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1. Sorveglianza, identificazione e controllo degli eventi biologici inattesi. Organizzazione del sistema di allerta e risposta rapida: Bioterrorismo Maria Grazia Pompa - Stefano Moriconi D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

2. Il Bioterrorismo Esistenza di agenti biologici e la volontà da parte di qualcuno di usarli a scopo offensivo, mediante azioni terroristiche, richiede la preparazione di diversi attori istituzionali nei confronti di ogni possibile evenienza. La questione cruciale è come (?) ottenerla senza provocare inutili ed ingiustificati allarmi o scatenare il panico nella popolazione. D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

3. La reazione agli agenti biologici o chimici In qualsiasi incidente biologico o chimico è fondamentale reagire in modo appropriato: • le modalità di reazioneinfluiscono direttamente sulle possibilità di sopravvivenza e sulle conseguenze a breve, medio e lungo termine dell’aggressione bioterroristica sui singoli individui e la collettività, • e sono fortemente influenzate dal tipo di conoscenze della problematica e dalla disponibilità, in anticipo, di piani per la risposta (preparazione). D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

4. Analisi del problema • recenti episodi di allarme causati da malattie trasmissibili emergenti • rischio dipandemie dovuti a nuovi ceppi di virusinfluenzali • timori legati ad episodi di bioterrorismo (inclusa la contaminazione chimico-fisica degli alimenti) sistemi internazionali di sorveglianza e risposta rapida nei confronti di eventi inattesi potenzialmente pericolosi per la salute pubblica e per la sicurezza. D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

5. Organizzazione nazionale della risposta all’emergenza PROTEZIONE CIVILE • Catastrofi naturali • Emergenze incidentali DIFESA CIVILE • Atti terroristici Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

6. Piano nazionale di difesa civile • Linea organizzativa: • si ispira al modello previsto dalla normativa vigente • Obiettivo specifico: • prevenzione del danno quando prevenibile; • protezione della popolazione esposta; • assistenza ai colpiti. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

7. Piano nazionale di difesa civile Modalità di azione: • Reciproco e continuo scambio di informazioni tra Amministrazioni dello Stato, per realizzare banche dati comuni inserite in una “rete” • Massima cooperazione/integrazione nell’intervento di uomini e mezzi • Integrazione delle rispettive procedure operative • Formazione e aggiornamento continuo degli operatori Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

8. Piani di Difesa Civile Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

9. Organizzazione nazionale della risposta all’emergenza(secondo il Piano di difesa nazionale della PCM) Presidenza del Consiglio dei Ministri (PCM) convoca Comitato Politico Strategico (Co.P.S.) decide se attivare Nucleo Politico Militare (NPM) (rappresentanti della PC, del MAE, del MInt, Mdif, SISMI, SISDE) si può avvalere si avvale Commissione Interministeriale Tecnica per laDifesa Civile (C.I.T.D.C.) (coordinamento delle crisi a livello centrale) Prefetti (coordinamento delle attività a livello periferico) Dipartimento Protezione Civile Rappresentanti di altri Dicasteri o Enti Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

10. D.P.C.M. 28 marzo 2003(G.U. 29 marzo 2003, n. 74) Con tale provvedimento : • è decretato “lo STATO DI EMERGENZA nel territorio nazionale in relazione alla tutela della pubblica incolumità nella attuale situazione internazionale” • viene nominato COMMISSARIO DELEGATO del Presidente C.d.M. il Capo del Dipartimento della Protezione Civile Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

11. O.P.C.M. 28 marzo 2003, n. 3275(G.U. 29 marzo 2003, n. 74) Deriva da: • innalzato il rischio di attentati di natura terroristica per l’attuale situazione di diffusa crisi internazionale • imprescindibile ed urgente necessità di adozione di misure di carattere emergenziale idonee a tutelare la cittadinanza dalle conseguenze di possibili azioni terroristiche Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

12. O.P.C.M. 28 marzo 2003, n. 3275 (G.U. 29 marzo 2003, n. 74) • Tra l’altro, per quanto riguarda gli aspetti più strettamente sanitari, il Commissario delegato è incaricato di: • definire piani di emergenza recanti individuazione di interventi medico-sanitari rispetto ad ipotesi di contaminazioni chimiche, biologiche, nucleari e di componenti radioattive • predisporre piani informativi per la popolazione e per le strutture pubbliche e private interessate in contesti emergenziali • acquisire prodotti sanitari per il rischio biologico Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

13. O.P.C.M. 28 marzo 2003, n. 3275(G.U. 29 marzo 2003, n. 74) • organizzare corsi di formazione nonché esercitazioni finalizzate al perseguimento degli obiettivi dell’ordinanza • costituire di nuclei di pronto intervento interforze ed interdisciplinari Può avvalersi della collaborazione tecnico-scientifica delle amministrazioni competenti, ed in particolare della D.G. Prevenzione del Ministero della salute, dell’I.S.S., dell’I.S.P.E.S.L. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

14. Piano di Emergenza Nazionale del Settore Sanitario Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

15. Piano di emergenza nazionale del settore sanitarioAttori del Servizio Sanitario Nazionale Livello centrale Istituto Superiore per la Sicurezza del lavoro Istituto Superiore di Sanità Ministero della Salute Livello regionale Aziende ospedaliere Amministrazioni Regionali Aziende Sanitarie locali Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

16. Unità di Crisi del Ministero della Salute Focal Point: Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria Composizione: Rappresentanti del Ministero della Salute Rappresentanti ISS e ISPESL Rappresentanti del Ministero della Difesa Rappresentanti delle Amministrazioni Regionali Esperti in malattie infettive, sanità pubblica, igiene e sicurezza del lavoro, ematologia Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

17. CCM Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattieistituito conLegge n. 138 del 26 maggio 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica” organizzato conDM 1 luglio 2004 “ Disciplina dell’organizzazione per la prevenzione ed il controllo delle malattie”. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

18. CCM Direzione operativa Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

19. Il CCM opera almeno in questi settori: • Malattie infettive e diffusive • Promozione della salute e stili di vita • Ambiente e clima • Vaccini e vaccinazioni • Incidenti • Bioterrorismo Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

20. Compiti istituzionali del CCM • Analisi dei rischi per la salute; • Coordinamento con le Regioni dei piani di sorveglianza e di prevenzione attiva dei sistemi nazionali di allerta e risposta rapida anche con riferimento al bioterrorismo; • Promozione, aggiornamento e formazione, funzionali all’attuazione dei programmi annuali per i quadri nazionali e regionali; • Attuazione e verifica dei programmi annuali definiti; • Collegamento con altre realtà istituzionali e con altre realtà analoghe europee ed internazionali; • Diffusione delle informazioni Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

21. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario • Identificazione del rischio • Valutazione del rischio • Scenari • Indicazioni per la riduzione del rischio in: • fase preparatoriapre-crisi misure preventive • fase di rispostapre-allarme misure di sorveglianza post-attacco misure di soccorso Polio Vaiolo D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

22. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario Privilegia, per il primo momento, la sensibilità, al fine di cogliere qualsiasi segnale di rischio • Gli aspetti relativi alle fasi successive privilegiano la specificità, al fine di selezionare, evidenziare ed intervenire su veri eventi positivi Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

23. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario Rischi da terrorismo • Minacce biologiche • Minacce radiologiche • Minacce chimiche Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

24. Unità di Crisi del Ministero della Salute CCM - Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie Infettive Istituito con Legge n.138, 26 maggio 2004 • Focal Point: D.G. Prevenzione Sanitaria - Uff.V Malattie Infettive, Profilassi Internazionale e Bioterrorismo • Composizione: • Rappresentanti del Ministero della Salute • Rappresentanti ISS e ISPESL • Rappresentanti del Ministero della Difesa • Rappresentanti delle Amministrazioni Regionali • Esperti in malattie infettive, sanità pubblica, igiene e sicurezza del lavoro, ematologia. D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

25. CCM - Centro Nazionale per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie Responsabile della predisposizione ed aggiornamento delle conoscenze relative agli agenti biologici e chimici che potrebbero essere usati a scopo terroristico e della valutazione dei rischi nel coordinamento dei piani di sorveglianza e di prevenzione attiva e dei sistemi di allerta e risposta rapida. D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

26. ALLERTA E RISPOSTA ALLE EPIDEMIE Regolamento Sanitario Internazionale Contenere i rischi noti Rispondere all’inatteso Migliorare la preparazione P A R T N E R S H I P G L O B A L E Strategia globale per l’allerta e rispostaAttività dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Rapporto della Assemblea Mondiale della Sanità WHA54.9

27. Strategia globale per l’allerta e rispostaAttività dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 1970 2004 www.who.int/csr/delibepidemics/biochemguide/en

29. Il sistema di allerta europeo: EWRS (Early Warning and Response System) • Decisione del Consiglio U.E. e del Parlamento europeo N. 2119/98/EC (24 settembre 1998) stabilisce la creazione di un network per la sorveglianza e il controllo delle malattie infettive in ambito della Comunità Europea. • La permanente messa in rete (h24/7) delle autorità di sanità pubblica degli Stati Membri D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

30. EWRS Riassunto dei flussi di notifica Uff. V MalInf D.G. Prevenzione Ministero della Salute ISS Regioni e PP.AA: S.N.V.R. – Dip Sanità Pubblica Vet., Alimenti e Nutrizione Ministero della Salute EWRS ENTERNET EFSA European Food Safety Authority ECDC D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

31. Il flusso di informazione nella Rete Comunitaria secondo le Decisioni 2119/98/CE e 2000/57 RETE DI SORVEGLIANZA: Scopo: raccolta sistematica, analisi, interpretazione e diffusione dei dati sanitari SISTEMA DI ALLARME RAPIDO E RISPOSTA (EWRS): Scopo: informazione e coordinamento sulle misure per prevenire e interrompere la diffusione Delle malattie trasmissibili DATI SUGLI INDICATORI SANITARI COMMISSIONE HSSCD – EWRS: Allarme Sistema di sorveglianza sanitaria delle malattie trasmissibili (HSSCD – SORVEGLIANZA): Informazioni sui casi Professionisti coinvolti e popolazione AA1 Tempestivamente Professionisti coinvolti e popolazione Tempestivamente NS1 CCS1 CCS2 CCS: Sistema comunitario diraccolta Informazionisu eventi rilevanti Dati di un singolo Paese NS1: Sorveglianza Nazionale negli Stati Membri AA1: Autorità per l’Allarme negli Stati Membri Dati di più Paesi Area di competenza nazionale Ministero salute – D.G. Prevenzione Sanitaria –Ufficio V

32. SNVR – Segretariato Nazionale della Valutazione del Rischio della catena alimentare • Valutazione del Rischio Chimico - Fisico e Biologico • Food Terrorism (coinvolgimento organismi-istituzioni a livello internazionale: E.U./EFSA, U.N./FAO – WHO, OECD, NATO, ) D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

34. Minacce biologiche Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

35. Agenti biologici • categoria A:forte rilevanza ed impatto sulla collettività in caso di disseminazione (es. bacillo antrace o carbonchio o tularemia - peste, tossina botulinica, virus febbri emorragiche); • categoria B:microrganismi che possono comunque rappresentare un rischio in quanto relativamente facili da disseminare, ma in grado di causare morbosità e mortalità moderata (salmonelle, brucelle, rickettsie, vibrione colere, virus encefaliti); • categoria C: microrganismi emergenti che possono essere modificati per la disseminazione di massa(di facile coltivazione, provocano gravi ripercussioni sulla salute umana). Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

36. SPECIFICITA’ DELLA MINACCIA BIOLOGICA alcontrario di un attacco chimico, l’effetto di un attacco biologico si manifesta in maniera subdola e graduale, a distanza di tempo dalla esposizione La latenza dipende da: agente impiegato periodo di incubazione modalità di diffusione ha dimensione estesa, si manifesta cioè al di fuori dell’area di dispersione La dimensione dipende da: tipo di agente impiegato modalità di diffusione spostamento persone e materiali può manifestarsi in fasi successive Casi secondari e terziari, catene di trasmissione localizzate o estese Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

37. IPOTESI DI MINACCIA TERRORISTICA DI TIPO BIOLOGICO MODALITA’ DI PRESENTAZIONE DELL’AZIONE Colpisce con aerosol zone affollate come edifici pubblici, mezzi di trasporto e luoghi di riunione, anche in campo aperto o colpisce, con azioni di sabotaggio, impianti di distribuzione o della catena alimentare Colpisce indirettamente, tramite contaminazione di materiali, animali, alimenti, acqua e terreno allo scopo di perseguire obiettivi collaterali per arrecare danni di tipo economico e/o ambientale Immette agenti biologici nel territorio nazionale attraverso i mezzi di trasporto e/o le persone e gli oggetti trasportati (aereo, ferroviario, stradale, navale, postale) Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

38. Ipotesi di minaccia terroristica di tipo biologico - possibili scenariin ordine decrescente di probabilità, ma crescente in termini di effetto • Contaminazione su piccola scala di cibo o fonti idriche • Dispersione di un agente in ambienti chiusi di piccole dimensioni • Rilascio di un agente in ambienti chiusi di maggiori dimensioni • Rilascio in area aperta da un unico punto su area urbana • Dispersione in area aperta sopra una vasta superficie urbana Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

39. Piano di emergenza nazionale del settore sanitarioMisure preventive - 1 Finalizzate a prevenire l’insorgere della crisi o a controllarne l’evoluzione • Iniziative presso Governi dei Paesi alleati per lo scambio di informazioni e per la stipula di accordi • Incremento delle attività di intelligence • Verifica della corretta informazione da parte dei media • Programmazione/predisposizione di risorse strumentali, chimiche e farmaceutiche per fronteggiare emergenze bioterroristiche attraverso: • Modelling epidemiologico, identificazione del fabbisogno , gestione e rotazione dello stockpile • Identificazione di criteri per la dislocazione logistica degli stock • Inventario della produzione e distribuzione delle risorse utili alla difesa • Promozione e valutazione di iniziative di ricerca e sviluppo nello specifico settore Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

40. Piano di emergenza nazionale del settore sanitarioMisure preventive - 2 • Individuazione delle strutture sanitarie idonee all’assistenza dei colpiti • Identificazione di strutture non sanitarie riconvertibili (ad es. per misure di profilassi quarantenaria) • Identificazione di strutture preposte alla vigilanza dei prodotti alimentari • Creazione di reti epidemiologiche di rilevamento sanitario ed ambientale di possibili attacchi • Predisposizione, innalzamento e mantenimento di capacità di risposta nazionali standardizzate ed aggiornate, con i relativi protocolli procedurali • Monitoraggio iniziale e periodico di attività “dual use” • Profilassi primaria, in caso di crisi, dei rappresentanti istituzionali e degli operatori professionalmente esposti • Predisposizione di attrezzature e strutture per lo spostamento delle vittime, anche attraverso strutture di soccorso ed evacuazione aeromedica • Addestramento e formazione del personale • Realizzazione di sedi alternative e di strutture protette per lo svolgimento delle attività istituzionali Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

41. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario La specificità della minaccia biologica Pianificazione della risposta - 1 attività extrasanitaria : prevenzione dagli attacchi attività sanitaria: predisposizione di misure adatte al contenimento delle conseguenze di eventuali attacchi essenziale: mirare al raggiungimento del rilevamento più precoce possibile dell’attacco e all’identificazione rapida dell’agente biologico critico, sulla base di rilievi ambientali e di casi indice. La mancata, tempestiva, identificazione dell’evento a partenza dai primi casi, può determinare la rapida diffusione dell’agente infettivo Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

42. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario La specificità della minaccia biologica Pianificazione della risposta - 2 • Imprevedibilità dei tempi e dei modi • Tipologia di attacco “coperta” • Difficoltà diagnostiche differenziali nei confronti di eventi naturali consueti • La pianificazione deve partire da presupposti concreti: • impossibilità di conseguire rischio zero per l’intera popolazione • necessità di privilegiare tutte le iniziative di riduzione del danno, per limitare l’estendersi del problema • evitare l’insorgenza di infezioni secondarie Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

43. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario La specificità della minaccia biologica Pianificazione della risposta - 3 Le Strutture operative del SSN devono essere messe in grado, nel breve periodo di tempo a disposizione prima del diffondersi degli effetti di un attacco di: • Identificare i cluster di malattia, compresi quelli causati da malattie inusuali e sconosciute • Definire il tipo di attacco terroristico verificatosi • Individuare le persone che ne sono state coinvolte (esposti e contatti) • Identificare il microrganismo coinvolto Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

44. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario La specificità della minaccia biologica pianificazione della risposta - 4 La capacità di risposta sanitaria ad impiego deliberato di aggressivi biologici si impernia su un programma che definisca: Misure Preventive: preparazione della capacità di risposta Misure di sorveglianza: attivazione delle funzioni individuate ed eventuale predisposizione di nuove misure in ragione della specificità della minaccia Misure di soccorso e trattamento: tese al ripristino delle migliori condizioni di salute dei soggetti colpiti ed alla bonifica degli ambienti e/o materiali contaminati, nonché al contenimento del rischio residuo Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

45. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario La specificità della minaccia biologica pianificazione della risposta - 5 la pianificazione della risposta ad attacchi di tipo biologico si basa essenzialmente sull’implementazione di tutte le misure che, routinariamente,vengono adottate per la prevenzione delle malattie trasmissibili. l’elemento cardine e’ la SORVEGLIANZA IN AMBITO NAZIONALE ED INTERNAZIONALE E LA COMUNICAZIONE RAPIDA, AL SOLO SOSPETTO, DI EVENTI INATTESI Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

46. Piano di emergenza nazionale del settore sanitarioMisure di sorveglianza Scaturiscono da informazioni specifiche provenienti dagli organi di informazione, dal rilievo di eventi morbosi inusuali o di indici epidemiologici sospetti Sono finalizzate ad incrementare controllo e vigilanza e a realizzare condizioni per la minimizzazione dei danni derivanti dall’evento • Si concretizzano mediante l’intensificazione delle misure preventive e di misure specifiche per la minaccia: • Attivazione della sala operativa • Attivazione delle funzioni statali e locali del SSN per segnalazione di eventi riconducibili a rischio bioterroristico • Definizione di specifici protocolli di interventi tarati sul livello di allarme • Implementazione di stazioni o apparati di bonifica fissi e mobili Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

47. Esempio di protocollo per la segnalazione e gestione di materiale sospetto per antrace (allegato alla nota del 23 ottobre 2001) Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

48. Esempio di flusso di informazioni attivato dal Ministero della Salute in caso di evento dannoso da agente biologico chimico o fisico Anno 2001 Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

49. Piano di emergenza nazionale del settore sanitario Centri di eccellenza nazionali Per il rischio biologico sono stati individuati OSPEDALE “ L .SACCO” - MILANO IRCCS “L. SPALLANZANI” - ROMA CLINICA MALATTIE INFETTIVE POLICLINICO – BARI PRESIDIO “ASCOLI TOMASELLI” - CATANIA ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’ – LABORATORIO DI VIROLOGIA - ROMA • Supportano il Servizio Sanitario Nazionale: • per la valutazione del rischio • per l’identificazione di aspetti e condizioni di particolare vulnerabilità e criticità • per l’attività diagnostica non effettuabile in situazioni routinarie • forniscono indicazioni omogenee e standard su problemi con i quali la maggior parte degli Operatori sanitari italiani non si è, per fortuna, mai confrontata. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria

50. Piano di emergenza nazionale del settore sanitarioMisure di soccorso e trattamento Attività semplici e complesse/specialistiche atte a: • ripristinare o mantenere le funzioni vitali dei colpiti da attacchi NBC oltre che finalizzate al ripristino ambientale • ripristinare l’ambiente contaminato, aperto o confinato, con la bonifica degli spazi coinvolti nonché l’incapsulamento, l’inattivazione ed il corretto smaltimento dei materiali contaminati, previa esatta individuazione della tipologia di rischio Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria