Yara İyileşmesi

1. Yara İyileşmesi Prof.Dr.Sümer Yamaner

2. Kökenler • CERH: Yara • CERHETMEK: Yaralamak • CERİH: Yaralanmış • CERRAH: Yara açıp tedavi eden

3. Temel İşimiz • Yara oluşturmak • Yaranın iyileşmesi için çabalamak

4. Cerrahın Yanılgısı • Yarayı dikip kapattım! • Anastomoz yaptım! • Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ...

5. Cerrahın Yanılgısı • Yarayı dikip kapattım! • Anastomoz yaptım! • Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ... SANIYORSUN...!

6. Aslında... • Yarayı dikip kapattığınızda, aslında yara dudaklarını, organizmanın onarımı yapacağı süre boyunca yaklaştırmış olursunuz. • İki bağırsak urvesini ağızlaştırdığınızda (anastomoz), organizmanın birleşme hattını onarabileceği süre boyunca uçları yaklaştırmış olursunuz.

7. Yani... • Cerrah YARA OLUŞTURUR ama • YARAYI İYİLEŞTİREMEZ

8. Yani... • Cerrah YARA OLUŞTURUR ama • YARAYI İYİLEŞTİREMEZ • Ancak, hatalı uygulamalarlaİYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR!

9. Cerrahın Görevi • Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır.

10. Yara İyileşmesi • İnflamasyon • Proliferasyon • Remodeling • Keskin sınırlar yok!!!

11. İnflamasyon • Yara oluşumu sonrası • Damarların büzüşmesi • Trombosit agregasyonu ile ilk hemostaz • Subendotelyal tromboplastik faktörler • Koagüasyon ve kompleman aktivasyonu • Fibrin polimerizasyonu ve pıhtı oluşumu • Hemostaz

12. Yaralanma Anı

13. İnflamasyon • Trombosit degranülasyonu • İnflamatuar hücreler • Fibroblastlar • Endotel hücreleri • Vazokonstriktörler • Koagülasyon ve kompleman aktivasyonu sonrası vazodilatasyon • Anafilatoksinlerle damar geçirgenliği artışı • Nötrofil ve monositlerin yaraya çekilmesi

14. İlk Gün

15. İnflamasyon • Beyaz seri hücreleri • Önce nötrofiller • Hücre artıklarının, yabancı cisimlerin ve bakterilerin ortadan kaldırılması • YARANIN STERİLİZASYONU • Yara ne kadar temiz ise nötrofil infiltrasyonu o kadar kısa süreli • 2-3 gün içinde nötrofiller yerlerini monositlere bırakırlar • Yaraya ulaşan monositler  makrofajlar

16. 2. – 3. Gün

17. İnflamasyon • Makrofajlar • Yara iyileşmesinin orkestra şefleri! • Ölü doku ve bakteri artıklarının fagositozu • Büyüme faktörlerinin salgılanması • Endotel • Keratinosit • Fibroblast • İnflamasyon fazının temel hücreleri • İnflamasyon fazı yaklaşık 7 gün

19. Proliferasyon • Fibroplazi • Granülasyon • Kontraksiyon • Epiteliyalizasyon

20. Proliferasyon • Fibroplazi • 3. günden itibaren – 3. haftaya kadar • Fibrin oluşumu ve fibroblast aktivasyonu ile başlar • Fibroblastlar, fibrin ve fibronektini kullanarak yara içinde ilerlerler • İnfekte olmayan yarada 3. – 5. günler arasında ana hücre tipi fibroblastlardır • Fibroblastlar kompleks bir mekanizma ile Ekstrasellüler matriks (ESM) elemanlarını salgılarlar

21. 3. – 5. Gün

22. Proliferasyon • Fibroplazi • Başlangıç fazında, hyaluronik asitten zengin yara matrisinde fibroblast etkisi ile (hyaluronidaz) glycosaminoglycan (GAG) ön plana geçer • GAG, kollajen için bir ortam oluşturur

23. Kollajen • Deri kollajeni ön planda Tip I ve Tip III’den oluşur • Normal deride Tip I : Tip III oranı 4:1 gibidir • Yaralarda başlangıçta Tip III artsa da her zaman Tip I’den daha azdır • 19 farklı kollajen türü bilinmektedir • Çoğu fibroblastlarca bazıları da epidermal hücrelerce sentezlenir

24. Proliferasyon • Granülasyon • Granülasyon dokusu, özellikle kendiliğinden kapanmaya bırakılan (sekonder iyileşme) yaralarda görülür • Kırmızı, çok iyi kanlanan, frajil bir dokudur • Neoanjiyogeneze bağlı yoğun kapiller yumakları • Makrofajlar • Fibroblastlar • Matriks (fibronektin, hyaluronik asit ve kollajen) • Klinikte, granülasyon dokusunun görünmesi...

29. Proliferasyon • Kontraksiyon • Açık yaralarda • Çevre deri çepeçevre yaranın merkezine çekilir • Yara yüzeyi küçülür • Nedbe yüzeyi küçülür • Epitelizasyon daha hızlı olur

30. Proliferasyon • Kontraksiyon • Derinin mobilitesi önemli • En fazla kontraksiyon perinede ve gövdede (% 80) • En az kontraksiyon ekstremitelerde • Baş ve boyunda orta düzeyde • Kontraksiyon! Kontraktür! • Miyofibroblastlar?

35. Proliferasyon • Epiteliyalizasyon • Yara kenarlarındaki bazal tabakadan keratinositler yara üzerine doğru göç ederler ve yeni bazal hücreler oluştururlar • Yara tamamen örtülünce keratinositler ve fibroblastlar tarafından salgılanan Tip IV kollajen ile bazal membran oluşur • Daha sonra deri katmanları oluşturulur

38. Remodeling • 3. haftadan – 1-2 seneye kadar • Heykel yapımı?! • Sürekli sentez – yıkım • Lysyl oksidaz (kollajen cross-link) • Matriks Metalloproteinazlar • Sonuçta bir nedbe oluşur ve seneler içinde nedbe remodeling ile olgunlaşır • Nedbe = Organize olmayan kollajen birikimi • Kıl follikülü, ter bezi vs. içermez

39. Remodeling • Yaranın ayrışma kuvveti 1. – 8. hafta arasında hızlı, daha sonra yavaş olarak 1 sene boyunca artar • En iyi olasılıkla orijinal derinin % 80 gerilme kuvvetine ulaşılabilir

40. Nedbe

42. Denetim • Büyüme Faktörleri (Growth Factors) • Platellet Derived Growth Factor (PDGF) • Transforming Growth Factor Beta (TGF-β) • Fibroblast Growth Factors (FGF-1,2) • Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) • Epidermal Growth Factor (EGF) • Keratinocyte Growth Factor (KGF, FGF-7) • Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) • Ekstrasellüler Matriks

43. Nedbesiz İyileşme (Fetus) • Fetusta, gestasyon yaşına ve yaranın büyüklüğüne bağlı olmak üzere, nedbe oluşmaksızın rejeneratif iyileşme söz konusudur • İyileşen yaradaki kollajen matriksi aynen normal dokudaki gibidir (retiküler) • Kıl ve ter bezleri yerindedir

44. Nedbesiz İyileşme (Fetus) • Nedbesiz iyileşme için yara ne kadar büyükse o kadar erken dönemde oluşmalıdır • Doğumdan hemen önce nedbeli iyileşmeye geçiş • Arada bir de geçiş dönemi var • Kollajen retiküler ama deri ekleri yok

45. Nedbesiz İyileşme (Fetus) • Nedbesiz iyileşme için fetal ortam şart değil • Fetal deri grefti, doğum sonrası bir yaraya uygulandığında nedbesiz iyileşmeyi sağlayabiliyor • Fetal yara steril olduğundan inflamasyon fazı yok gibi • Bunun nedbeyi azaltan bir faktör olduğu düşünülüyor

46. İyileşmeyi Etkileyen Faktörler • İnfeksiyon • Beslenme durumu • Oksijen ve Kanlanma • Diyabet ve Şişmanlık • Kortikosteroidler • Radyasyon • Kemoterapi

47. Aşırı İyileşme • Normalde dermal defekt kapanıp epiteliyalizasyon tamamlandığında, onarım faaliyetleri durdurulur • Bazen değişik sebeplerle bu durma gerçekleşemez • Profibrotik sitokin aşırı ekspresyonu • Apoptoz kusuru • Aktive fibroblastların salgıya devam etmesi • Hipertrofik Nedbe • Keloid

48. Aşırı İyileşme • Nedbe nasıl en aza indirilir? • Deri gerilimine paralel elektif kesiler • Bu şekilde yaraya uygulanan ayırıcı gerilimin en aza indirilmesi • İnfeksiyonun önlenmesi • Langer Çizgileri

49. Langer Çizgileri

50. Aşırı İyileşme • Eğer aşırı nedbe sadece yara ile sınırlı iseHipertrofik Nedbe (Skar) • Eğer aşırı nedbe yaradan taşıyorsaKeloid • İnsana özgüdür. Hayvanlarda görülmez.