1 / 31

Ponavljani implantacijski neuspjeh poslije IVF-ET: klinički pristup

Ponavljani implantacijski neuspjeh poslije IVF-ET: klinički pristup. prof . dr. sc . Branko Radaković Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta u Zagrebu Humana reprodukcija,Beograd 2013. Humana reprodukcija je relativno neučinkovita:

sidney
Télécharger la présentation

Ponavljani implantacijski neuspjeh poslije IVF-ET: klinički pristup

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ponavljani implantacijski neuspjeh poslije IVF-ET: klinički pristup prof. dr. sc. Branko Radaković Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta u Zagrebu Humana reprodukcija,Beograd 2013

  2. Humana reprodukcija je relativno neučinkovita: • 25-30% - vjerojatnost koncepcije po ciklusu • 50% trudnoća - više od 20 tj. gestacije • 75% neuspjelih trudnoća - neuspjela implantacija • Nizak stupanj implantacija (IR) - i ponavljani implantacijski neuspjeh (RIF) - glavni razlog neuspjelih pokušaja IVF/ICSI Laufer FS, 2012. • 25% je IR poslije IVF De los Santos, Placenta, 2003.

  3. Uzroci implantacijskog neuspjeha poslije IVF/ICSI • 2/3 suboptimalna receptivnost endometrija • 1/3 “odgovornost” embrija Edwards, Hum Reprod, 1994. • Ako je – dobar hormonski odgovor, kvalitetni embriji, kvalitetan endometrij, bez patologije-suboptimalna receptivnost endometrija je glavni uzrok implantacijskog neuspjeha (IF) Fatemi, RBMO, 2013.

  4. Definicija RIF • IF u tri uzastopna ciklusa IVF, u kojima su transferirana 1-2 kvalitetna embrija Simon, FS, 2012. • IF u 2-6 ciklusa IVF, u kojima je više od 10 kvalitetnih embrija transferirano u maternicu (prihvaća većina kliničara!?) Tan, BJOG, 2005.

  5. RIF je stres za par u IVF postupku i povisuje fizičko, psihološko, emocionalno i financijsko opterećenje pacijenata i osiguranja Urman, RBMO, 2005., Margalioth, HR, 2006. • RIF je uzrok dubokih frustracija za pacijente, posebno za kliničare, ali i IVF tim Shohayeb, JGOGRB, 2012.

  6. RIF – u većini slučajeva nejasan uzrok, zato i raznolik empirijski terapijski pristup • Pacijenti s RIF su poseban dijagnostički i terapijski izazov za kliničara, ali i za cjeli IVF tim Weissman, IGOG, 2013.

  7. Uzroci RIF • Majčinski • Embrijski • Očinski

  8. Majčinski uzroci RIF • Indeks tjelesne mase (ITM) i pušenje • Psihološki stres • Funkcija štitne žlijezde • Trombofilije i imunološki faktori • Anatomski uzroci (septumi, polipi, priraslice u kavumu…miomi, saktosalpinksi..) • Endometrioza i adenomioza • Endokrinologija ciklusa za IVF (učinak OS)

  9. Debljina i RIF • Niži IR i manje trudnoća (PR) u žena s BMI 35 i više, ali i manje kliničkih trudnoća (CPR) i živorođene djece (LBR), u žena mlađih od 35 god. Ryley, FS, 2004.,Bellver, FS, 2010., Luke, HR, 2012. • Debljina ima negativan učinak na uspješnost IVF/ICSI: niži PR, niži LBR, može biti uzrok i RIF Penzias, FS, 2012.

  10. Pušenje i RIF • Debljina i pušenje imaju negativan učinak na LBR – odgovara učinku 10 g u žena od 20-30 g. Lintsen, HR, 2005. • Značajno niži LBR i više spontanih pobačaja u pušačica, ali i pasivno pušenje povisuje rizik IF (52%) i smanjuje rizik LBR (25%) Waylen, HR, 2009., Benedict, HR, 2011. • Prestati pušiti prije IVF (aktivno i pasivno)!!! Penzias, FS, 2012.

  11. Psihološki stres i RIF • “Systematic Review” literatura 25 g. – negativne emocije, slabiji uspjeh IVF, razina negativnih emocija raste s brojem neuspjelih pokušaja Verhaak, HRU, 2007. • Kroz različite psihobiološke mehanizme stres smanjuje uspješnost IVF Ebbesen, HR, 2009. • Značajno visoka negativna veza stresa i uspješnosti IVF (meta-analiza) Matthiesen, HR, 2011.

  12. Disfunkcija štitne žlijezde i RIF • Koncentracija TSH u serumu može porasti tokom ili u mjesec dana poslije OS/IVF i prijeći 2.5 mU/L, posebno u žena sa subkliničkimhipotireoidizmom - razina preporučena za 1. trimestar trudnoće Minztiori, FS, 2011., Gracia, FS, 2012. • Autoimune bolesti štitne žlijezde – veći rizik za spontani pobačaj poslije IVF • Suplementacija levotiroksina – više CPR/IVF (“Systematic Review “, meta-analiza RTC) Toulis, EJE, 2010., Velkeniers, HRU, 2013.

  13. Trombofilije (TRF) i RIF • TRF nasljedne i stečene – negativna veza s brojem pobačaja, ali i RIF (poremećen protok krvi u endometriju i posteljici oštećuje receptivnost endometrija i dovodi do pobačaja) Grandone, FS, 2001. • TRF nasljedne i stečene - češće u žena s RIF/IVF • TRF nasljedne (mutacije gena za-FVL, protrombin G20210A i MTHFR C677T, deficit proteina C, S i ant-T III) i stečene (AFS) - veza s ponavljanim spontanim pobačajima - češće i u žena s RIF Qublan, HR, 2006., Toth, JRI, 2010. i 2011.

  14. TRF i RIF-terapijski pristup • Klinička heterogenost i metodološka raznolikost u studijama - konfliktni rezultati Fatemi, RBMO, 2013. • Heparin mijenja hemostatski odgovor na OS, modulira rizik tromboze i temeljne fiziološke reprodukcijske procese (apozicija,adherencija i implantacija) - viši PR, bolji ishodi trudnoća Nelson, HRU,2008. • RIF+TRF+LMWH - viši IR,PR i CPR Quablan, HF(Camb.), 2008. TRF/IVF i RIF, 33 studije - neuvjerljivi dokazi o vezi(!!?) DiNisio, B, 2011.

  15. U pacijentica s prethodnim RIF/IVF + LMWH – značajno viši PR Lodigiani, Womens Health (Lond.), 2011. • Učinak heparina (adjuvantna th.) na ishode IVF (10 studija): ”Systematic Review and meta-analysis” • RCT (5) - nema razlike u IR, CPR iLBR • Opservacijske studije (5) - značajno više CPR i LBR Seshadri, RBMO, 2012. • Današnji stav (?!): RIF+TRF - LMWH da, empirijski ne Urman, RBMO, 2005.

  16. U žena s tri ili više RIF primjena LMWH povisuje LBR za 79% !!!, u odnosu na kontrolnu grupu • Prigovor: mali broj pacijentica ! • Potrebna: multicentrična RCT… (a systematic review + meta-analysis) Podtar,Hum Reprod Update,2013

  17. Anatomski faktori i RIF • Septate, subseptate and arcuate uterus – manji PR i LBR poslije IVF/ICSI Tomaževič, RBMO, 2010. • HSC metroplastika septuma – veća uspješnost IVF/ET - (“Review and meta-analysis”) Valle, JMIG, 2013.

  18. Imunološki faktori i RIF • Imunološki sistem ima važnu ulogu u procesu implantacije i održanju trudnoće Singh, JE, 2011. • Parovi koji imaju povišen HLA - više RIF poslije IVF (uloga citokina, disbalans TH-1 i TH-2 odgovora…) • Preporučena terapija: modulacija majčinskog T-staničnog odgovora - i.v. Ig, 30 g. prije ET+30 g. kada su KČS poz.- bolji rezultati IVF Elram, RBO, 2005.

  19. Abnormalna razina ili funkcija NK-stanica – infuzija 20% intralipidne otopine i.v. – može povisiti IR i PR • U žena s RIF i povišenim TH-1 odgovorom, nakon terapije s intralipidnom infuzijom (4. i 9. dan OS, i hCG+,+ 7.dan 5O% PR i 46% CPR (smanjena aktivnost odgovora TH-1?!) Ndukwe, Hum Fertil (Camb.), 2011.

  20. Intramuralni i submukozni miomi značajno smanjuju IR i PR poslije IVF/ICSI Eldar-Geva, FS, 1998., Stovall, HR, 1998. • Intramuralni miomi (i mali) imaju negativan učinak na ishode IVF (50% manje PR) Hart, HR, 2001., Check, HR, 2002. • Intramuralni miomi (ne “remete” kavum) -negativan učinak na ishode IVF (“Systematic review and meta-analysis”) Sunkara, HR, 2010.

  21. Hidrosalpinks - značajno niži IR, PR, LBR, a više ranih ranih spontanih pobačaja poslije IVF/ICSI Camus, HR, 1999., Zeyneloglu, COOG, 2001. • LPSC. salpingektomija – viši PR, LBR u prvom IVF/ICSI za 50%,(bolja ekspresija HOXA 10!!), preporuka za sve žene s hidrosalpinksom prije IVF Strandell, HR, 1999. i 2001., Daftary, FS, 2007. Johnson, Cohrane Database Syst. 2004.

  22. U uterusu s endometrijskim polipom značajno snižena razina HOXA 10 i 11 m-RNA – oštećena implantacija • Molekularni mehanizam koji podržava kliničke nalaze: snižen PR/poslije IVF/ICSI u žena s endometrijskim polipima Rackow, FS, 2011.

  23. Endometrioza i RIF • Statistički značajno manji IR, PR u žena s endometriozom poslije IVF (I-IV st., ASRM) Simon, HR, 1994., Azem, FS, 1999. • Značajno smanjena vjerojatnost PR u žena s endometriozom, poslije IVF (“meta-analysis” 22 studije) Bernhart, FS, 2002. • Endometrioza u (žene u menopauzi), donirane oocite/IVF - negativan učinak na IR, PR, LBR Prapas, RBO, 2012.

  24. Eutopični endometrij žena s endometriozom je promijenjen: smanjena je receptivnost endometrija!!! De Ziegler, COG, 2006., Bulun, MCE, 2009. • OC i GnRH-a: korigiraju promjene endometrija, bolja receptivnost! Tokushige, FS, 2009., Kim, GOI, 2009. • GnRH-a prije IVF: LBR značajno viši!! Preporuka: GnRH-a 3-6 mj.prije OS/IVF Sallem, CochraneDatabase, Syst. Rev., 2006., 2010. Guideline on the ART, ESHRE, 2013.

  25. Adenomioza i RIF • JZ - tanja od 10 mm (MRI): PR 45%/ET • JZ – 10 do 12 mm (MRI): PR 5-16%/ET Piver, JGOBR (Paris), 2005. • JZ – tanja od 7 mm(MRI): IF 37.5% • JZ – 7-10 mm (MRI): IR 95.8% Maubon, JOGR, 2010. • A/bez A (3DTVUZV): CPR, 23.5%: 44.6% Thalluri, HR, 2012.

  26. A/bez A,IVF/ICSI: CPR – 22.2%: 47.2% OPR – 11.1%: 45.9% Ab. spont. - 50%: 2.8% Dokazana adenomioza (3D TV UZV) ima negativan učinak na ishode IVF/ICSI Salim, RBO, 2012.

  27. Endokrinologija ciklusa za IVF(OS) • OS/IVF – visoke koncentracije E2 i P mijenjaju morfologiju i receptivnost endometrija Thomas, HR, 2002. • Visoki IR i PR u ciklusim s doniranim oocitama, bez obzira na dob žene – dokaz da OS oštećuje receptivnost endometrija Soares, JCEM, 2005. • “Uznapredovali endometrij” u peri-post ovulacijskom periodu, sredinom LF – glandularno stromalna disfunkcija Bourgain, Devroy, HRU, 2003.

  28. Razina P u FF iznad normale, prije primjene hCG, unatoč supresiji s GnRH-analozima Schoolcraft, FS, 1991. • Viša razina P/dan hCG (više od 1.5 ng/ml) – značajno manje CPR (GnRH ag. i antag.) Bosch, HR, 2010., Kolibianakis, CPB, 2012. • Visoka razina E2/serumu – značajno viša razina P, visoka razina P- kraj M/dan hCG, značajno manja šansa za trudnoću (IVF/ICSI) Kyrou, HR, 2009., 2011.

  29. Visoka razina P u ciklusima donatorica oocita čini se nema učinak na broj OPR doniranih žena u IVF – negativan utjecaj P na endometrij, a ne na kvalitetu oocite ili embrija Melo, HR, 2006. • Kada imamo P/dan hCG iznad 1.5 ng/ml – vitrifikacija svih E i ET u prirodnom ciklusu Fatemi, FS, 2010.

  30. Klinički postupak prije i za vrijeme OS za IVF/ICSI • Regulacija TT (ITM) i prestanak pušenja • Psihološka podrška • Laboratorijska obrada (rezerve ovarija, funkcija štitne žlijezde, pretrage za otkrivanje trombofilije, imunološke pretrage) • Kliničke pretrage (3D-TV UZV,HSC - lezija endometrija, TVH, LPSC, MRI) • Endokrinologija ciklusa (E2, P4, LH)

  31. Uloga kliničara u IVF/ICSI • Smanjiti ili onemogućiti negativan učinak svih do danas prepoznatih faktora na IR poslije IVF/ICSI (dijagnoza i terapija prije PRVOG pokušaja IVF/ET!!!) • Intenzivirati kliničke studije da bi se identificirali još nepoznati faktori koji utječu na IR ,odnosno uspješnost IVF/ICSI (znanstveni dokazi) • Potpuna individualizacija postupka ili postupnik “za sve”?!!

More Related