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Valvulopatías Mitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia

UAEM Facultad de Medicina. Valvulopatías Mitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia. Docente: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal. Alumnos 6 – C Arlette Chávez Iñiguez Geoffrey Leigh Cole Tanner. Materia : Cardiología 6-C. 1. Cuerdas Tendinosas. Google Images. 1. Etiología.

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Valvulopatías Mitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia

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Presentation Transcript

  1. UAEM Facultad de Medicina ValvulopatíasMitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia Docente: Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Alumnos 6 – C ArletteChávez Iñiguez Geoffrey Leigh Cole Tanner Materia: Cardiología 6-C

  2. 1 Cuerdas Tendinosas Google Images

  3. 1 Etiología Estenosis de la válvula mitral Insuficiencia Valvular Mitral No previene la regurgitación de sangre desde el VI durante la sístole Debido a alteración funcional o anatómica del aparato valvular (compuesta por: anillo mitral, valvas, cuerdas tendinosas, y músculos papilares) = IM primaria 2º = Enfermedades del VI  dilatación ventricular (ej. Miocardiopatia dilatada) pueden causar un mal alineamiento de los músculos papilares y agrandamiento del anillo Válvula no abre completamente A.I. ejerce presión > del normal p/vencer resistencia de apertura > estrecha Causas principales: • Enf/Corazón 2o a Fiebre Reumática • Calcificación de las Valvas • Ciertas Enf. Congénitas • Endocarditis Bacteriana Neiva R. Maciel, et al. alvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006;74:72-74 Revista de Posgrado de la VIaCátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRALDr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.

  4. Valvulopatia Mitral Estenosis de la válvula mitral: 2o a fiebre reumática (causa > común), comienza con período de latencia (16.3 ± 5.2 años) Inicio de Sx progresión hacia una debilidad severa (9.2 ± 4.3 años) Caracterizada por estrechamiento anormal causada por un proceso inflamatorioque puede también afectar el aparato sostenedor de la válvula Neiva R. Maciel, et al. Valvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006;74:72-74 Insuficiencia valvular mitral (IM) (500,000 Dx nuevos de insuficiencia mitral anualmente: USA) Incapacidad de válvula mitral prevenir regurgitación de sangre desde VI hacia AI durante la sístole Revista de Posgrado de la VIaCátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL - Dr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.

  5. Estenosis Normal:4-6cm2 Repercusión hemodinámicaReducción de > 2 cm2 Leve: 2-1.5 cm2 Gradiente: > 5 Sistólica Pulmonar: > 30mmHg Moderada: 1.5-1.1 cm2 Gradiente: 5 – 10 Sistólica Pulmonar: 30-50mmHg Severa: < 1 cm2 Gradiente: > 10 mmHg Sistólica Pulmonar: > 50mmHg European Heart Journal 2012 – dol: 10.1093/eurheart/ehs109 & European Journal of cardio-thoracic Surgery 2012 – dol: 10.1093/ejcts/ezs455 TheMitralValve.org

  6. Ecocardiograma bidimensional en estenosis mitral de etiología reumática (eje largo) Se muestra la apertura en cúpula o en domo de la valva anterior Engrosamiento de las valvas Vista superior, autopsia Ecocardiogramabidimensional. Ejecorto (acercamiento) Cálculo del área valvular mitral utilizando el método de planimetría. Redistribución del flujo- condiciones normales (Izq.) vasos de base son de > calibre Universidad Católica de Chile escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/47Hipertension.html

  7. Eco bidimensional y doppler color en posición apical 4 cámaras: Dilatación importante de cavidades izquierdas, VM engrosada, y jet excéntrico de IM. Divisão de Cardiología Pediátrica e Ecocardiografía Pediátrica do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Facultade de Medicina de São Paulo. São Paulo, Brasil

  8. Fisiopatología • Barrera Mitral: J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  9. J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  10. 2 y 3 J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  11. Circulación pulmonar normal = altos flujos y bajas presiones. La presión 1/2 de art. pulmonar (PAPm) (nivel mar) varía de 12 y 16 mmHg, y nunca sobrepasa 20 mmHg 2 Existe (HP) cuando presión sistólica excede en forma persistente a 35 mmHg o la presión arterial media (PAPm) sobrepasa 20 mmHg HP: PAPm > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio, (medidas mediante cateterización cardíaca derecha)

  12. 3 Si es importante y prolongado 

  13. Cuadro clínico Síntomas iniciales por HT veno-capilar pulmonar son: • Disnea de esfuerzo p/alteraciones de hematosis (difusión simple) • Depende grado  Grandes – Medianos o Pequeños esfuerzos y en Reposo Frecuentemente es progresiva Cuando es grave la HT: • Disnea decúbito • Disnea paroxística nocturna J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  14. Su manifestación extrema  Adema Aguda del Pulmón: • Complicaciones: • Edema • -HT Pulmonar • -Fibrilacion Auricular • -EmboliasSistemicas J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  15. Otras manifestaciones son: • Tos y hemoptisis – en especial con esfuerzo o decúbito • Px c/estenosis mitral, tardíamente pueden presentar Insuficiencia Cardiaca Derecha: • Plétora Yugular (Exceso sangre o # glóbulos rojos) • Hepatomegalia Congestiva • Oliguria J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  16. Exploración Física J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  17. Por el contrario: J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  18. Auscultación Que termina en un refuerzo pre-sistólico (p/contracción auricular) En el foco pulmonar se puede auscultar el reforzamiento del II p J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  19. En estenosis apretadas/severas y antiguas=Freq signos IC Derecha • Valvulopatía mitral es 1 de las causa mas freq de fibrilación auricular crónica Estenosis “Muda”= S/Retumbo (m/m75% no detectados) J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  20. Insuficiencia mitral:Causas J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615 Insuficiencia Mitral Funcional

  21. Síntomas ExploraciónFísica Pre-cordial: Ápex amplia fácilmente visible Desplazado p/debajo 5º espacio (crecimiento Ventricular) Palpación: Amplitud exagerada de Ápex Frecuente = Frémito Sistólica, Auscultación: Del Ápex se caracteriza – Soplo sistólica que parte con 1er ruido (regurgitante) que puede ser o y/o irradia a la axila o espalda Chasquido = Dxseguro de prolapsomitral (Sx de Barlow) 3er Ruido = Es moderado Ademas 3er + Retrumbo de hiperrefluyo = Hemodinamicamente importante • Puede pasar mucho tiempo sin síntomas • Suelen tener síntomas solo en fases muy avanzadas Disnea diferentes grados  HT Veno-Capilar = falla VI c/elevación de su volumen y presión tele-diastólica J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  22. Electrocardiograma Estenosis mitral moderada, en fibrilación auricular Insuficiencia mitral grave Enfermo de 61 años con insuficiencia mitral grave, que fue intervenido el 2-11-06 con la implantación de una prótesis mecánica bivalva MCRI On-X de 31 mm. En el ECG postoperatorio se aprecia una disminución de la altura de las ondas R en las precordiales izquierdas y de las ondas T en el plano horizontal ECG de una paciente de 60 años de edad, diagnosticada de estenosis mitral moderada, en fibrilación auricular crónica y en tratamiento con digoxina (0,25 mg/día). Se puede observar la frecuencia ventricular (aproximadamente 60 lpm) y la presencia de signos de impregnación digitálica, con alteraciones del segmento ST, que adopta la típica forma de "cubeta", ondas T aplanadas y pequeñas ondas U

  23. Signos de hipertensión venocapilar.  Agrandamiento auricular izquierdo http://www.ecosiac.org/caso.php?cas=56 Prótesis mitral y anuloplastia tricúspide http://www.cardiofamilia.org/ensayos-casos-e-imagenes Prótesis mitral http://www.radimed.com/galeria

  24. Cortesia de la Doctora Elizabeth Real

  25. Cortesia de la Doctora Elizabeth Real

  26. Mitral regurgitacion http://www.cardiofamilia.org/insuficiencia-mitral/pruebas-complementarias.html

  27. Tx Medico Estenosis Insuficiencia Leve: Vigilancia periódica p/etiología reumática y Tx c/ Penicilina benzatinica) Moderada: Lo anterior + posibilidad Qx si hay rápida progresión de cardiomegalia Insuficiencia importante: Usualmente luego de 30 años – F.A., que favorece trombosis intraauricular y embolias sistémicas (Tx: digitalica y anticoagulante) Ya corroborado Dx y Grado: • Leve: Profilaxis p/brotes reumáticas • Moderada: Profilaxis + Diurético Tiacidico adicionado otro ahorador de K (ie: Espironolactona) Presión capilar junto c/las Sx J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  28. Insuficiencia o Estenosis MitralQx? ???????????????? J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  29. Insuficiencia MitralQx? Substitución valvular no cambia la historia natural a largo plazo más que el Tratamiento Medico cuando es hemodinámicamente importante Debido a que el miocardio ventricular se lesiona imperceptiblemente y la fracción de eyección se mantiene normal Incluso ante insuficiencia contráctil, porque el VI contrae contra poscarga baja, y resulta que baja expulsión y aumenta cardiomegalia y falla ventricular Resultando que la debilidad contráctil estaba enmascarada por poscarga baja, y cuando aumenta, fuga hacia la auricula, finalmente culminando en muerte súbita J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

  30. Indicación Qx en insuficiencia mitral importante J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615 La calcula del dp/dtportecnica de Doppler siguesiendo al parametropara la indicacionQx, y esdependiente de precarga En insuficiencia Mitral, precargaestaaumentada, por lo que valor < 1,200mmHg/seg= reduccion de contractabilidadporsobrecarga Cuandoes < 1,000mmHg/seg = Fraccionejecciones < 50% • Cuando opera oportunamente = mortalidad es baja (2-4%)

  31. Qx de Insuficiencia Mitral • Sin embargo, recurrencia alcanza 10% dentro de los 2 años posteriores • Quedando todavía la opción de reemplazamiento valvular Plastia Mitral

  32. The MV morphology is considered favorable if the mitral echocardiographic score is ≤8 (EcocardiogramaBidimensional) Grading of mitral valve characteristics from the echocardiographic examination according to Wilkins (Boston) score (Modified from Wilkins et al. [23••]; with permission.)

  33. Mitral valve score based on real-time three-dimensional echocardiography aNormal = 0, mild = 1–2, moderate = 3–4, severe >5 bNormal = 0, mild = 1–2, moderate = 3–5, severe >6 (Modified from Anwar et al. [31••]; with permission.) US National Library of Medicine, National Institutes of Health, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3165135/

  34. Qx de Estenosis Mitral Valvuloplastia Mitral: De elección – Dilatación mediante cateterismo cardiaca • Pasar catéter p/vena femoral hasta AI • Inflar globo a 3 atmósferas, 2-3 x’s p/15 segundos c/vez • Utilizan balones desde 18 hasta 25mm • Baja gradiente trans-mitral y sube área valvular de 1.5-3 cm2 • Despega comisuras – no las rompen • Resultados satisfactorias en 93%

  35. Comisurotomía Mitral Abierta Requiere circulación extracorpórea Permite abrir válvula estrecha bajo visión directa Indicación Px > 35ª y presenta: • Trombosis intraauricular • Calcificación valvular • F.A. Baja mortalidad = m/m 2% Cuando la válvula muy deteriorada/calcificada: • Cambio valvular trans-operatoria

  36. Substitución mitral, Prótesis Biológicas Hancock - St. Jude - Carpenter-Edwards - Ionescu-Shilley Contraindicadas: • Niños, Jóvenes y Px c/IR Indicadas: • Px > 60a • DondeTxanticoagulante tiene > riesgo • Tiene HTA, Ulcera Péptica, Aneurismas de Arterias Intercreaneanas, etc. • La mayoría de prótesis disfuncionan @ 10a

  37. Substitución mitral, Prótesis Mecánicas Starr-Edwards - Bjork-Shilley - Medtronic-Hall - St. Jude Requieren anticoagulants crónicas Dan sobrevida prolongada sin síntomas de enfermedad valvular Sin embargo, eso da lugar a sangrados a veces muy graves: • Tubo digestivo - Hematuria • Hemorragia intracraneal – Retroperitoneal Por lo que requiere estricto control y vigilancia de lao anticoagulantes (c/45-60 días) Sobrevida: 82% @ 5a - 68% @ 10a – 55% @ 20a Reemplazo valvular mitral con prótesismecánica - Dr. Antonio Piazza, Dr. Darío Colombero et al, EcocardiografíaFLENI Buenos Aires http://www.ecosiac.org/caso.php?cas=74

  38. Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese anillo flexible de Gómez-Durán en posición mitral Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese hemianillo posterior protésico de Cosgrove en posición mitral y válvula mecánica en posición aórtica ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. InstitutoMédico-QuirúrgicoSanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998

  39. Fotografía intraoperatoria. Hemianillo posterior de pericardio autólogo tratado con glutaraldehído fijado a la porción mural del anillo mitral. Nótese adecuada coaptación valvar Fotografía intraoperatoria. Resección trapezoidal y sutura de valva posterior por ruptura de cuerda ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. InstitutoMédico-QuirúrgicoSanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998

  40. Figura 1: Ecocardiogramatransesofágico A 0º previo a intervención quirúrgica. Se observa una insuficiencia mitral excéntrica dirigida hacia pared lateral por restricción del movimiento del velo posterior y dilatación importante de anillo mitral. Figura 2: Ecocardiogramatransesofágico 3D previo a cirugía (vídeo 1). Se observa la válvula mitral desde aurícula izquierda; presenta una falta de coaptación de velos por dilatación del anillo y restricción del movimiento del festón P2 (posterior medio).

  41. Figura 3: Ecocardiogramatransesofágico a 0º posquirúrgico. Las flechas señalan el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral. Se observa una reducción significativa del diámetro del anillo valvular. Figura 4: Ecocardiograma 3D posquirúrgico. Se muestra el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral desde la aurícula izquierda. Las flechas señalan los puntos de sutura.  Figura 5: Ecocardiograma 3D (vídeo 2) plano auriculoventricular. En la zona inferior de la imagen se observa el anillo implantado sobre la válvula mitral. En la zona superior aparece la válvula tricúspide tras el implante del anillo abierto Duran.

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