Prof. Marco Leonardi Università di Bologna Cattedra di Neuroradiologia Ospedale Bellaria www.neuroradiologia.unibo.it

1. Prof. Marco Leonardi Università di Bologna Cattedra di Neuroradiologia Ospedale Bellaria www.neuroradiologia.unibo.it Dr Luigi Simonetti

2. TerapiaEndovascolare A. Stafa L. Simonetti, M. Leonardi* Neuroradiologia Ospedale Maggiore - Bologna *Neuroradiologia Ospedale Bellaria - Bologna

3. Scopo di questa lettura • Presentare e sottoporre alla vostra valutazione e discussione il nostro approccio di lavoro decennale in ambito di trattamento endovascolare delle stenosi carotidee • Key Word: NO COSMESI CAROTIDEA

4. Quale target per lo stenting carotideo?- Un calibro carotideo anatomicamente perfetto? - Riduzione della stenosi emodinamicamentesignificativain una stenosi non emodinamicamentesignificativa?

5. Quale target per lo stenting carotideo?Un calibro carotideo anatomicamente perfetto? Riduzione della stenosi emodinamicamente significativa in una stenosi non emodinamicamente significativa?

6. Il rationale 1 -La manipolazione della placca durante l’angioplastica può dare origine a frammenti migranti, ad aggregati piastrinici endoteliali o di origine dalla placca. + 2- In pazienti selezionati, lo stent autoespandibile può essere sufficiente, da solo, ad ottenere la riduzione della stenosi, rimodellando il calibro del vaso. = Rischio procedurale più basso: ridotto rischio di complicanze, quali eventi ischemici o sindrome da iper-perfusione cerebrale.

7. Come lavoriamo • Attenta selezione dei pazienti • Uso di stent auto-espandibili dotati di buona forza radiale (Carotid Wallstent) • No pre-dilatazione • No post-dilatazione • …ergo, no sistema di protezione.

8. Attenta selezione dei pazienti: • Prima selezione: Angio-TC (analisi della placca) Criteri di esclusione: • Placca fibro-lipidica che genera stenosi occlusiva (necessità di pre-dilatazione) • Placca calcifica concentrica (necessità di post-dilatazione) Altri elementi: • fattori anatomici: ectasia calcifica dell’arco aortico e varianti anatomiche dell’origine dei TSA.

9. Placca fibro-lipidica occludente

10. Placca calcifica concentrica

12. Attenta selezione dei pazienti 2: • Seconda selezione: Angiografia Situazioni da valutare caso per caso: - stenosi pre-occlusive con esclusione emodinamica della carotide interna, in presenza di un buon compenso collaterale.

13. STENTS CAROTIDEI 109 stents - 97 pazienti • STENOSI CAROTIDEE: 96 stents • DISSEZIONI / PSEUDOANEURISMI: 13 stents in 8 Pz • 89 Pazienti, età media: 70 aa, (range 52-89) • Maschi: 63 - Femmine: 26 (2,4/1) • Stenting bilaterale: 7 pazienti • Aneurismi embolizzati nella stessa seduta (prima) dello stenting: 5 • 8 casi di stenosi post-TEA

14. … Materiali e Metodi… • Introduttore lungo 90 cm, Terumo 6F • Carotid Wallstent in 93 casi, Cerebrence in 3 casi (balloon expandable stent). • Dilatazione post-stenting solo in caso di bassa aderenza dello stent alle pareti del vaso; dilatazione limitata allo stent, (senza dilatazione della parete del vaso) • Filtro di protezione distale e cutting balloon in 3 casi di restenosi in-stent

15. Terapia farmacologica • Terapia Pre-procedurale • Pazienti in regolare trattamento antiaggregante • Nessun pre-trattamento specifico prima dello stenting • Terapia Peri-procedurale • 5000 IU of Heparin & 1000 mg di ASA

16. Terapia farmacologica Trattamento post-procedura (0-30 giorni): • Eparina a basso peso molecolare (Clexane) 4000 UI x 2 nelle 48 ore successive alla procedura • Acido Acetilsalicilico (Ascriptin o simile) 0,3g x 1 (continuato per almeno 6 mesi) • Ticlopidina (Tiklid o simile) 250mg x 2 • Ranitidina (Zantac o simile) 150mg x 1

17. Controlli • Eco-doppler + Rx collo a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno. • (stesso dopplerista)

18. Risultati nei primi 96 stents

19. Risultati nei primi 96 stents – 89 pazienti • 3 restenosi (2 cutting balloon + 1 chirurgia) • PTA post-stent: 2 cutting balloon + 1 post-dilatazione bassa aderenza. • Procedure con filtro di protezione distale: 3

20. Resultati clinici • Nessun deficit neurologico permanente per ictus ischemico • Nessuna sindrome da iperaflusso Complicanze minori:4 (3,6%): • Crisi ipertensiva transitoria periprocedurale: 1 caso • Sindrome vagale transitoria periprocedurale: 1 caso • 2 TIA

23. 3 giorni dopo il trattamento

24. 2 anni dopo il trattamento

25. stenosi serrata CI sn

26. 3 giorni dopo 20 giorni dopo

28. AP

29. L-L

30. 3 giorni dopo

31. 1 mese dopo

32. Caso stenting bilaterale CI destra

34. CI dx 3 mesi dopo, invariato.

35. Carotide interna sinistra, 2° stent (3 mesi dopo il 1°)

36. 3 mesi dopo il 2° stent

37. 9 mesi dopo il posizionamento: occlusione stent CI destra

38. Caso stenting bilaterale + embolizzazione aneurisma cerebrale • Carotide interna destra

39. Carotide interna sinistra

40. Aneurisma A1-A2 sn

41. Controllo dopo 7 mesi 3 mesi

42. Ristenosi a sinistra

44. Approccio radiale, arco bovino

46. Altro approccio radiale

48. Il giorno dopo ♦

49. CONCLUSIONI Secondo la nostra esperienza, lo stenting carotideo senza protezione distale: 1- evita il traumatismo endoteliale/della placca, ed il conseguente micro-embolismo; 2- evita procedure più complesse come quelle che prevedono l’uso dei sistemi di protezione distale; 3- evita la dilatazione vascolare rapida con eventuale consequenza emorragia cerebrale da iper-perfusione. 4- permette di sfruttare la forza radiale dello stent per una progressiva dilatazione fino a ridurre la stenosi ad un grado non emodinamico (grado minore di invasività).

50. Grazie per l’attenzione!