Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos??

1. Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos?? Mônica Corso Pereira Unicamp - SP PUC-Campinas -SP

2. Fisiopatogenia da bronquectasias • Hipersecreção • Secreções viscosas/espessas • Disfunção batimento ciliar Exacerbações

3. Medicações inalatórias - alvos • Hipersecreção • Secreções viscosas/espessas • Disfunção batimento ciliar Exacerbações

4. Hipersecreção e retenção de muco/secreções • Umidificação • Mucolíticos e agentes hiperosomolares • Em adultos • Testados vários agentes, pequenos estudos • Ação mais evidente nas situações em que as propriedades reológicas do muco estão alteradas • Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções • Não há estudos em crianças

7. Hidratação das secreções Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31. • Inalação com solução salina hipertônica (7%) • 24 pacientes • O acréscimo de solução hipertônica: • Aumentou o peso da expectoração (p=0,002) • Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005) • Tendência a reduzir a viscosidade • Melhora discreta no VEF1 e CVF

8. Hidratação das secreções • Inalação com agentes osmóticos (manitol) • 400 mg - melhora o clearancemucociliar • 14 pacientes, doses variadas • Melhora clearance basal e após a tosse • Faltam estudos clínicos nesta população Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772

9. Dnase humana recombinante O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.  • Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FC • Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados • Não há recomendação para seu uso nestes doentes

10. Fluticasona inalada reduzmarcadores inflamatórios em pacientes com bronquectasias TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727 • 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado • 4 semanas, fluticasona inalada • ↓ densidade de leucócitos • ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4 • ↓ número de exacerbações • Sem diferenças na espirometria ou efeitos adversos

11. Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

12. Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43. • Nãoreduziuexacerbações • Nãomelhoroufunçãopulmonar • Redução do volume do escarro, especialmenteempacientescolonizados com Pseudomonas

13. Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-FC • Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção • Sem alteração em exacerbações • Desfechos procurados: • Redução de gravidade e frequência de exacerbações • Redução do declínio da função pulmonar • CI versus placebo ou nada • 6 estudos, 303 pacientes • Uso < 6 m, budesonida 2g/d Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

14. Corticoesteróidesinalados: • Nãodevem ser usadosrotineiramenteemcrianças com bronquectasias (exceto se houverasma) [D] • Emadultos, evidênciasnãosuportam o uso de rotina (excetoparaasma). [B] Thorax 2010

15. Outros alvos: inflamação crônica, colonização bacteriana, prevenção de exacerbações • Antibióticos inalados • Em quais pacientes? • Qual antibiótico, qual a dose, por quanto tempo? • Efeitos colaterais importantes? • Leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana? • Há evidência suficiente para indicar o uso?

16. Antibióticos inalados • 1985 – amoxacilina inalada por 4 meses • 15 pacientes • Estudo aberto, não controlado • Redução na purulência e no volume do escarro Stockley e col, Clin Ther 1985

17. Gentamicina por via inalatória Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029. Randomisado, placebo-controlado 28 pacientes, 40 mg, 2x/dia (3dias) Redução dos marcadores inflamatórios Redução da hipersecreção Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6)

18. Ab inalados em pacientes colonizados com Pseudomonas • 15 pacientes • 12 meses de tratamento • Ceftazidime e tobramicina X tratamentosintomático • Redução das exacerbações, internações e tempo de estadia no hospital • Semdiferençanafunçãopulmonar e nastrocasgasosas Orriols e col, Respiratory Medicine 1999

19. Tobramicina por via inalatória Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis N=37 Pacientes tratados com tobramicina Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro em 35% deles Mais efeitos colaterais Função pulmonar semelhante entre os grupos N=37 Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48

20. Tobramicina inalada A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis • 41 pacientes • 3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem • Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância) • Melhora na qualidade de vida (SGHQ) • Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes • 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-

21. Colistina por via inalatória Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495 • Colistina • 18 pacientes • 30 mg/d • Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF • Melhora da qualidade de vida • Sem efeitos colaterais importantes

22. A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491 Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano Avaliações a cada 3 meses Avaliação final 3 meses após término da medicação Desfecho primário - redução na carga bacteriana

23. A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis • 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

24. A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis • 57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina p<0,0001 p=0,12 Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

25. A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

26. A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

27. Considerarantibioticoterapiainalada: • Mais de 3 exacerbações/ano • Colonizados com Pseudomonas • Escolhabaseadanasculturas e sensibilidade • Nãoháconsensosobrequalmelhordrogaou dose [C] Thorax 2010

28. Antibióticos inalados – alguns cuidados • Antes do início do uso • Explicação detalhada • Avaliar se a inalação causa broncoconstricção • Prescrição em pequenos volumes SF/AD • Checar especificações do equipamento • Vazamento mínimo, fração inalada > 50% • Cuidado com contaminação do ambiente

29. Considerações finais • Não há evidências “robustas” para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas. • Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes.

30. Informações e inscrições www.sppt.org.br 0800171618