Admission d’une personne âgée venant des urgences

1. Admission d’une personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne

2. Epidémiologie 78 74 2007 1994

3. Evolution des classes d’age - 20 ans + 75 ans Boumendil et al.Intensive Care Med 2007

4. Espérance de vie Femmes Hommes 84,3 77,5 22 Hommes de 60 ans Hommes de 80 ans 7

5. Définition âge Démographique / Médicale • Age physiologique : • Autonomie • Dysfonctions d’organes • Etat nutritionel • Etc…

6. Population âgée en réa • CUB-REA Database (2004): • Age moyen : + 6 mois / an • 12% des patients : + de 80 ans • EURICUS (1999) • 15 % des patients : + de 80 ans

7. Crit Care Med 2004

8. Les acteurs de la décision L ’éthique Le droit Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

9. Les acteurs de la décision LE MALADE -valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre -perception de la gravité de la maladie -compréhension de l’information -capacité de s’exprimer L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

10. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade MEDECIN Aspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

11. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches INFIRMIERES -proximité du patient -perception de la souffrance -confidentes du patient et des familles L ’institution La société

12. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches INFIRMIERES ET MEDECINS -stress lié à la situation difficile -accumulation de situations lourdes -code professionnel -contexte légal Le gestionnaire L ’institution La société

13. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches -charge affective -bénéfices secondaires -pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement L ’institution La société

14. Les acteurs de la décision -principes d’autonomie -principe de bienfaisance/ non-malfaisance -principe de justice L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

15. Les acteurs de la décision -respect du choix du patient-directives anticipées -personne de confiance L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

16. Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches -répartition équitable des ressources -coût/bénéfice -années de vie gagnées L ’institution La société

17. Droit aux soins « Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles » (Fondation Nationale de Gérontologie, ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996)

18. Tri des patients Définition : « en situation de pénurie de ressources, choix de l’attribution des soins potentiellement bénéfiques à certains individus, impliquant nécessairement d’en priver d’autres » Values, Ethics and Rationing in Critical Care Task Force, Crit Care Med 2006 INFLUENCE DU JUGEMENT CLINIQUE INDIVIDUEL

20. Tri des patients • Seuls les patients proposés sont triés... Pré-Hospitalier Domicile Urgences Médecine USC Réanimation

21. Mortalité court / moyen terme Boumendil et al.Intensive Care Med 2007

22. Qualité de vie Boumendil et al.Intensive Care Med 2007

23. Volonté des patients 70% des patients (> 54 ans) ou leurs familles accepteraient d’être admis en réanimation pour gagner un mois de survie Danis et al. JAMA 1988

24. Volonté des patients et médecins

25. BMJ 2004

26. Nombre de lits disponibles 82 ans 56 ans Nuckton et al.Arch Inter Med 1995

27. Non admission en réa Non admission en réa : 3 causes • Trop grave pour bénéfice faible • Trop bien pour la structure • Refus du patient ou famille

28. Facteurs décisionnels : mode d’évaluation

29. Facteurs décisionnels : mode d’évaluation

30. 180 patients de 80 ans proposés : 132 patients refusés (73%) Facteurs liés au refus : Patient médical : 5,9 Examen clinique : 5,7 Réa pleine : 4,7 Age > 85 ans : 4,2 Aide toilette : 0,04 Facteurs décisionnels

31. Facteurs décisionnels • Décès hospitalier • Réa : 30/48 (62%) • "Trop malade" : 56/79 (71%) • "Pas assez malade" : 9/51 (18%) • Décès à un an • Réa : 34/48 (71%) • "Trop malade" : 69/79 (87%) • "Pas assez malade" : 24/51 (47%)

33. 75-84 ans : 20% >85 ans : 4%

35. Etude ICE-CUB* Etude prospective, randomisée, PHRC Patient de + de 80 ans dans l’hôpital 13 centres - 1 an * Intensive Care Eldery and CUB-REA

37. Critères de proposition et admission des patients

38. Admission hétérogène

39. Résultats : admission Admis aux urgences 2642 Jeunes Gravité moindre 662 Proposés à la réa Chirurgie Vivant à domicile 332 330 SOIT 13% Patients admis  trop mal 170  trop bien 148

40. Résultats : décès Admis aux urgences 2642 Jeunes 55 % vs 8 % Gravité moindre 662 Proposés à la réa Chirurgie Vivant à domicile 332 330 SOIT 13% 33 % 68 % 17 % Patients admis  trop mal 170  trop bien 148

41. Critères admission • Pas d’influence des critères gériatriques : • Autonomie • Etat nutritionnel • Escarres • Nombre de traitement • Non proposition associée à : • Traitements psychotropes • Autonomie • Manque d’information

42. Conclusion • Refuser un patient = déjà une limitation thérapeutique • Bénéfice réel de la réanimation ? • Age mauvais critère / état fonctionnel • Volonté du patient / famille • Recommandations dans l’avenir

43. Perspectives • Réanimation d’attente • Revue systématique des cas refusés en réanimation / discussion collégiale • Réseau SAMU-SAU-USI • Directives anticipées et volonté du patient