Chirurgia mammaria e terapia recettoriale

1. Chirurgia mammaria e terapia recettoriale Università degli Studi di Udine Facoltà di Medicina e Chirurgia Cattedra di Chirurgia Generale Scuola di specializzazione in Chirurgia Vascolare Direttore Prof. D. De Anna Scuola di specializzazione in Chirurgia generale Clinica chirurgica Direttore Prof. F. Bresadola

2. Chirurgia Diagnostica Terapeutica Trattamenti integrati Intervento visibile/mutilante Comunicazione della diagnosi e della terapia

3. Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in senologia Neoplasia: Tipo istologico Dimensioni Localizzazione Caratteristiche biologiche Multifocalità/multicentricità Paziente: Dimensione della mammella Desideri ed aspettative

4. Interventi - Tumorectomia ± repere - Quadrantectomia + LFS - Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT Quadrantectomia + LFS + IORT - Mastectomia skin sparing - Mastectomia semplice Mastectomia radicale - Ricostruzione/rimodellamento • Chirurgia • Conservativa • Ø < 3.5 cm • dimensioni mammella • unifocale • Ø > 3.5 cm • dimensioni mammella • multicentrico/focale • sottoareolare/periferico • controindicazioni a RT Chirurgia demolitiva

5. Tumorectomia (± repere)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato) Indicazioni • focolai di carcinoma intraduttale a basso/medio grado, di piccole dimensioni (≤ 2.5 cm) • neoplasie lobulari, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico, papilloma, microcalcificazioni Lesioni subcliniche

6. Tumorectomia (± repere)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)

7. Quadrantectomia + LFS Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Carcinoma duttale in situ ad alto grado Diametro < 2.5 cm (< 3.5 cm in relazione alle dimensioni del seno) LFS +  linfoadenectomia

8. Quadrantectomia + IORT Indicazioni • Tumori duttali infiltranti • Diametro inferiore 2.5-3.0 cm • Candidati a quadrantectomia Controindicazioni • Tumori lobulari e/o con componente in situ • LFS positivo • Infiltrazione dei margini (> 1.0 cm)

9. Quadrantectomiacon linfoadenectomia Indicazioni • Carcinoma infiltrante (duttale o lobulare) e forme miste (CDI+CDIS) con LNS + o metastasi linfonodali accertate • Diametro ≤ 3.5 cm

10. Chirurgia conservativa Esame istologico definitivo (shaving) Allargamenti: Ca su un solo margine Ca a < 3 mm Radicalizzazione Ca su tutti i margini a < 3 mm (spt CaDIS) Dimensioni della ghiandola Tipo di rimodellamento IORT Terapia neoadiuvante

11. Mastectomia semplice Indicazioni • Carcinoma intraduttale a basso grado multicentrico o sottoareolare o di Ø ≥ 3.5 cm • Carcinoma lobulare in situ (mastectomia bilaterale)

12. Mastectomia skin sparing Indicazioni • Carcinoma infiltrante sottoareolare Ø ≤ 3.5 cm in mammelle medio-piccole • Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare (mastectomia bilaterale)

13. Mastectomia radicale Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro ≥ 3.5 cm

14. Terapia recettoriale ANTIESTROGENI Legano e inattivano ER, impedendo alla cellula tumorale di utilizzare gli estrogeni Tamoxifene ANTI-AROMATASI Inibizione della sintesi di estrogeni Anastrozolo Letrozolo Examestane Trastuzumab Anticorpo monoclonale ricombinante; Elevata affinità per HER-2  inattivazione  inibizione proliferazione cellulare • Conoscenza dello stato recettoriale del tumore (agobiopsia, biopsia chirurgica, pezzo operatorio) • Applicabile in caso di neoplasie: - ER/PgR + - HER-2 +

15. Terapia recettoriale - Adiuvante • CDIS • Tamoxifene proponibile dopo l’asportazione chirurgica (BCS + RT o mastectomia) nelle pazienti a rischio più elevato, in assenza di controindicazioni al suo utilizzo. • CDI • Indicata intutte le pazienti con tumori ormonoresponsivi indipendentementedallo stato linfonodale, dall’età, dallo stato menopausale e dall’utilizzo o meno della chemioterapia.

16. Terapia recettoriale – AdiuvanteCa invasivo • Tamoxifene(20 mg /die per 5 anni) • Trattamento standard in pre-menopausa (± LH-RH analoghi) • In post-menopausa: può essere somministrato per 2-3 anni o per 5 anni seguito dagli inibitori dell’aromatasi • Iniziato al termine della CT (se prevista) Trastuzumab • Associato a CT (successivo o concomitante) • Riduzione del rischio di recidiva del 40-50% vs sola CT • Aumento della sopravvivenza vs sola CT • Durata del trattamento: 1 anno • Inibitori dell’aromatasi • Prima scelta in donne in post-menopausa con CDI in stadio iniziale • Opzioni: • - da soli per 5 anni (anastrozolo, letrozolo) • - dopo 2-3 anni di Tam fino a 5 anni complessivi (anastrozolo, exemestane) • - dopo 5 anni di Tam, per altri 5 anni (letrozolo)

17. Terapia recettoriale – AdiuvanteCa invasivo Linee guida AIOM 2006 Tam: tamoxifene AI: inibitori aromatasi LH-RHa: inibitori LH-RH

18. Terapia recettoriale - Neoadiuvante Indicazioni • tumori localmente avanzati non operabili (stadio III/infiammatorio) • tumori operabili ma troppo grandi per BCS (quadrantectomia) • CT +trastuzumab • Pz non candidate a CT o a intervento chirurgico (anziane > 70 aa, comorbidità): inibitori dell’aromatasi (letrozolo) o, se controindicati, tamoxifene

19. Conclusioni L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri: - criterio oncologico - età e condizioni cliniche - fattore estetico - preferenze della paziente • Il trattamento ormonoterapico dipende da: • - stato recettoriale • stato menopausale • età e comorbidità • - stadio di malattia

20. Grazie per l’attenzione Hanno collaborato: C. Cedolini, R. Molaro