Klini čka radiologija Radiološka dijagnostika bolesti dojke

1. Klinička radiologija Radiološka dijagnostika bolesti dojke Prof.dr.sc. Stipan Janković PREDAVANJE 2013.

2. Sagitalni presjek ženske dojke Radiološka anatomija dojke

3. Radiološka dijagnostika bolesti dojke Bolesti dojke • mogu biti dobroćudnog ili zloćudnog karaktera • incidencija zloćudnih bolesti dojke u Hrvatskoj godišnje iznosi 2.000 - 2.600 (novih slučajevi raka dojke) • oko 900 - 1.000 žena u Hrvatskoj godišnje umire od malignoma dojke • rano otkrivanje raka dojke bitno smanjuje smrtnost • petogodišnje preživljenje nakon pravodobne dijagnoze je veće od 85% (petogodišnje preživljenje u RH je oko 50%)

4. Radiološka dijagnostika bolesti dojke Dijagnostički postupak • pažljiva anamneza • inspekcija i palpacija dojke i regionalnih limfnih čvorova u sjedećem i ležećem položaju • mamografija • ultrazvučni pregled dojke • magnetna rezonancija • citološka punkcija patološkog procesa • scintigrafija • TransScan • CT, PET

5. Indikacije za mamografsku metodu pregleda dojki (I) • potvrda ili isključenje sumnje na postojanje patološkog procesa (osobito tumora) u dojci - dijagnostička mamografija

6. Dijagnostička mamografija

7. Indikacije za mamografsku metodu pregleda dojki (II) • mamografski pregled dojki asimptomatskih žena - mamografski probir-screening raka dojke

8. Indikacije za mamografsku metodu pregleda dojki (III) • mamografski vođeni intervencijski postupci na dojci • prijeoperacijska mamografska lokalizacija suspektne promjene u dojci - tumor, mikrokalcifikati, itd., • mamografski vođene iglene citološke punkcije i širokoiglene biopsije lezija dojki, • vakuumasistirane stereotaktičke biopsije dojke, • galaktografija, pneumocistografija, itd.

9. b) a) Duktalni karcinom, pločica za lokalizaciju lezije (a) i žica za lokalizaciju tumora (b)

10. Danas, u realnim uvjetima, uz optimalnu kvalitetu mamograma, primjereno iskustvo radiologa i primjerene uvjete interpretacije, osjetljivost mamografske metode pregleda dojki je oko 90%-tna, a specifičnostoko 75%.

11. SASTAVNICE SUSTAVA ZA MAMOGRAFIJU

12. Mamografski uređajjespecijalno građen rentgenskiaparat za snimanje dojki

13. UREĐAJ ZA KOMPRESIJU DOJKE • kompresijom se dojka imobilizira (pa time smanjuje rizik pomicanja dojke - “neoštrine” zbog pokreta dojke) • znatno smanjuje debljina dojke (pa je zbog toga kraće vrijeme ekspozicije i doza zračenja dojke manja i do 50%) • osigurava bliski kontakt dojke i filma • omogućuje podjednaka debljina snimanog tkiva dojke, što rezultira jednakim prodiranjem rentgenskih zraka i boljom kontrastnošću slike • primjenom kompresije dojke povećana je kvaliteta slike, te istovremeno smanjena doza zračenja žene!

14. kompresija dojke se postiže različitim kompresijskim napravama od radiotransparentnog materijala, a izvodi se sustavom za automatsku kompresiju (jačine do 10 kp) ili ručnim namještanjem kompresije (obvezatno kod snimanja dojki s implantatima!) • Namještaj dojke kod mamografije bez kompresije i s kompresijom: povećana oštrina slike i smanjeno raspršeno zračenje • Naprave za kompresiju dojke

15. Značaj kompresije dojke: karcinom dojke

16. MAMOGRAFSKI FILM I FOLIJE Mogućnosti snimanja nativnih mamograma su: • izravno eksponiranje mamografskog filma • snimanje na sustavu film-folije • snimanje na metalnu ploču presvučenu poluvodičem (npr. selenom, kseromamogram)

17. zbog veoma slabog prirodnog kontrasta anatomskih i patoloških struktura dojke, za nativnu je mamografiju potreban film naročito velike osjetljivosti • dobra rezolucija (oštrina) slike i kontrastnost dobiva se pomoću specijalnih mamografskih filmova, filmova sitnih kristala srebrenog bromida u fotosloju filma • moderni mamografski film je jednoslojni visokokontrastni film koji se uvijek koristi uz odgovarajuću foliju (kombinacija film/folija), s kojom mora biti u tijesnom kontaktu za vrijeme ekspozicije

18. suvremeni su filmovi osjetljivi na zeleno svjetlo (filmovi “zelenog vala”), te se obvezatno moraju koristiti uz primjenu folija elemenata rijetkih zemalja koje emitiraju zeleni spektar svjetla • nazivaju se i ortokromatskim (nekrižajućim filmovima, anticrossover film), što predstavlja daljnji napredak u razvoju filma “zelenog” spektra. Naime, prolaskom rentgenske zrake kroz foliju s elementima rijetkih zemalja, folija emitira (svjetluca) zeleno svjetlo koje se apsorbira na površini kockastih kristala srebrenog bromida, te ne dolazi do prolaska svjetla na fotonanos druge strane podloge filma

19. su veoma važan sastavni dio sustava film-folije, neophodan za stvaranje mamografske slike Folije • većina folija koje se koriste za mamografiju temeljene su na fosforu; najčešće je to gadolinijev oksisulfid koji, izložen djelovanju rentgenskih zraka, emitira zelenu svjetlost • uporaba folija skraćuje vrijeme ekspozicije (smanjuje se mogućnost nastanka artefakata “pokreta” dojke, doze zračenja su manje i do 40%), ali smanjuje rezoluciju slike (neoštrine folija) • ovisno o veličini “zrna” folije, raspršenosti, debljini fotoosjetljivog sloja, folije mogu biti spore, srednje i brze • u praksi, uz brze folije treba koristiti “brzi” jednoslojni film

20. elementi rijetkih zemalja kao: gadolinij, lantan, itrij, skandij itd., pa se ove folije nazivaju i folijama rijetkih zemalja

21. Mamografija: • osnovni namještaji dojke • specijalni namještaji dojke

22. ispravan namještaj dojke pri snimanju ima veliki utjecaj na dijagnostičku kvalitetu mamograma • pogrešan namještaj dojke je relativno česti uzrok neprepoznavanja različitih patoloških promjena dojke, odnosno pogrešaka u interpretaciji mamografskih snimaka • valja istaknuti da je ispravan namještaj (projekcija) dojke za snimanje samo onaj koji na mamogramu omogućuje prikaz cijele dojke • u praksi postoje osnovni - standardni, međunarodno prihvaćeni namještaji, te dodatni specijalni namještaji dojke za snimanje

23. STANDARDNI NAMJEŠTAJI • kraniokaudalna projekcija odnosno namještaj dojke je onaj pri kojem je cijela dojka položena na Bucky oslonac s nosačem filma, a središnja rentgenska zraka je okomita na sredinu dojke. Bradavica dojke je na sredini filma

24. Ispravan kraniokaudalni namještaj dojke

26. mediolateralna kosa projekcija (namještaj) je jedan od najčešće korištenih lateralnih namještaja dojke za snimanje. Ovaj namještaj omogućava dobar prikaz promjena smještenih duboko u vanjskom gornjem kvadrantu dojke. Snimanje se vrši pod kutom između 30 i 700, pektoralni mišić treba biti prikazan na mamogramu najmanje do visine mamile dojke, a inframarni kožni nabor prsiju mora biti prikazan

27. Ispravan mediolateralni kosi namještaj dojke

28. SPECIJALNI NAMJEŠTAJI • primjenjuju se kada standardni namještaji nisu odgovarajući iz bilo kojeg razloga, kao npr.: specifične tjelesne građe žene (jako mršave žene ili jako debele žene, urođene ili stečene anomalije prsnog koša, itd. • nakon nekih operacijskih zahvata na dojci koji znatnije mijenjaju anatomiju dojke • kada su neke patološke promjene (tumor, mikrokalcifikati, itd.) prikazane samo u jednom od dva standardna namještaja

29. ČIMBENICI KOJI UTJEČU NA KVALITETU MAMOGRAMA • kvaliteta mamograma mjeri se stupnjem dijagnostičke pouzdanosti kojom se mogu utvrditi različite patološke promjene i analizirati anatomske strukture dojke. • na kvalitetu mamografije kao konačnog «proizvoda» utječe cijeli niz čimbenika: • mamografska aparatura i pribor za izvođenje mamografije (tehnički uvjeti) • namještaj dojke za snimanje • kompresija dojke, električni uvjeti snimanja • morfološke karakteristike dojke (uloga inženjera medicinske radiologije i tjelesne osobine žena) • uvjeti interpretacije mamograma (uloga radiologa- senologa)

30. UVJETI INTERPETACIJE MAMOGRAMA • iskustvo radiologa-senologa • negatoskop • pojačana rasvjeta, lupa • osvjetljenje okoliša, interferirajuće svjetlo

31. GALAKTOGRAFIJA • kontrastna metoda prikaza mljekovodnih kanalića dojke u slučajevima patološke sekrecije • indicirana je u slučajevima sumnjivog citološkog nalaza eksprimata dojke - bez obzira na boju iscjetka (osim mliječnog), a u pravilu se uzimaju 3 uzorka eksprimata dojke u tri 3 navrata s vremenskim razmakom od 1 mjeseca, te kod dugotrajne krvave sekrecije iz jednog mljekovodnog kanalića dojke • u takvim slučajevima može se naći intraduktalni rak dojke u 10 do 15 % bolesnica

32. pretraga nije indicirana: • u slučajevima mliječne sekrecije (unilateralne ili bilateralne) jer je to uvijek posljedica primarne ili sekundarne prolaktinemije • kod bilateralnog (nekrvavog) iscjetka iz više mljekovodnih kanalića ukoliko je citološki nalaz negativan (najčešći uzrok takvoj pojavi je hormonalni poremećaj ili proširenje mljekovodnog kanalića s kroničnim upalnim promjenama) • apsolutna kontraindikacija za galaktografiju je upala dojke, a relativna preosjetljivost žene na jod

34. Mjehurići zraka u m. kanalićima

38. BOLESTI DOJKE

39. Benigne bolesti dojke: • fibrocistična bolest dojke • ciste • fibroadenomi • upalne promjene

40. Fibrocistična bolest dojke • najčešća benigna bolest dojke • histološki se nalazi u 90%, a klinički u 50% žena te se može smatrati stanjem, a ne bolešću dojke • vjerojatno je reakcija dojke na fiziološke hormonske promjene • nije pouzdano utvrđena povezanost fibrocistične mastopatije i rizika od nastanka raka dojke • većinom se očituje prije menstruacije (ciklični tip), a u manjeg broja žena javlja se neovisno o menstruacijskom ciklusu (neciklični tip)

41. kliničke manifestacije: bolrazličita intenziteta u jednoj ili obe dojke, osjetljivost dojke na palpaciju, te palpabilnim čvorići u parenhimu dojke • na nativnoj mamografiji vide se prugaste i čvorićaste sjene koje zahvaćaju jedan ili više kvadranata dojke (stupanj mastopatičnih promjena ovisno o zahvaćenom volumenu) • proširen “crtež” mljekovodnih kanala- prošireni mljekovodni kanali u retromamilarnom području • krupniji, pravilni kalcifikati u manjem broju

42. Fibrocistična mastopatija prikazana mamografijom (profilna projekcija s prikazom pektoralnog mišića)

43. Fibrocistična mastopatija srednjeg stupnja (CC projekcja)

44. Ciste • su najčešći benigni tumori dojke • mogu biti solitarne ili multiple • u jednoj ili obje dojke istodobno • javljaju se u dobi između 35 i 50 godina • na nativnoj mamografiji vide se oštro ocrtane, obično okrugle ili ovalne sjene, homogene strukture i glatkih rubova • često se vide krupni kalcifikati, obično lamelarne strukture u stjenkama ciste • ciste dojke povećavaju rizik nastanka raka dojke u žena koje imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu (2-3 puta)

45. Multiple ciste dojke

46. Fibroadenomi • su benigni tumori dojke koji se najčešće javljaju između 25. i 30. godine života • posljedica su aberacije formiranja žljezdanih lobula dojke u ranoj reproduktivnoj dobi • palpira se glatki, oštro ograničen čvor, pomičan prema koži i pektoralnoj muskulaturi • na nativnoj mamografiji vidi se obično solitarni, okruglasti ili ovalni i homogeni tumor, posve oštrih rubova • često se nađe rubni transparentni prsten (Grossov prsten)-okolno komprimirano masno tkivo

47. neprekinut Grosov prsten sa sigurnošću govori o benignom tumorskom procesu • vide se i krupniji kalcifikati, od nekoliko njih sve do kalcificiranja cijelog tumora

48. Fibroadenom dojke Nativni mamogram iste dojke dvije godine kasnije

49. Kalcificirani fibroadenom dojke