EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM ZDRAVSTVU

1. EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM ZDRAVSTVU Doc.dr. sc. Vladimir Mićović, dr. med.

2. EPIDEMIOLOŠKE METODE U JAVNOM ZDRAVSTVU CILJEVI Razumijeti svrhu različitih mjera učestalosti bolesti Odrediti i izračunati raspon mjera uključujući incidenciju i prevalenciju Odabrati adekvatne mjere

3. Epidemiologija uključuje i razmatranje učestalosti bolesti u određenoj populaciji Mjerenja učestalosti bolesti mogu se upotrijebiti za : procjenu veličine problema (koliko je značajna bolest) usporedbu različitih događanja bolesti u populaciji promatranje općeg smjera (trenda) kod bolesti

4. Mjerenje učestalosti bolesti Mjere učestalosti bolesti su “alati” koji nam služe da opišu koliko je bolest (ili neka druga pojava) često prisutna i povezana sa veličinom populacije (populacije u riziku) Upotrebljavaju se radi izračuna (kvantificiranja) pojave (brojanjem slučaja) u relaciji sa populacijom i vremenskim razdobljem Pojave od interesa mogu biti : zaraza, bolest (morbiditet), nesposobnost za rad, smrt (mortalitet), oporavak, prisustvo antitijela, upotreba zdravstvenih ustanova itd.

5. Postoje 3 značajna elementa u mjerenju učestalosti bolesti : brojnik (broj događaja npr. bolesti) nazivnik (populacija u riziku) vrijeme (određeno vremensko razdoblje) Dobiveni rezultat se izražava kao osoba-vrijeme (osoba-mjesec, osoba-godina)

6. BROJNIK – utvrđivanje događaja Bitno je točno utvrditi i razjasniti šta se izračunava i broji. To znači imati što čini događaj. Da bi se mjere frekvencije odn. učestalosti učinile usporedivim, bitno je imati standardizirane definicije događaja (i dijagnostičkih postupaka). jasnu definiciju Definicija događaja koji put mora uzeti u obzir razinu težine bolesti (blaži slučajevi, svi slučajevi, hospitalizirani slučajevi, slučajevi dijagnosticirani prilkom neke druge pretrage, nastavci bolesti, slučajevi smrti); da li se za datog pojedinca, broje ili ponovljeni događaji ili prvi događaji kao i da li se broje zahvaćeni organi ili zahvaćeni ljudi.

7. Rezultati nisu uvijek odijeljeni i zasebni ; jednostavno “prisutni” ili “odsutni”. Visok krvni tlak, seropozitivnost, jačina infekcije su svi primjeri stanja koje se nalaze u jednom kontinuitetu; ponekad je dobro odrediti točke koje odvajaju “slučaj” od “ne-slučaja”.

8. NAZIVNIK – populacija u riziku Da bi se mjerila učestalost bolesti potrebno je znati koji je nazivnik. To znači da populacija mora biti – npr.stanovnici jednog grada, stanovnici jedne zemlje, pacijenti primljeni u bolnicu. jasno definirana Važno je razmotriti koja je to populacija u riziku u pojedinoj studiji ili određenoj situaciji. To znači da oni koji nisu u riziku zbog anatomskih ili imunoloških razloga trebaju biti isključeni – iako to ponekad nije moguće.

9. Npr. razmatranje rizika od cervikalnog raka po podacima koje se rutinski prikupljaju ne isključuje žene koje su podvrgnute histerektomiji zbog toga što navedena informacija nije dostupna; razmatranje rizika od ospica često koristi u nazivniku svu djecu određene dobna skupine, ne isključujući one imune zbog preboljene bolesti ili vakcinacije zbog toga što informacija nije dostupna.

10. VRIJEME Nemoguće je tumačiti bilo koje mjerenje učestalosti ukoliko vremensko razdoblje nije utvrđeno. Za neka mjerenja trajanje (vremenska skala) je bitno (npr. godišnja stopa smrtnosti), ali za sva mjerenja informacija o odabiru trenutka prikupljanja podataka (timing) je jako bitna. Npr. znanje o godišnjoj stopi smrtnosti u Poljskoj 1920 ne govori nam puno o broju smrti koji možemo očekivati u Poljskoj 2002. Uvijek kada se upotrebljavaju mjere učestalosti vrijeme je istraživanja i trajanje vremenskog razdoblja treba biti . jasno definirano

11. PREVALENCIJA I INCIDENCIJA Postoje 2 glavne skupine mjera učestalosti (frekvencije) bolesti : prevalencija i incidencija. Incidencija se odnosi na broj novih slučajeva a prevalencija se odnosi na sve postojeće slučajeve. Novi slučajevi se nazivaju incidentnim slučajevima a postojeći slučajevi se nazivaju prevalentni slučajevi.

12. PREVALENCIJA TRENUTNA PREVALENCIJA Prevalencija je zapravo proporcija svih pojedinaca u nekoj zajednici s određenim obiležjem (npr.bolešću) koja se dobije podjelom broja svih postojećih slučajeva s ukupnim brojem populacije u kojoj se ta bolest traži. Obično se odnosi na određeni trenutak (točku = point) u vremenu i zato naziva trenutna prevalencija (point prevalence).

13. PREVALENCIJA ODREĐENOG RAZDOBLJA Ponekad radi prikladnosti u skupljanju podataka prevalencija se mjeri u dužim vremenskim razdobljima kao naprimjer jedna godina. I tada se naziva prevalencija određenog razdoblja(period prevalence) koja se rabi rjeđe. Prevalencija je proporcija i kao takva u granicama od 0 do 1. Ponekad se izražava kao postotak u granicama od 0 do 100 %.

14. INCIDENCIJA Prevalencija se odnosi na postojeće slučajeve dok se incidencija bavi novim slučajevima. Postoje 2 mjere incidencija : rizik i stopa. Za rijetke bolesti rizik i stopa su brojčano slični.

15. RIZIK Rizik je vjerojatnost od novog pojavljivanja bolesti među pojedincima u populaciji početno slobodnoj od bolesti u određenom vremenskom razdoblju. Da bi se izračunao rizik (risk,p) potrebno je podijeliti broj novih slučajeva (d-brojnik) u određenom vremenskom razdoblju sa populacijom u riziku na početku razdoblja (N-nazivnik) p = d / N

16. RIZIK Rizik (risk,p) je vjerojatnost – tako da rizik nikada ne može manji od 0 i veći od 1 ali je često pomnožen sa adekvatnim brojem (npr. 100000). Druga imena za rizik u epidemiologiji su : kumulativna incidencija (CI), rizik incidencije i vjerojatnost. Npr. U studiji među 5000 ljudi koji početno nisu obolijevali od koronarne srčane bolesti (CHD) godišnji rizik od CHD u dobi 30-39 bio je 24 na 1000, u dobi 40-49 bio je 66 na 1000 itd. Rizik je zapravo vjerojatnost da će zdrava osoba obolijeti od određene bolesti.

17. STOPA Stopa (rate,r) izražava broj novih slučajeva u odnosu na osobu-vrijeme (Y) u riziku; mjera koja uzima u obzir promjene u populaciji u riziku za vrijeme praćenja razdoblja. Nazivnik u stopi je prema tome zbroj vremena u kojem se svaka osoba (u studiji populacije) nalazi u riziku za vrijeme određenog razdoblja. Navedeno se naziva osoba-vrijeme u riziku i izražava se u jedinicama osoba-vrijeme: osoba-godina u riziku, osoba-dan u riziku.

18. STOPA U određenoj populaciji koja se prati kroz određeno razdoblje mora se ustanoviti ukupan broj osoba-vrijeme u riziku (Y). Stopa (r) izražava broj novih slučajeva u populaciji (d) podijeljen sa osobom–vrijeme u riziku (Y) koji se akumulira u populaciji. r = d / Y

19. STOPA U situaciji kada se ljudi kreću iz jedne rizične skupine u drugu zapravo doprinose osoba-godini u riziku u različitim skupinama. Npr. Ako ustanovimo da osoba-godina u riziku je populacija radnika u tvornici i zanimaju nas posebno radnici u pogonu i posebno radnici u kancelariji netko tko je radio 4 godine u tvornici za vrijeme studije; 2 godine u pogonu i 2 godine u kancelariji doprinijeti će 2 osoba-godina u riziku za svaku skupinu.

20. = / RIZIK STOPA Obje mjere učestalosti rizik i stopa u brojniku imaju broj novih slučajeva u populaciji ali imaju različite nazivnike. Za broj novih slučajeva u određenom vremenskom razdoblju je je povezan sa populacijom u riziku na početku razdoblja; za broj novih slučajeva je je povezan sa puno preciznijim mjerom populacije u riziku za vrijeme studije izražene u jedinicama osoba-vrijeme. rizik stopu

21. = / RIZIK STOPA Navedeno uzima u obzir činjenicu da pojedini ljudi koji se u početku nalaze u riziku ne ostaju u riziku za vrijeme cijelog razdoblja zato što se kod njih razvije bolest ili umru ili napuštaju promatranu populaciju zbog seljenja ili odbiju daljnje sudjelovanje u studiji itd. Druge osobe mogu se pridružiti promatranoj populaciji nakon početka razdoblja rođenjem, seljenjem, proširenjem studije itd.

22. = / RIZIK STOPA Sinonimi za rizik u epidemiologiji su : kumulativna incidencija (cumulative incidence,CI), rizik incidencije i vjerojatnost Sinonimi za stopu su : stopa incidencije, gustoća incidencije, jakost morbiditeta (jakost mortaliteta). Stopa nije vjerojatnost i može se upotrijebiti za izražavanje bolesti koji se ponavljaju.

23. PREOSTALE MJERE UČESTALOSTI Opći mortalitet je broj umrlih u određenom razdoblju podijeljen s osoba-godina u riziku – najčešće se izražava kao populacija u sredini određenog razdoblja u riziku Specifični mortalitet se odnosi na određenu dob, određeni spol, određenu bolest, određeno zanimanje itd. Nazivnik nije cijela populacija već dio na koji se odnosi određeno obilježje.

24. Mortalitet dojenčadi (MD) je broj umrle djece do prve godine života podijeljen sa brojem živorođene djece u istom razdoblju u određenoj populaciji. To je najčešći primjenjivani specifični mortalitet. Često se upotrebljava kao pokazatelj zdravlja u zajednici. Perinatalni mortalitet je broj smrti fetusa (od 28 tjedna trudnoće nadalje) i broj smrti novorođenčadi (do 7 dana nakon rođenja) u određenoj populaciji podijeljen sa brojem živorođenih i brojem smrti fetusa

26. Mjerenje povezanosti bolesti RELATIVNI RIZIK Najčešći upotrebljavana mjera povezanosti je relativni rizik (RR, relative risk ili odnos rizika, risk ratio). Obično se koristi pri kohortnim istraživanjima. Relativni rizik je mjera koja pokazuje jačinu povezanosti između faktora rizika i bolesti. Da bi se izračunao relativni rizik potrebno je podijeliti rizik izloženih (r1) sa rizikom neizloženih (r0) RR = r1/ro

27. RELATIVNI RIZIK Npr. : - kod pušača prisutan je rak pluća 10 X više od nepušača (RR=10). - stopa mortaliteta za čir želuca kod muškaraca u Velikoj Britaniji bila je 96 per million u 1950 a 31 per million u 1980. Navedeni uzrok smrti bio je 3 X češći u 1950 nego u 1980. Odnos stope mortaliteta 1950/1980 je tri. - u studiji u Poljskoj promatrajući rizik od raka gušterače uviđeno je da opada sa povećanom (dugogodišnjom) konzumacijom čaja tako da osoba koje konzumiraju čaja imaju 0.40 X rizik od osoba koje nikada nisu popili čaj.

28. stopa per 1000 osoba-godina osoba-godine u riziku slučajevi poslije menopauze prije menopauze RELATIVNI RIZIK U studiji koja povezuju menopauzu s stopom koronarne srčane bolesti (CHD) u žena ustanovljeno je (Tablica 1) :

29. RELATIVNI RIZIK U studiji koja povezuju menopauzu s stopom koronarne srčane bolesti (CHD) u žena ustanovljeno je : RR = r1/ro = 3.8/0.7 = 5.43 Navedeno se interpretira : kod žena poslije menopauze imamo stopu koronarne srčane bolesti (CHD) približno 5.5 X od žena prije menopauze.

30. RAZLIKA RIZIKA Razlika rizika (RD,risk difference) je apsolutna razlika između dva rizika (ili stopa). Računa se oduzimanjem rizika u referentnoj (neizloženoj) skupini ro od rizika u izloženoj skupini r1 : RD = r1– ro r1 zapravo predstavlja rizik od obolijevanja izloženih a ro rizik od obolijevanja neizloženih. Sinonimi za razliku rizika u epidemiologiji su: razlika kumulativne incidencije,CID i atributivni (pripisni rizik) rizik.

31. RAZLIKA RIZIKA Npr. Ako ustanovimo da je rizik od HIV infekcije među djecom rođenom od HIV zaraženih majki koje ne doje je 18 % a 38 % među djecom čije majke doje, razlika rizika je 20 % (38 % - 18 %). Interpretacija, ako pretpostavimo uzročnost, glasi da je dojenje odgovorno za infekciju 20 % rođene djece od HIV zaraženih majki i koje su te iste majke dojile.

32. POSTOTAK RAZLIKE RIZIKA Postotak razlike rizika (risk difference percent, RD %) dobiva se tako da razliku rizika (r1 – r0) podijelimo s rizikom u izloženoj skupini r1 (rizikom od obolijevanja izloženih). RD% = (r1– ro) / r1 Uvijek pretpostavljajući uzročnu povezanost, navedena mjera predstavlja proporciju slučajeva u izloženoj skupini koji su uzrokovani zbog izloženosti.

33. POSTOTAK RAZLIKE RIZIKA Npr. Iz prethodnog primjera slijedi : RD% = (38%– 18%) / 38% = 53% Interpretacija glasi da je dojenje u studiji odgovorno za 53% infekcija među djecom rođenom od HIV zaraženih majki čije majke doje.

34. POSTOTAK RAZLIKE RIZIKA Postotak razlike rizika može protumačiti kao vjerojatnost da netko izložen tko je bio izložen i ima bolest razvio bolest kao posljedicu izloženosti. Upotrebljava se zato u kompenzacijskim i sudskim slučajevima. Sinonimi za postotak razlike rizika u epidemiologiji su: atributivna (pripisivna) frakcija za izložene, etiološka frakcija među izloženima.

35. Potrebno je napomenuti da mjere povezanosti ne uzimaju u obzir stopu u cijeloj populaciji i tako su nezavisne od frekvencije u populaciji. Obrnuto mjere potencijalnog učinka razmatraju dodatni rizik u populaciji koji se može pripisati izloženosti i one su djelomično ovisne o tome kako se širi izloženost u određenoj populaciji.

36. Mjerenje potencijalnog učinka Mjere potencijalnog učinka razmatraju očekivani učinak na populaciju odstranjenjem ili mijenjanjem distribucije faktora rizika u populaciji.

37. ATRIBUTIVNI RIZIK POPULACIJE Atributivni rizik populacije (PAR, population attributable risk) je apsolutna razlika između rizika (ili stope) u cijeloj populaciji i rizika (stope) u neizloženoj skupini. Sličan je razlici rizika ali razlikuje rizik u neizloženoj skupini r0 i rizik u cijeloj populacije studije r (izloženi i neizloženi) . PAR = r – r0

38. FRAKCIJA ATRIBUTIVNOG RIZIKA POPULACIJE Frakcija atributivnog rizika populacije (PAF, population attributable risk fraction) dobiva se podjelom atributivnog rizika populacije (PAR) sa rizikom u cijeloj populaciji (r) : PAF = PAR / r PAR = r – r0 PAF = (r – r0) / r

39. Primjeri mjera povezanosti i mjera potencijalnog učinka Tablica 2 pokazuje postneonatalni mortalitet djeteta rođenih od oženjenih roditelja prema socijalnoj klasi roditelja u Engleskoj i Walesu, 1983-5

40. Upotrebljavajući istu nomenklaturu r1 = stopa kod izloženih, r0 = stopa kod neizloženih, r = stopa u cijeloj populaciji i p = proporcija izloženih u populaciji mjere povezanosti i potencijalnog učinka očeve socijalne klase na postneonatalni mortalitet sukladno slijede u sljedećim tablicama:

41. Tablica 3 mjere povezanosti :

42. Interpretacija glasi da imajući oca koji radi kao radnik (manual occupation), i uspoređujući sa ostalim zanimanjima (i nekim faktorima povezanim s tim), povećava rizik od postneonatalne smrti za približno 1.5 X i uzrokuje postneonatalnu smrt od 1.3 na svaku 1000 djece rođene od oca radnika. Povećani rizik za djecu rođenu od oca radnika je odgovaran za jednu trećinu (33 %) svih postneonatalnih smrti djece od oca radnika.

43. Tablica 4 mjere potencijalnog učinka :

44. Potrebno je primijetiti da zbog zaokruživanja mjere koji se izračunavaju različitim formulama se mogu i razlikovati. Interpretacija navedenih mjera glasi da, pretpostavljajući uzročnost, imati oca radnika (ili životne uvjete povezane s tim) je uzrok postneonatalne smrti od 0.8 na svakih tisuću djece u Engleskoj I Walesu i da okolnosti povezane s radničkim zanimanjem su odgovorne za preko petine svih neonatalnih smrti u Engleskoj I Walesu.