蛋白质 —— 能量营养不良（ Protein-Energy Malnutrition, PEM ）

蛋白质——能量营养不良（Protein-Energy Malnutrition, PEM）某某院儿科学教研室

基本内容 • 基本概念 • 病因 • 病理生理 • 病理 • 临床表现及分类：分类、度、型 • 诊断 • 治疗

PEM 基本概念 • 简称“营养不良 • 指能量和（或）蛋白质不足所致的一种慢性营养缺乏性疾病 • 3岁以下婴幼儿多见，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常

其他概念 • 低体重（under-weight）：体重比同龄同性别儿童体重均值低2个标准差或低于第3百分位数以下者 • 消瘦（wasting）：体重较同年龄同性别组人群按身高的体重均值低2个标准差以上或低于第3百分位数以下 • 生长迟缓（stunting)：身长低于同年龄同性别儿童均值2个标准差以上或低于第3百分位数以下者

病因 • 喂养不当致供应不足：母乳不足、调配不当、、偏食、食量不足 • 疾病诱发：腹泻、肠吸收不良、传染病、肿瘤、肾病综合征伤 • 先天因素：多产、早产、双胎、母体营养不良，消化道畸形、唇裂、腭裂

病理生理（一）新陈代谢失常 • 蛋白质代谢失常：低AIB，低前白蛋白、低球蛋白、低蛋白水肿 • 糖代谢失常：血糖↓，可无症状，糖原↓，糖耐置↓ • 脂肪代谢失常：血chol↓，甘油三酯积累→脂肪肝 • 水盐代谢失常：总液量相对↑，低渗状态，Na+↓，K+↓、Ca↓，酸中毒、Mg↓、2n↓、Fe↓ • 体温调节失常：低体温 a.产热↓ b.散热↑

病理生理（二）组织器官功能低下 • 消化功能↓：消化液、酶↓、蠕动功能↓、菌群失调→消化↓耐受↓→腹泻 • 循环系统功能↓：心肌收缩力↓→心博量↓、BP↓、脉细弱 • 肾小球及肾小管功能↓：Cr↑、多尿、低比重尿 • 中枢神经系统处于抑制状态 • 免疫功能↓：非特异免疫↓—皮肤屏障↓、WBC功能↓、补体↓、Ig↓、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞↓、NK↓、APCC↓ 特异免疫↓—免疫反应↓

病理 • 轻：仅皮下脂肪↓、肌肉轻度萎缩 • 重：全身各脏器缩小，但肝、脾、心、肾可↑

PEM临床表现（一）基本表现 ①体重不增或↓：最早 ②身高↓：慢性 ③皮下脂肪逐渐减少或消失：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊 ④消瘦或水肿 ⑤各器官功能紊乱与代谢异常：皮肤、肌肉、神经、胃肠、体温

PEM临床表现（二）我国PEM分类 • ≤3岁婴儿：分为Ⅰ、Ⅱ、III度，III度又可分消瘦型、浮肿型、消瘦—浮肿型 • 3-7岁：轻—体重低于正常均值15-30%+其它表现重—体重低于正常均值30%以上+其它表现 • 7-14岁：轻—体重低于正常20-30% 重—体重低于正常30%以上

PEM临床表现（三）婴幼儿PEM的Gomer分度 Ⅰ度（轻） Ⅱ度（中） Ⅲ度（重）体重↓ 15-25% 25-40% 40%以上身长尚正常稍↓ 明显↓ 腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm 0.4cm以下消失消瘦不明显明显皮包骨样，老人貌皮肤尚正常稍苍白、干燥苍白、干皱、弹性消失肌张力基本正常 ↓，肌肉松驰明显↓，肌肉萎缩神经精神欠活泼易疲劳，多哭闹、萎靡呆滞、反应↓、抑制与烦躁交替食欲稍↓ ↓ 无

PEM临床表现（四）重度营养不良分型 • 消瘦型:能量↓ • 水肿型：蛋白↓；除上述表现外，尚有 a．体重：↓不明显或虚胖 b．水肿：凹陷型，甚至胸腹水 c．皮肤：色素沉着或紫癜 d．毛发：干燥无光、易断、棕黄色 e．血浆蛋白：TP<45g/L、ALb<25g/L

PEM并发症 • 营养性贫血：蛋白↓、Fe↓、B12↓，但Fe缺乏性最常见 • 维生素缺乏：VitA最多见 • 感染 • 微量元素缺乏：Zn↓ • 自发性低血糖：T↓、苍白、神志不清、脉博↓、呼吸暂停

诊断要点 • 要点： ①年龄+病史 ②临床表现+基本测量③实验室：ALB ↓、RBP↓、前白蛋白↓、甲状腺素结合蛋白↓、转铁蛋白↓、IGF-1↓、免疫↓、Chol↓、多种酶活性↓（淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、硷性磷酸酶） ④病因诊断⑤程度及类型 • 注意问题： ①低体重或消瘦并非都是PEM ② PEM伴水肿除外肾病即可诊断重复PEM

治疗原则 • 去除病因 • 加强护理： • 调整饮食 • 补充足够营养物，加强支持治疗 • 促进消化，改善代谢 • 并发症治疗：防低血糖

调整饮食原则 ①根据程度、消化能力、耐受性逐步调整 ②以实际体重或现有身高的标准体重计算热量与营养素 ③食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补生素及微量元素 ④重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血糖 ⑤注意避免诱发腹泻、感染→恶性循环

调整饮食方法 • Ⅰ°PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d →逐步增加→140-150Kcal/kg/d→蛋白3.4-4.5g/kg/d、脂肪1.8g/kg/d→正常水平 • Ⅱ°PEM：开始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d→以后按I°PEM给 • III°PEM：开始40-60Kcal/kg.d、蛋白1.3-1.5g/kg.d、脂肪0.4g/kg/d→基础代谢→增至60-80Kcal/kg/d后按II°PEM给

预防 • 宣传合理喂养及营养知识 • 培养良好的饮食习惯及生活习惯 • 推广生长发育监测，尽早发现轻症病人 • 积极治疗各种原发的急、慢性疾病 • 及时矫正先天性消化道畸形

预后 • 时间越长，影响越大，生长发育↓→智力↓，可能永久性 • 轻-中预后好，重度病死率也↓，但致残率仍高 • 发生时间越早，远期影响越大

蛋白质 —— 能量营养不良（ Protein-Energy Malnutrition, PEM ）