患 児： R ・ S 、女児、Ｈ 13.12.10 生まれ 主 訴： 咬合誘導と定期的口腔内管理 特記事項： 軽度の自閉傾向と歯科に対する恐怖心 担当期間： 初診から最終来院まで

1. 認定歯科衛生士症例報告書　① 患　　　児： R・S、女児、Ｈ13.12.10生まれ 主　　　訴： 咬合誘導と定期的口腔内管理 特記事項： 軽度の自閉傾向と歯科に対する恐怖心 担当期間： 初診から最終来院まで 主な診療経過（青字：本報告書で考察、赤字：口腔内写真あり） 2010.03.178ｙ3ｍ　　　初診 2010.03.268ｙ3ｍ　　　第1回トレーニングとFS処置 2010.04.078ｙ3ｍ　　　咬合誘導検査 2010.07.238ｙ7ｍ　　　定期健診 2010.08.178ｙ8ｍ　　　咬合誘導開始 2010.10.208ｙ10ｍ　　ＬＡＰＡ　ｓｅｔ 2010.11.248ｙ11ｍ　　ＢＨ　ｓｅｔ 2011.02.189ｙ2ｍ　　　ブラケット装着　ブラッシング指導 2011.06.309ｙ6ｍ　　　ＦＫO装着　ブラッシング指導 2011.08.299ｙ8ｍ　　　ＦＫO調整　ブラッシング指導 2012.03.0610ｙ3ｍ　　咬合誘導中間検査 2012.07.1210ｙ7ｍ　　ＦＫO調整　ブラッシング指導 2012.11.09 11y10m　　ＦＫO調整　ブラッシング指導

2. 初診時医療面接と口腔内所見 患　 　児： R・S、女児、Ｈ13.12.10生まれ 主　　 訴： 咬合誘導と定期的口腔内管理 特記事項： 軽度の自閉傾向を有するも通常学級に在籍 歯科治療に対する恐怖心が強い 成育環境： 父．母．妹の4人暮らし 患児の性格：（母親から） 初めての場所，物，興味のあるものにとことん集中し、周りが見えなくなる。 軽度の自閉的傾向があるので、事前に見通しをつけると本人も理解しやすい。　　　　　　　　　　 歯の所見： 上下第一大臼歯はCOであり、フィッシャーシーラント（以下ＦＳ）の予防処置が必要。 隣接面を中心に全体的に磨き残しが多い 軟組織所見： 歯頸部歯肉には軽度の炎症がみられる。 咬合所見： 切歯部切端咬合 左右上顎中切歯遠心傾斜、下顎前歯部叢生 治療方針：歯科治療環境に慣れることを優先する。 プラークコントロール技術が向上し、予防処置が終了してから咬合誘導処置に移行する。 CO//CO 6 E D C B 11 B C D E 6 6 E D C 2 1 1 2 C D E 6 CO//CO

3. 初診時における指導 • 《口腔内清掃状況》 • 歯肉炎： 軽度 • プラークスコア： 46.5%。全顎的に頬側、隣接面、歯頸部にプラークの残存が認められた。 • カリオスタット判定値： ＋ • 《指導内容》 • 歯ブラシのサイズは患児にあった適切なものを使用していた。 • 磨き方にむらがあり集中力に欠けやすいため、今回は部位ごとの指導は避け歯ブラシの動かし方、ストロークの大きさについて指導を行った。 • 患児に自閉傾向があるため視覚支援として絵カードを使用し、機材に対する反応や口腔内の過敏を評価するためにスケーリングを行った。 • 《問題点と考察》 • 絵カードを確認しながら説明を行ったため、約１５分程の術時間がかっかたが患児は落ち着いた様子で処置を受けていた。 • 指導・説明の全てをユニット上で行ったため、時間がかかり患児が飽きてしまい集中力に欠ける場面があった。 • 次回から、診療室で行う事と待合室等でできることを判別し、場面の切り替えをすることで患児の集中力を維持する必要があると考えられる。 • 予防処置が必要な部位があるが、初めて行うものに恐怖心があるため、どのように見通しを付けていけばいいか。 • 使用器具のアプローチをどのように行うのか。

4. 第1回トレーニングとFS処置（ 8ｙ3ｍ） • 《問題点と対応》 • 初めての歯科治療を見通しをつけ、患児が落ち着いた状態で受けられるか。 • 前回の反省点を受け、待合で絵カードを使用しながら今回行う内容について見通しをつけてもらった後、診療室へ導入した。 • 《口腔内清掃状況》 • プラークスコア：43.2% • 上下顎臼歯頬側、前歯隣接面・歯頸部を中心に全顎的にプラークは残存している。 • 磨き残し部位に前回と大きな変化はなかった。 • 前回指導したストロークの大きさは、前回と今回の来院間隔が早く覚えていたこともあり、小さく動かし磨いており改善されていた。 • 《処置内容》 • １６および４６ＦＳ処置は、一つ一つ器具を見せ簡潔に説明を行いながら行った。 • FS処置は大きな動揺もなく進められたが、患児が待合室で処置内容に全体的な見通しをつけていたためと考えられた。 • 次回も今回と同じ処置を反対側（２６および３６）に行うことを患児に伝え終了した。

5. 咬合誘導検査（8y4m) • 《問題点と対応》 • 患児に検査の内容を見通しをつけて検査が受けられるか，レントゲン時に静止した状態で撮影できるか。 • 前回来院時に検査の内容を、模型と絵カードを使用して説明した。 • さらにレントゲン室にも案内し、説明を行った。 • 当日、待合で再度絵カードで見通しをつけてから診療室へ導入を行った。 • 《処置内容》 • 正面，側面のレントゲン撮影 • 口腔内写真（正面，側面，咬合面）撮影 • 印象採得，咬合採得　　　　　　　　　　　　　　　　 • 《工夫と患児の反応》 • レントゲン撮影は撮影中動くとX線写真がズレてしまうので、患児の身長や目線に合わせた部分に赤いシールを貼り、音楽が鳴り終わるまでその部分を見て動かないように指導した。 • 患児も納得し、スムーズに撮影を行う事が出来た。 • 印象採得前に呼吸法の練習を行った。 • 採得時には息苦しさからか手が上がり、鼻呼吸ではなく口呼吸になるなど、少し慌てた様子もうかがえたが、呼吸の仕方を患児にゆっくり、はっきりと伝えると徐々に落ち着いてきた。

6. 定期検診　8y7m • 《問題点と対応》 • 患児にどのようにして装置装着と処置について見通しを行うか。 • 次回から装置の作成と装着が始まるため、患児に内容を把握してもらうために、定期健診を兼ねて来院して頂いた。 • 《口腔内清掃状況》 • プラークスコア： 44.3 % • 磨き残し部位に大きな変化はないが、今回は特に上下顎前歯歯頸部に磨き残しが目立った。 • 《指導内容》 • 歯ブラシを歯肉にあてるように小さく細かく動かすことを指示し、鏡を見ながらのブラッシングを指導した。 • 顎模型で次回行う処置内容の説明を行い、装着する装置の模型をみせて見通しをつけてもらった。

7. 22 ブラケット装着　9y2m • 《問題点と対応》 • 口腔内にブラケットが装着されることにより、ブラケットの上下や隣接面にプラークが残存しやすくなる。 • より細かいブラッシング技術が必要になる。 • 装置装着後の違和感がでるのではないかと考える。 • 《口腔内清掃状況》 • プラークスコア：37.2% • 上顎前歯隣接面のプラーク残存が改善されてきているが、完全ではない。 • スコア自体に大きな変化はないが、上下顎前歯隣接面の清掃状態は改善されつつあることを伝えると、鏡を見ながらの清掃を心がけていたとのことだった。 • 《指導内容》 • 顎模型でブラケットが装着されている部位や図を見せ説明を行い、装置の概要や装着後の見通しをつけた。 • ブラケット装着後のブラッシングポイントを３つに分けて説明し、実際に手をとり指導を行った。 • 自宅でも見返せるように、ブラッシングポイントを図とともに書いたパンフレットを手渡した。

8. FKO装着　 9ｙ6ｍ • 《問題点と対応》 • 固定式から可撤式の装置になり、ブラッシングは行いやすくなったが、口腔内の大半を占めるほどの大きい装置であり、患児が異物感により使用が困難になるのではないか。 • 積極的な装置装着のモチベーションを高める指導を行う。 • 《口腔内清掃状況》 • プラークスコア： 30.5% • 上下顎前歯歯頸部に磨き残しがあり、歯肉炎も認められる。 • 患児も保護者も特に気をつけて磨いていたのだが難しい部分もあったことを伝えた。 • 意識して鏡を見ながらブラッシングを行うことが習慣づいたとのこと。 • 《指導内容》 • 装置装着を行う前に患児に装置を見せ、今から装着する装置の説明を行った。 • 異物感が軽減できるよう、ゆっくり鼻呼吸することを指導した。 • 装置は使用時間に比例して効果が出ることも伝えモチベーションが上がるよう指導を行った。 • 今回ブラケットを外すこととなり、歯肉炎が認められた上下顎前歯隣接面のブラッシングを中心に指導した • 歯ブラシを縦に持ち、上下に動かして磨く縦磨きの指導を行った。 • ブラッシング時に歯肉から出血する部分があり患児が心配していたので、出血しても大丈夫であることを伝えた。

9. FKO調整　9ｙ8ｍ • 《問題点と対応》 • 今まで1日約７時間使用できていた装置が、夏休みに入り、４日に１回ほどしか使用できていなかった。 • 保護者が仕事で家を空けている時間が多く、患児に声かけをする機会が減っていた。 • 可撤式装置で本人が自由に取り外しができる状態であり、また装置についてきちんと理解していなかったためと考えた。 • 使用時間調査表に本人記入を促す。 • 《口腔内清掃状況》 • プラークスコア：27.5% • 歯肉炎は認められるが、部位によって異なるが隣接面がよく磨けてきており、プラークの残存が徐々に減少してきている。装置が可撤式に変更されたことも一因と考えられる。 • ブラッシング時に出血することもなくなってきている。 • 《指導内容》 • 　本人に再度、装置について説明を行い、使用時間調査表も自分で記入するよう指導した。 • 装置使用状況に関しては、最低1日何時間使用と伝えきれていなかったため、改めて理想とする使用時間を患児と保護者に説明した。 • ブラッシング時の出血がなくなってきていることを伝えると、嬉しそうに夏休みの間も丁寧に磨くように心がけていたことを話してくれた。

10. FKO調整　 10ｙ7ｍ FS//FS 6E 4 3 2 11 2 3 4 E 6 6 E 4 3 2 11 2 3 4 E 6 《歯式》 FS//FS • 《問題点と対応》 • 乳臼歯が小臼歯へ交換が始まり、口腔内に半萌出歯が増え、歯列に高低差や前後の位置に変化が表れ、臼歯部に軽度の萌出性歯肉炎が認められた。 • 装置装着時間は主に患児が記載していたとのことである。使用時間も、1日の理想時間装着することができていた。 • 《口腔内清掃状況》 • プラークスコア：　24.7% • 小臼歯へ交換が始まった部位の隣接面、歯頸部に磨き残しがみられ、萌出性歯肉炎も認められる。 • ただし、プラークスコアの結果も低く、前歯，臼歯のプラーク残存状態も目立った磨き残しがなかった。患児が適切な清掃を行えていたのではないかと考えた。 • 《指導内容》 • 患児に萌出性歯肉炎の説明を行い、どのようにすれば改善できるのかをまず質問した。 • 患児は、先に磨けば磨き残しがでないのではないかと答えたので、対象歯を先に磨くことにした。 • 半萌出歯の部位を患児と確認し、歯ブラシの当て方を指導した。 • 今後、患児が部位ごとに意識して清掃できるよう指導を行えば萌出性歯肉炎も改善されるのではないかと考えた。

11. 考察とまとめ 患児は軽度の自閉傾向があり、特に初めて見るものや口腔内に入るものに対して抵抗があった。具体的には手で口を塞いだり、今から何を行うか等の質問を矢継ぎ早に繰り出したりなどの行動がみられた。 術前検査でレントゲンを撮影する際、じっと静止することが難しく撮影途中で動いてしまったが、患児の目線に合わせたところにシールを貼り、流れている音楽が終わるまでその部分を見るように指導したところ、患児も理解し撮影を終えることができた。 口腔清掃の状態は場所によって差があり、磨き残しのある部位については、軽度の歯肉炎が認められた。 一般的に、装置装着中はプラークコントロールが困難になりスコアは悪化していく傾向があるが、本症例では、苦手な部分を重点的に指導することで回を重ねるごとに改善されていった。これは診療室における指導の成果だけでなく、パンフレットを利用して、家庭でも咬合誘導治療や装置について意識できるように工夫したことも改善の要因だと思われる。 ただし、患児の成長と装置，口腔内の変化とともに、適切なブラッシングテクニックをより深く指導していく必要がある。 現在では、患児の成長と繰り返しの視覚支援を用いた指導の結果、事前に口頭で伝えれば、視覚支援を行わずとも理解できることが増えてきている。 今後、可撤式装置から固定式装置への移行、歯の萌出状態の変化に伴い、来院時注意する部位や指導内容が異なってくることが予想される。また小学校高学年となるため、これまで以上に患児とコミュニケーションをとり、ブラッシングテクニックの向上と自立した生活習慣の確立を支援していく必要がある。

12. 2010.04.07 上下顎前歯、臼歯部ともに 歯頸部にプラークの残存が認められる。先端付近の磨き残しが少ないことから、歯ブラシの歯頸部への当て方を指導していく必要があると考える。 8ｙ3ｍ

13. 2012.03.06 2年前と比較し、歯頸部と隣接面のプラーク残存量は減少してきているが、軽度の歯肉炎が認められる。乳臼歯が小臼歯へ交換が始まり、萌出性によるものも要因の一つとして考えられる。 10ｙ3ｍ

14. 2012.07.12 　上下顎犬歯の隣接面（遠心）に軽度ではあるがプラーク残存が認められる。プラークの残存量は4か月前と比較し減少してきている。永久歯への交換も落ち着いてきており、歯牙の生えている位置、状況から応用したブラッシングができるよう継続して指導していく必要がある。 10ｙ7ｍ

15. 2012.11.09 　目立ったプラーク残存部位は 認められない。永久歯への交換もほぼ終了しており、依然と比較して歯ブラシも当てやすくなり、プラークの残存も減少してきたこともあり、少しずつ歯肉炎も改善されてきている。 11y10m

16. 予防処置時使用絵カード　一例 申請者が勤務の診療所オリジナル

17. 咬合誘導検査時使用絵カード　一例 申請者が勤務の診療所オリジナル

18. ブラッシング指導用紙　一例 申請者が勤務の診療所オリジナル