Sandra Ratto Direttore Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive Clinica di Malattie Infettive Università di Gen

1. Genova, 19 Gennaio 2006 Sandra RattoDirettore Scuola di Specializzazione in Malattie InfettiveClinica di Malattie InfettiveUniversità di Genova Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali: quali malattie possono essere prevenute e come

2. Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:Quali malattie possono essere prevenute e come • Dimensioni del problema • Tipologia del viaggiatore • Principali rischi: modalità di prevenzione

3. Incidenza dei problemi sanitari in Medicina dei Viaggi • su 100.000 viaggiatori nei PVS per 1 mese • 50.000 manifestano disturbi nel corso del viaggio • 8.000 ricorrono al medico • 5.000 saranno costretti a letto • 1.100 saranno gravemente limitati nelle attività lavorative • 300 saranno ricoverati nel corso del viaggio o a casa • 50 saranno evacuati per ragioni sanitarie • 1 morirà

4. Cause di mortalità nei viaggiatori internazionali Ref: Hargarten et al. Ann Emergency Med 20:622-626, 1991

5. Principali rischi sanitari durante un viaggio

6. GeoSentinel • istituito nel 1996 • 26 istituti di malattie infettive nel mondo • Sorveglianza globale delle patologie di importazione in viaggiatori/migranti • Networking tra GeoSentinel e networks affini (TropNet Europe)

7. Frequenza annuale di viaggi in paesi in via di sviluppo

8. Principali patologie infettive acquisite da viaggi in paesi in via di sviluppo Steffen et al. Int. J. Ant. Agents, 2003

9. pazienti ospedalizzati a Milano per febbre al rientro da paesi tropicali(da Antinori et al. J. Travel Med. 2004)

10. Principali aree con rischi infettivi nei paesi in via di sviluppo (WHO)

11. Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:Quali malattie possono essere prevenute e come • Dimensioni del problema • Tipologia del viaggiatore • Principali rischi: modalità di prevenzione

12. Tipologia di viaggiatori • Migrazioni • Clandestini o irregolari • Regolari • Viaggiatori Internazionali • Short-term (turisti, etc.)  < 3 mesi • Long-term (lavoratori, militari, studenti etc) 3-6 mesi • Espatriati (pers. ambasciata, missionari, etc.) > 6 mesi • Eventi bellici • Militari • Rifugiati Oltre 1 milione di viaggiatori internazionali nei PVS/sett

13. Italiani all’estero • >16 milioni/anno; 10% vs paesi tropicali • n° tende a salire ogni anno: --turismo --lavoro --volontariato --militari Durata mesi/anni con > rischio se zone rurali o fuori dal circuito turistico

14. Chi intende compiere un viaggio in un paese in via di sviluppo deve effettuare una visita presso un centro di medicina dei viaggi o un medico prima del viaggio. La visita deve avvenire 4- 6 settimane prima della partenza, soprattutto se sono previste vaccinazioni. E’ importante anche se effettuata il giorno prima della partenza (viaggi last-minute) (WHO)

15. Prevenzione delle malattie nei viaggiatori • Affidata agli Uffici periferici del Ministero della Sanità: Ufficio Sanità marittima e aerea ASL autorizzate. Sorgono: centri della medicina del turismo presso le ASL centri privati presso aziende centri ospedalieri centri universitari

16. Medico di famiglia • Ruolo della massima importanza • Ha la fiducia dell’assistito conosce i suoi problemi e esigenze in termini sanitari • Rivede il paziente al ritorno e può valutare

17. Informazioni da raccogliere sul viaggio • Meta del viaggio, itinerario e località di soggiorno (ambiente urbano o rurale) • Durata del soggiorno e finalità • Periodo di partenza (in relazione alla stagione) • Tipo di viaggio: avventuroso, organizzato • Presenza di situazioni particolari nel Paese di destinazione (guerre, epidemie) • Tempo a disposizione prima della partenza per eventuali vaccinazioni

18. Informazioni da raccogliere sulla persona Età Sesso Stato di salute Rischio di esposizione alla malattia Malattie pregresse o in atto Precedenti vaccinazioni Stato di gravidanza Allergie (farmaci, vaccini)

19. In base alle informazioni personali e su destinazione e tipologia del viaggio il medico potrà • Verificare obbligo o necessità vaccinazione per febbre gialla • Verificare necessità profilassi antimalarica • Identificare vaccinazioni fatte o da fare • Gestire eventuali patologie in corso e dare istruzioni • Effettuare colloquio su comportamenti corretti • Prescrivere farmaci per farmacia da viaggio • Programmare visita per il rientro

20. Considerare malattie prevenibili con vaccinazione quali: • Colera • Febbre gialla • Epatite A • Malattia meningococcica • Febbre tifoide • Rabbia • Encefalite giapponese • Encefalite da morso di zecca E malattie per le quali non esistono vaccini, prevenibili solo con profilassi e precauzioni quali: • Malaria • Dengue • HIV • …

21. Le tre “R” delle vaccinazioni del viaggiatore • Routine Vaccinazioni del bambino e dell’adulto • Richieste Necessarie per l’ingresso in alcuni paesi • Raccomandate In rapporto al rischio d’infezione Alcune vaccinazioni possono rientrare in più categorie Non tutti i vaccini sono disponibili in ogni nazione

22. Vaccinazioni di Routine Tetano Difterite Pertosse Hemophilus influenzae tipo b Polio Morbillo, Parotite, Rosolia Epatite B Influenza Pneumococco

23. Vaccinazioni Richieste Febbre gialla Meningococco

24. Vaccinazioni Raccomandate Epatite A Epatite B Febbre tifoide Colera Polio Meningococco Rabbia Encefalite giapponese Encefalite da morso di zecca

25. Risorse su internet • http://www.cdc.gov/travel/ • http://www.who.int/ith/en/ • http://www.ministerosalute.it Home > Prevenzione e controlli > Promozione della salute > Malattie infettive > Approfondimenti > Informazioni per i viaggiatori

26. Destinations Vaccinations Diseases Yellow Book Build Custom Report Content: Condensed Content: Outline Safe Food and Water Illness and Injury Abroad Traveling with Children Cruise Ship and Air Travel Special Needs Travel Traveling with Pets Travel Medicine Yellow Fever Vaccination Clinics References and Resources http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm

27. Preface Health risks and precautions: general considerations Travel by air: health considerations Environmental health risksAccidents, injuries and violence Infectious diseases of potential risk for travellers Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination Malaria Blood transfusion Country list: Vaccination requirements and malaria situation1 Approved yellow fever vaccine producers http://www.who.int/ith/en/

28. http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie

29. Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:Quali malattie possono essere prevenute e come • Dimensioni del problema • Tipologia del viaggiatore • Principali rischi: modalità di prevenzione

30. Principali rischi infettivi per il viaggiatore • fecale-orale • vettori • aerea • parenterale e sessuale

31. Principali rischi infettivi per il viaggiatore NECESSARIE SEMPRE MISURE PREVENTIVE!!! VACCINAZIONI OVE E SE POSSIBILE PROFILASSI FARMACOLOGICA OVE INDICATA

32. Trasmissione fecale-orale • .... • Diarrea del viaggiatore • Epatite A • Epatite E • Tifo • Colera • ....

33. Cibo è coltura batterica!!

34. Profilassi igienico ambientale Cook it, peel it or leave it • Consumo cibi cotti e caldi • Sicurezza acquisto cibi (no ambulanti!!!) • Evitare carne cruda, ostriche, ghiaccio, gelati e salse crude • Frutta e verdura sbucciabile • Bollitura almeno 5 minuti • Bere acqua sicura o trattata con disinfettanti

35. Travelers’s Diarrhea Prevention cook it, peel it, or leave it: Easy to remember, impossible to do!

36. Attitudine dei viaggiatorinei confronti dei cibi “pericolosi” Si 12.1% 46.1% 58.1% 13.3% 33.7% No 84.6% 51.4% 40.2% 83.5% 63.5% Non noto 2.5% 3.3% 1.7% 3.3% 2.8% Almeno 1 attitudine negativa: 94.5% Questionari (n = 2.695) Van Herck, Van Damme, Castelli et al., Journal of Travel Medicine, 2004; 11: 3-7

37. Fino al 60% dei turisti europei • oltre 4 scariche/die di feci liquide o pastose associate a: - dolore crampiforme - tenesmo - nausea, vomito, malessere - febbre (solitamente < 38°C) (NB: escludere sempre malaria!!) • Trasmissione fecale – orale • Durata 3- 5 giorni Vendetta di Montezuma

38. Eziologia 30% non si fa diagnosi 25% più di un patogeno • LIEVI: ETEC (> 50% totale) Tossinfezioni alimentari (S.aureus, B.cereus) • GRAVI: Shigella, Salmonella spp, Campylobacter, Yersinia • PERSISTENTI:(>10gg) Giardia, ameba, criptosporidium, ciclospora belli

40. Colera: distribuzione geografica dei casi autoctoni e di importazione Da ”International Travel and Health”, WHO, 2005

41. Il rischio di contrarre il colera è basso per i viaggiatori anche nelle zone ove sono presenti epidemie. rischio 0,001-0,1%/mese • Il rischio è più elevato per gli operatori in zone colpite da eventi catastrofici

42. febbretifoide: distribuzione geografica alta: >100 per 105 /anno Media: 10-100 per 105 /anno bassa: <10 per 105/anno Ref: Crump et al. Bull WHO 82:346, 2004

43. Febbre tifoide • Trasmissione Cibi e acqua contaminati • Rischio Più elevato per coloro che viaggiano al di fuori delle normali rotte turistiche o che alloggiano presso parenti e amici Il tasso maggiore nei viaggiatori verso l’India

44. Febbre tifoide • Ubiquitaria. Associata a scarso tenore igienico. • Particolare gravità in bambini con < 4 anni

45. Profilassi farmacologica L’uso di antibiotici in profilassi non è raccomandato • Viaggi brevi • Impossibilità a seguire regole • Soggetti a rischio CIPROFLOXACINA 500 mg 0 + 2 giorni Controversa !!!!!!

46. Diarrea del viaggiatore: profilassi attiva Vaccino antitifico Vaccino orale con germi attenuati. Durata dell’immunità 2 anni Vaccino anticolerico Vaccino parenterale non più raccomandato dall’OMS Vaccino orale

47. vaccino antitifico • Orale, vivo attenuato, ceppo Ty S typhi (Vivotif: 3 dosi a distanza di 48 ore) ottima risposta locale IgA, modesta immunità umorale (interferenze con meflochina) Immunità: 2 anni • i.m. o s.c., polisaccaride Vi, ben tollerato (TyphimVi, Typherix). Attivo in un’unica somministrazione. Protegge per > 3 anni Efficacia del 60% - 70% verso S. Typhi non verso S.Paratyphi

48. vaccino anticolerico orale ricombinante (Dukoral) protezione specifica nei confronti del sierogruppo O1 del V.cholerae ma non nei confronti del sierogruppo O139 il vaccino contiene batteri V.cholerae O1 uccisi e la subunità B non tossica ricombinante della tossina colerica oltre i 2 anni di età

49. Efficacia valutata in 3 studi clinici condotti in Bangladesh e in Perù: efficacia 85% nel 1° studio nel 2° (in reclute) 85% dopo 2 dosi nel 3° nessun effetto dopo il primo anno, ma 85% nel secondo anno dopo una dose di richiamo. Non ancora studiata l’efficacia dopo vaccinazioni di richiamo ripetute

50. ETEC produce una tossina molto simile a quella prodotta dal vibrione colerico; questa forte somiglianza strutturale e immunologica spiega la protezione che questo vaccino offre anche rispetto alla diarrea del viaggiatore da ETEC