LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA E MALATTIA

1. LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA� E MALATTIA Eugenio Aguglia U.C.O. di Clinica Psichiatrica Dipartimento di Scienze Morfologiche, Tecnologiche e Cliniche Universit� degli Studi di Trieste

2. Temperamento depressivo Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche: tristezza, pessimismo, apatia tranquillit�, passivit�, indecisione, chiusura, introversione scetticismo, ipercriticismo, lamentosit� tendenza alla rimuginazione marcata coscienziosit�, autodisciplina autocritica con tendenza alla autosvalutazione sentimenti di inadeguatezza Il temperamento depressivo � presente in oltre il 30% dei pazienti con disturbi primari dell�umore valutati in fase depressiva.

3. Personalit� premorbosa Nella met� dei pazienti con disturbi dell�umore il temperamento premorboso � di tipo affettivo. Una �disregolazione temperamentale� pu� esercitare un effetto patoplastico, condizionando l�esordio, l�evoluzione e la prognosi del disturbo dell�umore (Hirschfeld et al. 1994). In particolare la passivit� ed una bassa autostima,come tratti temperamentali, sono correlate al successivo sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999).

4. Continuum depressivo

5. MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (1)Sintomi comuni a molti quadri psichiatrici Umore depresso, facilit� al pianto, demoralizzazione, abbattimento, disperazione Disforia, irritabilit� Insonnia Ansia, tensione interna, irrequietezza Calo dell�autostima, senso di inadeguatezza Somatizzazioni, sintomi neurovegetativi Fobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecifiche

6. MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (2) Sintomi trasversali ai quadri psichici e fisici Insonnia, ipersonnia Disturbi della concentrazione e dell�attenzione Disturbi della memoria Sintomi somatici (astenia, affaticabilit�, dispnea, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.) Disturbi dell�appetito Disturbi della sessualit�

7. MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (3)Fasi iniziali dell�episodio depressivo FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE: Fase preclinica Fase subclinica Fase di stato Fase di recupero soggettivo Fase di superamento critico

8. FASE PRECLINICA Mantenimento, con sforzo, del precedente livello prestazionale Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacit� riflessive, difficolt� ad organizzarsi Resistenza a chiedere aiuto qualificato Conflittualit� o evitamento dei rapporti interpersonali Disinteresse verso attivit� considerate piacevoli, procrastinazione delle attivit� Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di incapacit� a padroneggiare il proprio funzionamento mentale

9. FASE SUBCLINICA Iperemotivit�, irritabilit�, ricerca di colpe negli altri Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morte Tendenza al sovraccarico di attivit� Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualit� dei rapporti interpersonali Riduzione dell�apprendimento, dimenticanze Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti disturbi del sonno Percezione di malessere psicofisico vago e diffuso

10. EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE Almeno 5 dei seguenti sintomi (fra cui umore depresso o perdita di interesse o piacere) per almeno due settimane: Umore depresso Marcata diminuzione di interesse e di piacere Significativa diminuzione del peso o dell�appetito (aumento) Insonnia (ipersonnia) Rallentamento psicomotorio (agitazione) Affaticabilit� o mancanza di energia Autosvalutazione o colpa (ev. delirante) Indecisione o difficolt� di concentrazione Ideazione di morte o suicidaria

11. DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 1 Nell�epoca attuale, la depressione maggiore, per quanto sempre presente nelle classificazioni nosografiche, sembra aver perso il primato in termini di prevalenza ed incidenza: i quadri clinici che giungono pi� frequentemente all�osservazione dei medici di medicina generale e degli psichiatri sono spesso costituiti soprattutto da quelle che possiamo in generale definire �depressioni sottosoglia�.

12. DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 2 Secondo Pincus et al. (1999), le depressioni "sottosoglia" sarebbero comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10. Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico disturbo, per la durata, la gravit� o il numero dei sintomi, hanno come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo o sociale. Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti specificati" (depressione minore e depressione breve ricorrente), che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al DSM III- R .

13. Alcune definizioni delle sindromi depressive sottosoglia

14. Disturbo ansioso-depressivo misto(DSM-IV) A. Umore disforico per almeno per un mese� B. Almeno quattro dei seguenti sintomi:� 1.����� Difficolt� di concentrazione o sensazioni di "testa vuota" 2.����� Insonnia iniziale o intermedia 3.����� Affaticamento o mancanza di energie 4.����� Irritabilit� 5.����� Preoccupazione, apprensivit� 6.����� Facilit� al pianto 7.����� Ipervigilanza 8.����� Previsioni negative 9.����� Disperazione o pessimismo pervasivo riguardo al futuro 10. Bassa autostima o sentimenti di disprezzo di s� C. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento � D. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione medica generale E. Non sono presenti attualmente altri Disturbi d'Ansia o dell'Umore, e non sono mai stati riscontrati i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo di Panico o Disturbo d'Ansia Generalizzato

15. MANIFESTAZIONI �DEPRESSIVE� DEL DISAGIO ESISTENZIALE DEMORALIZZAZIONE LUTTO DISTURBO DELL�ADATTAMENTO CON UMORE DEPRESSO I sintomi si sviluppano entro tre mesi dall�inizio dei fattori stressanti e si risolvono entro sei mesi dalla loro cessazione, rappresentano una risposta a eventi stressanti identificabili, e danno significativa compromissione del funzionamento e disagio.

16. DUBBI DIAGNOSTICI Qual � la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a situazioni avverse? Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o quantitativo? Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilit�, nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali legate a difficolt� esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano dei limiti?

17. Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia (Olfson et al, 1996) In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono pi� comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan Disability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio pi� elevato � condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilit�, gli unici disturbi sottosoglia che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i sintomi depressivi e, in minor misura, i sintomi di panico. � �� ������� ����

19. Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono differenti facce del medesimo processo di malattia (Judd, 1997). Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore, distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un continuum di gravit� sintomatologica della depressione unipolare, in cui ogni livello � associato a un incremento graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000). Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della soglia per la depressione minore vi � un piccolo ma significativo incremento nella disabilit� in paragone ai periodi in cui la stessa persona � asintomatica (Lewisohn et al, 2000)

20. DEPRESSIONE SUBCLINICA SINTOMATICA(Judd, 1994)

21. 

22. I pazienti con Depressione Subclinica Sintomatica rispetto ai soggetti asintomatici: ricorrono in maniera pi� significativa al servizio sanitario necessitano maggiormente di assistenza pubblica hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativo trascorrono pi� giorni a letto sono pi� irritabili si assentano maggiormente dal lavoro hanno idee suicidarie (Judd, 1997) E� stata inoltre rilevata un�associazione con la diagnosi di Dipendenza Alcoolica, la cui natura non � stata specificata. Gli autori sottolineano come questo aspetto clinico venga frequentemente ignorato perch� i pazienti non incontrano i criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell�umore (Huertas et al 1999).

23. DEPRESSIONE BREVE RICORRENTE(Judd, 1994)

24. Elementi comuni tra Depressione Maggiore e Depressione Breve Ricorrente (Staner et al. 1992) Per permettere la differenziazione tra le forme depressive subsindromiche ed i quadri prodromici e residui a lenta evoluzione � stato introdotto nel DSM IV il criterio della mancata presenza di Episodi Depressivi conclamati in anamnesi.

25. Caratteristiche della Depressione Breve Ricorrente Tendenza stagionale (episodi pi� frequenti in autunno ed inverno) Maggiore frequenza nei soggetti di sesso femminile Evoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casi Maggiore introversione, sensibilit� ed aggressivit� (come tratti di personalit�) dei pazienti rispetto ai soggetti di controllo Complicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai suicidi stessi

26. DEPRESSIONE MINORE(Judd, 1994)

27. Fattori correlati alla Depressione Maggiore ed alla Depressione Minore (Beekman et al. 1997)

28. Ripercussione economica della Depressione Minore La Depressione Minore � responsabile di una percentuale di giorni d�inabilit� variabile dal 9 al 16%. Tale disturbo, pertanto, oltre a causare sofferenza soggettiva, ha un�evidente ripercussione economica sociale. (Beck, 1996)

29. Prevalenza media lifetime dei disturbi depressivi

30. Trattare o no le Depressioni sottosoglia? Poich� i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi depressive con tali sintomi devono avere pari dignit� di trattamento dei disturbi maggiori (Maier et al, 1997). Il trattamento � essenziale perch� le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e scompaiono quando il paziente � asintomatico (Judd et al, 2000). Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo maggiore � stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati responder alla fluoxetina, a 8 settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5 % ha due o pi� sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 % per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella popolazione generale. Questo indicherebbe la necessit� di trattamenti antidepressivi pi� lunghi, dell'utilizzo di dosi pi� elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivo-comportamentale (Nierenberg et al, 1999).

31. PROPOSTE TERAPEUTICHE Le Depressioni Subsindromiche traggono maggiore beneficio da un intervento integrato. In aggiunta al trattamento farmacologico spesso un intervento psicoterapico mirato pu� aiutare a risolvere conflitti e difficolt� di adattamento sociale e lavorativo, anche in assenza di una chiara evidenza clinica.

32. L�IPERICO NELLA DEPRESSIONE L�iperico sembra essere significativamente pi� efficace del placebo e similarmente efficace agli antidepressivi nel trattare i disturbi depressivi lievi e moderatamente gravi (Gruppo Cochrane � Linde and Mulrowe, 1996). L�iperico ha dimostrato un�efficacia confrontabile con quella dell�imipramina somministrata a un dosaggio superiore ai 150 mg/die (Woelk et al, 2000). � particolarmente indicato, pertanto, nelle depressioni sottosoglia in cui la sintomatologia lieve/moderata non giustifica un trattamento pi� aggressivo con ben diversi effetti collaterali (Volz HP et al, 2000).