1 / 39

Dugotrajnost peritoneumske dijalize i kako je postići

Dugotrajnost peritoneumske dijalize i kako je postići. Prof.dr Đoko Maksić Vojnomedicinska akademija Klinika za nefrologiju. Model integracije lečenja bolesnika sa terminalnom HBI. 20. Predijalizna Tx bubrega. 15. Peritoneumska dijaliza. Tx bubrega. 10. Klirens kreatinina ml/min. PD.

soleil
Télécharger la présentation

Dugotrajnost peritoneumske dijalize i kako je postići

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dugotrajnost peritoneumske dijalize i kako je postići Prof.dr Đoko Maksić Vojnomedicinska akademija Klinika za nefrologiju

  2. Model integracije lečenja bolesnika sa terminalnom HBI 20 Predijalizna Tx bubrega 15 Peritoneumska dijaliza Tx bubrega 10 Klirens kreatinina ml/min PD RBF 5 Hemodijaliza 0 Vreme dijalize Početak dijalize

  3. Bitničinioci koji utiču na uspešnost i dugotrajnost PD 1. Selekcija bolesnika 2. Dobra personalna politika 3. Dobra selekcija sistema i rastvora 4. PD preskripcija i farmakoterapija 5. Adekvatna ishrana bolesnika 6. Podrška drugih službi (hirurgija, mikrobiologija) 7. 24 h veza sa bolesnikom ( telefon, internet, telemedicina) 8. Adekvatno vodjenje infektivnih i drugih komplikacija 9. Očuvanje RRF 10. Fizioterapija i rehabilitacija 11. Kontinuirana edukacija kadra Nayak S.K. PDI 2007;27(suppl 2):9-15.

  4. Jednogodišnje i desetogodišnje preživljavanje bolesnika na HPD • 1 godinu 86,8% • 10 godina 11,3% Kendrick J, Teitelbaum I. Clin J Am Soc Nephrol 2010:5 ; 1123-1131

  5. Paradoks PD • Prirodna biološka peritoneumska membrana (PM), • Nebiološki bioinkopatibilni rastvori za PD, • Strukturno i funkcionalno oštećenje PM tokom dugogodišnjeg lečenja, što dovodi do problema u ostvarivanju adekvatnosti PD i smanjuje njenu dugotrajnost.

  6. Long-term PD in larger number of patients • Lessons from East (Korea) • Remarkable results for both patients and technique survival: 10 year technique survival was 48.6% and patient survival was 51.8% Han SH, Lee SC, Ahn SV et al. PDI 2007;27:432-40.

  7. Faktori vezani za pacijenta i PD Centar od kojih zavisi dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika • Faktori vezani za bolesnika: - Životna dob - Pol - DM - Etiologija HBI - Genetski faktori - RRF - Infekcije • Faktori vezani za PD Centar - Kvalitet edukacija lekara i sestara - Kvalitet i dužina edukacije bolesnika - Broj lečenih bolesnika - Stalna dostupnost osoblja bolesnicima

  8. Kendrick J, Teitelbaum I. Clin J Am Soc 2010:1127-1123.

  9. Kako poboljšati dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika? • Tradicionalni i netradicionalni faktori rizika KV bolesti, • Sniženje KV komorbiditeta i mortaliteta, • Očuvanje RRF i integriteta peritoneumske membrane, • Redukcija stope infektivnih komplikacija HPD, • Bolja organizacija rada Centara za HPD.

  10. Očuvanje RRF • Doprinos RRF je važniji od ostvarene dnevne UF i klirensa malih molekula preko peritoneumske membrane za dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika • NECOSAD-2, CANUSA • 1ml/min povećanje JGF dovodi do redukcije relativnog rizika mortaliteta za 12 %.

  11. Značaj očuvanja RRF • Niže serumske koncentracije markera hronične inflamacije, • Bolja kontrola arterijske hipertenzije, • Redukcija hipertrofije LK, • Veće vrednosti Hb, • Manji rizik peritonitisa.

  12. Dijalizni rastvori i RRF • Euro-Balnce studija • BALNET studija • Physioneal or Balance

  13. Efekti ACEi i ARBs na očuvanje RRF • Epidemiološka studija na 1032 PD bolesnika potvrdila je nezavisnu udruženost primene ACEi i smanjenja rizika za gubitak preostale RRF. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. J Am Soc Nephrol 2000.

  14. Sastav komercijalnih rastvora za PD F. Boen Standardni i biokompatibilni rastvori Natrijum (mmol/L) 135 132-134 Kalijum 0-2 Kalcijum 1,5 1,0-1,75 Magnezijum 0,75 0,25-0,75 Hloridi 107,5 95-106 Acetat 35 - Laktat - 35-40 Bikarbonat - 34-38 Bikarbonat/laktat - 25/15 Glukoza (g/dl) 2,0 i više 1,36-4,25 Icodextrin - 75g/L Aminokiseline - 1,1%

  15. Glukoza i mezotelne ćelije • Direktna citotoksičnost (inhibicija proliferacije MC, “karbonilni stres”) • DPG • AGEs • Neoangiogeneza • Fibroza peritoneuma

  16. Delovanje DPG • MC ( smanjena proliferacija i vijabilnost, povišena ekspresija VCAM-1, IL-6,IL-8, stanje inflamacije, neoangiogeneza) • Makrofage ( smanjene odbrambene sposobnosti) • Le ( proinflamacija)

  17. PH promene u peritoneumskojmembraninakonakumulacije AGE

  18. Integritet peritoneumske membrane • Rastvori sa glukozom, DPG, AGE • Neoangiogeneza • UF slabost • Peritonealna fibroza • Skleroza peritoneumske membrane • Sklerozirajući peritonitis

  19. Strategija smanjenja toksičnosti glukoze • Kese sa dva ili više odeljaka • Filter sterilizacija rastvora za PD • Rastvori sa aminokiselinama • Rastvori sa icodextrinom • CFPD

  20. Rastvori sa alternativnim osmotskim sredstvima • Polimeri glukoze • Aminokiseline • Glicerol • Kombinacije rastvora sa glukozom i ovim alternativnim osmotskim sredstvima

  21. Zašto kombinacije osmotskih sredstava? • Bolja dnevna UF • Duže očuvanje struktura i funkcije peritoneumske membrane • Manja absorbcija glukoze • Veća eliminacija natrijuma

  22. Klinički znaci i laboratorijski nalazi sistemske i intraperitoneumske inflamacije

  23. Koncentracije IL-6 u efluentu bolesnika ispod i preko 12 meseci lečenja HPD - IL-6 pg/ml * 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Trajanje PD < 12 meseci > 12 meseci Mann - -Whitney test (p< 0.05) Maksic Dj, Vasilijic S, Ćolić M et al. Adv in Perit Dial 2009.

  24. IL6 pg/ml 140 120 100 80 60 40 20 0 Serum Effluent Konc. IL-6 u serumu i efluentu bolesnika na HPD *** Maksic Dj, Vasilijic S, Ćolić M et al. Adv in Perit Dial 2009.

  25. Adekvatnost peritoneumske dijalize √ Adekvatni klirensi malih molekula izraženi kroz nedeljni ili dnevni Kt/V i CrCl • Adekvatna kontrola volumnog statusa i prevencija KV događaja • Dobra kontrola acidobaznog i elektrolitskog statusa • Adekvatna nutricija • Prevencija ateroskleroze i renalne osteodistrofije • Korekcija anemije • Preživljavanje bolesnika i same tehnike • Kvalitet života bolesnika Jorres A et al. PDI 2007; 27(suppl 2):16-20.

  26. Korelacijaklirensaurejeiprotokadijalizata kodperitoneumskedijalize 50 "High flows" APD 40 APD 30 Klirensureje, ml/min MTC ograničena oblast 20 10 Protokomograničena oblast (CAPD) 0 0 50 100 150 200 250 300 Protokdijalizata (ml/min)

  27. Karakteristike PD bolesnika na dugotrajnoj PD • Žene • <BSA • Odsustvo DM • Nizak komorbiditet • Start PD u dobi mlađoj od 55 godina • Niska incidenca peritonitisa

  28. Uzroci i terapijske mogućnosti kontrole intraperitoneumske i sistemske inflamacije kod PD bolesnika Adekvatna dijaliza Vitamin E, N-acetil-cistein ACEi, očuvanje RRF Kontrola TA, restrikcija unosa soli, optimizacija UF Restrikcija AGE u hrani Anti-citokinska terapija Praćenje, antibiotici, vakcinacija Antibiotici, biokompatibilni rastvori? Alternativniosmotskiagensi Fiziološki pH Rastvori sa niskim GDP Rastvori sa nižim sadržajem glukoze i GDP Koloidni osmotski agensi Rastvori sa niskim koncentracijama laktata Sistemska inflamacija Uremija per se Oksidativni stres Srčana slabost, hipervolemija Hipertenzija AGE akumulacija Smanjen klirens citokina Hronične infekcije Intraperitoneumska inflamacija Peritonitis Visoke koncentracije glukoze Nizak pH GDPs AGE Hiperosmolarnost Laktat

  29. Malnutricija-terapijski pristup • Dijetetske preporuke- 1,2 g/kg/tt proteina, 30 Kcal/kg/dnevno • Adekvatna doza PD • Prevencija peritonitisa • Korekcija metaboličke acidoze • Biokompatibilni rastvori • Dobra kontrola volumnog statusa

  30. Procena nutritivnog statusa • TT, TV, BMI • antropometrijska merenja • SGA • lab.analize (albumin, prealbumin, holesterol, 1 kiseli glikoprotein, nPNA, serumski bikarbonat)

  31. Kako poboljšati preživljavanje bolesnika sa MIA sindromom na hroničnoj PD? • Pravovremeno dijagnostikovanje i lečenje perzistentnih infekcija • Lečenje srčane slabosti i bolesti srčanih arterija • ACEi • Blokatori AT1 receptora • Biokompatibilni rastvori • Aspirin, statini, vitamin E

  32. Zašto je bitan gubitak natrijuma PD-om? • Na svakih 10 mmol/L gubitka natrijuma dnevno, smanjuje se RR smrtnosti za 12%. * Redukcija unosa kuhinjske soli na 4 g dnevno kod PD bolesnika sa hipertenzijom dovodi do normalizacije krvnog pritiska kod 74% bolesnika.

  33. Mere opreza • Brzo povećanje dnevne UF i eliminacije natrijuma može imati negativne efekte na RRF .

  34. Pokazatelji preživljavanja bolesnika na hroničnoj PD • 24h klirens proteina preko peritoneumske membrane odličan, • D/P Cr u PET testu slab pokazatelj. *Povećan gubitak proteina preko velikih pora odražava težinu prisutnih KV bolesti i ukazuje na lošu prognozu. Perl J, Huckvale K, Davies J.S et al. CJASN 4: 1201-206; 2009.

  35. Redukcija stope infektivnih komplikacija na PD • Catheter Guidelines 2010 • Peritonitis recommendation 2010 • Patient training and peritonitis Lee et al. Perit Dial Int 2010:30(4);393-440

  36. LESSONS FROM THE EAST • Long-term survival on peritoneal dialysis is not a dream anymore. Oreopoulos DG, Yang X. PDI 2007,27:410-12.

More Related