g, silibinin, benzilpenicilin) • Orleaninski sy (koprenke, 3-17 dni po zaužitju, ledvična odpoved) • Giromitrinski sy • Ibotenski sy (rdeča, panterjeva mušnica, pol do tri ure po zaužitju, zmedenost, psihoze) • Muskarinski sy

42. GOBE • Koprinski sy (tintnice, burno + motnje ritma, zavrta aldehidna dehidrogenaza) • Psilocibinski (psihotropni) sy (motena percepcija; otroci in starejši: nezavest, krči, hipertermija) • Gastrointestinalni (4h po zužitju) • Indigestivni

43. DRUGE ZASTRUPITVE • Jedkanine, kisline: koagulacijski tip nekroze, perforacija želodca; lugi, baze: kolikvacijski tip, požiralnik; • Th: 50 – 100 ml vode, endoskopija le v prvih 12 – 24 urah, ne izpirat, analgezija, ETI, nadomeščanje volumna, inotropi po potrebi, acido-bazni status

44. DRUGE ZASTRUPITVE • DRAŽEČI PLINI: NH3, HCl, HF, formaldehid, hlapi kislin in pregretega teflona, Cl, F, H2S, izocianiti, bencin, ozon, fosgen, freoni, dimni plini !! Previdnost: sproščanje CO in cianidov pri gorenju plastike); • Th: bronhodilatatorji, antitusiki, kortikosteroidi, analgetiki, ETI • Pri vodotopnih plinih opazovanje 24 ur (klorovodik, fluorovodik, amoniak, žveplov dioksid, hlapi dušikove in žveplene kisline, pregret teflon)

45. OGLJIKOV MONOKSID Brez barve, vonja in okusa – nepopolno izgorevanje snovi ki vsebujejo ogljik 250x hitreje se veže kot kisik za Hbg TKIVNA HIPOKSIJA – O2 Blažja slika: kot gripozno stanje Hujši primer: bruhanje, motnje vida, spomina, zavesti do KOME, srčnega ritma, odpoved dihanja, konvulzije, srčni zastoj ZAŠČITA REŠEVALCA! Evakuacija, 100% KISIK, OŽIVLJANJE DRUGE ZASTRUPITVE

46. DRUGE ZASTRUPITVE • ORGANSKA TOPILA: petrolejski derivati, aromatski ogljikovodiki; lokalno draženje, depresija CŽS, motnje srčnega ritma, nevarnost aspiracije; • th: kisik, ETI, nadomeščanje volumna, antiaritmiki (lidokain), ne izpirati želodca, ne dajemo aktivnega oglja, pozna toksičnost za jetra, ledvice in krvotvorne organe

47. SVINEC Anorganski – dihala, prebavila Organski – dihala, prebavila, koža Zaviranje encimski sistemov AKUTNA zastrupitev – prebavne motnje KRONIČNA zastrupitev – kolike, ledvice, encefalopatija – krči, delirij, koma Dimerkaprol in CaNa2 edetat TALIJ Neselektivni celični strup Akutno: prebavne motnje – VMESNO OBDOBJE – prizadetost CŽS, srčne ritma, dihalna zastoj Berlinsko modrilo DRUGE ZASTRUPITVE

48. ŽELEZO Prebavne motnje, elektrolitno neravnotežje, metabolna acidoza, šok, odpoved ledvic, Izzivanje bruhanja in dajanje natrijevega bikarbonata O T R O C I!!!!! desferoksamin CIANIDI Celična anoksija (vdihavanje, zaužitje, koža, sluznica) – citokromoksidaza Zadah po grenkih mandljih Nezavest, krči, smrt – sekunde!!! DOKOBALTOV EDETAT (heliranje ciandov) PREVIDNOST – NE USTA NA USTA!! DRUGE ZASTRUPITVE

49. DRUGE ZASTRUPITVE • ŽIVO SREBRO • Elementarno – ingestija ni nevarna, inhalacija nevarna – lokalno draženje do pljučnega edema- absorpcija- CŽS, ledvice, jetra • Anorganske soli (sublimati) –lokalen korozivni učinek – prebavila, ledvična odpoved • Organske spojine (metil-, fenil Hg) • Dobra absorpcija – CŽS – Minamata • Izpiranje, aktivno oglje, odvajalo, dimerkaprol; Dimerkaptosukcinska kislina, Dimerkaptopropansulfonska kislina

50. ELIMINACIJA STRUPA • Pred absorpcijo: • Dilucija strupa (pitje 50 – 100 ml vode, večkrat) • Izzivanje bruhanja – ipekakuana (KI: motnja zavesti, jedkovine, nosečnice, konvulzije, srčno popuščanje, hipertenzivna kriza) • Lavaža želodca (v 4-6h, KI: nezavest brez ETI, konvulzije, organska topila, možnost poslabšanja stanja (ulkus) • Forsirana diareja (skupaj z ogljem, natrijev sulfat ali saharidi sorbitol, manitol) Li, Fe • Adsorpcija