1 / 74

Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?. Markus W. Hollmann. Conflict of interest. Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept , ECHO en Pfizer. Herziene richtlijn post- operatieve pijnbestrijding. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff )

sonora
Télécharger la présentation

Perioperatieve Pijnbehandeling Quo vadis ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Perioperatieve PijnbehandelingQuo vadis ? Markus W. Hollmann

  2. Conflict of interest Research Support, Honoraria voor lezingen van Eurocept, ECHO en Pfizer

  3. Herzienerichtlijn post-operatievepijnbestrijding NederlandseVerenigingvoorAnesthesiologie (M. Hollmann, D. vd Werff) Nederlandse Orthopaedische Vereniging (H. Verburg) Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (P. Ruikes) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (I. van Haelst) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (M. van Berge Henegouwen) Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (S. Verbrugge) Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (D. Tibboel) Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (A. Tjon) Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (R. van Boekel)

  4. Post-op pijn “undermanaged” Apfelbaum J et al., AnesthAnalg2003

  5. Pijn als prestatie indicator (2007) VMS

  6. VMS doelstellingen • Bij 90% patiënten 3x/24h pijn gemeten • pijnmeting door middel van de NRS • <5% pijnscore > 7 in eerste 72 uur post-op

  7. Voorspelling post-op pijn Janssen KJ et al., AnesthAnalg2008

  8. Organisatie pijn service Behandelend, snijdend specialist Verpleegkundige centraal pijnconsulent verpleeg- kundige APS Pijn  LOHS  patiënt Behandelend anesthesioloog Kosteneffectiviteit?

  9. Algemeen • Standaard →Patient-tailored • Neuraxiaal→ (perifere) regionale technieken • Puur Opiaat-gebaseerd→ multimodaal • Acute pijn  → CPSP

  10. Algemeen • Standaard →Patient-tailored • Neuraxiaal→ (perifere) regionale technieken • Puur Opiaat-gebaseerd→ multimodaal • Acute pijn  → CPSP

  11. Epiduraalanalgesie % 18 Meta analyses 10 Systematischereviews 8 RCTs 2 Observationeledatabaseartikel n = 82,906 n = 102,402 n = 106,892 n = 101,418 n = 91,859 Liu SS et al. AnesthAnalg 2007 Rawal N, RegAnesth Pain Med2012

  12. Ernstige neuraxiale complicaties Australië: prospectief 8210 EA • ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:1026 Cameron CM et al., Anesthesiology2007 UK (Single Center): > 8000 EA • epiduraal abces: 1:1350 • epiduraal hematoom: 1:2700 (3 x meningitis – 1 persisterende paraplegie) Christie IW et al., Anaesthesia2007 Münster: prospectief 14230 EA • ernstige neuraxiale complicaties (abces/hematoom) 1:2857 Pöpping DM et al., Br J Anaesth2008 UK (1 year national survey): ≈ 97925 EA • persisterendeernstige complicaties: 1:5635 Cook TM et al., Br JAnaesth2009

  13. Neuraxiaal → (perifeer) regionaal EA EA Pulmonalecomplicaties? Pijntherapie (CPSP↓?) Kwaliteit van leven ? Tumorbiologie weinig Evidencevoordelen minder baselinecomplicaties (AA) meerpatiëntenmetantistolling ernstigecomplicaties ↑↑ Probleemfalende EA Tijd & Kosten goedeAlternatieven

  14. Neuraxiaal → (perifeer) regionaal Horlocker T et al., AnesthAnalg2013

  15. Richtlijn •  effect op mortaliteit •  cardiale protectie • Mogelijk pulmonale protectie • LA i.v.  net zo als EA post op ileus • Mogelijk beter post-op herstel en patienten tevredenheid bij thoracoabdominale ingrepen

  16. Alternatieven - IT analgesie • 27 RCT – 645 pat. IT (morphine alleen) ↔ CTRL Meylan N et al., Br J Anaesth2009

  17. Alternatieven - IT analgesie 34.8 mg9.0mg 2 - 4 h: NRS: 2 12 - 24h: NRS: 1 Meylan N et al., Br J Anaesth2009

  18. Alternatieven - IT analgesie Ademdepressie1.2% <-> 0%(OR 7.68) Jeuk21.4%<-> 5.3%(OR 3.85) Meylan N et al., Br J Anaesth2009

  19. Alternatieven - IT analgesie • 65 RCT – 3338 pat. / 1932 IT opioïden Pöpping DM et al. Pain 2012

  20. Alternatieven - IT analgesie Optimale dosis: 75-150 μg Weinig data beschikbaar • Veel kleine groepen • Niet direct vergeleken met optimale systemische pijnstilling Effectiviteit goed Bijwerkingenaanwezig Veiligheid onduidelijk Sultan P et al. Drugs 2011

  21. Alternatieven - Buikwand Blocks Rectus Sheat Block TAP lat. Paravertebraal

  22. TAP Block Charlton S et al. Cochrane Database 2010

  23. TAP block Johns N et al. Colorect Dis 2012

  24. Problemen TAP block Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

  25. Alternatieven - Buikwand Blocks

  26. TAP Block Borglum J et al. Reg Anesth Pain Med 2012

  27. Alternatieven-Wond catheters (CWI) Tilleul P et al., Br J Anaesth2012

  28. Alternatieven-Wond catheters (CWI)

  29. Alternatieven - Wondinfiltratie Candiotti K et al. Anesthesiology News Maart2012

  30. Alternatieven - Wondinfiltratie

  31. Pijn, Opioid consumptie, PONV, Rehab= Hypotensie ↓ OR 0.19 [0.08, 0.45] Urine retentie ↓ Patiententevredenheid ↑ Perifere RA technieken Fowler SJ et al. Br J Anaesth2008

  32. Richtlijn • Interscaleen Schouder chirurgie • Supraclaviculair (“all in one”) prox. elleboog • Infraclaviculairplaats voor perineuralecatheter • Axillair distaal elleboog

  33. Richtlijn • Psoascompartment block • Perifere catheterTotale knie protheses • Paravertebraal blokThoracotomieen • LIA Totale Knie arthroplastiek 150 ml Ropivacaine 0.2% + Adrenaline (ant./post. kapsel & subcutis)

  34. Algemeen • Standaard →Patient-tailored • Neuraxiaal→ (perifere) regionale technieken • Puur Opiaat-gebaseerd→ multimodaal • Acute pijn  → CPSP

  35. Multimodaal Pijnbeleid Chandrakantan A et al. Br JAnaesth2011

  36. Multimodaal Pijnbeleid • Opioidbehoefte: 15-55% • NRS: 1.2 • PONV: 28.8 % →22% • Sedatie: 15.4 % →12.7% • 52 RCT – 4893 Pat. Multimodaal↔ PCA opiaat alleen Elia N et al. Anesthesiology 2005

  37. Richtlijn Opiaten: • Transdermal, s.c. of i.m. • Oraal geen voorkeur (morfine & oxycodon) • Wel: i.v. titratie (opladen) tot effect  PCA i.v. • Gebruik RAMSEY score bij opioiden • Op indicatie: < 0.3 mg morfine i.t.

  38. Richtlijn NSAIDs: • 20-30% Opioid-sparende effect • 25%  Opiod bijwerkingen • Beter slaap kwaliteit

  39. Richtlijn COX 1 inhibitor • GI tract ulcerations and intolerance • Inhibit renal function • Increased risk of bleeding • Hypersensitivity • Risk of congestive heart failure • Impair bone healing • Good Analgesic Efficacy • Low Costs COX 2 inhibitor • Reduce incidence of GI ulcers from 20% to 4% • Similar effect • Less effect • Similar effect • Similar effect • Less effect • Similar effect • Expensive

  40. Richtlijn Selectieve COX-2 remmer: • Algemeen geen voorkeur uitgesproken • Celecoxib, rofecoxib envaldecoxibbijpatiënten met verhoogdekans opGI bijwerkingen & bloeding

  41. Metamizol (Novalgin) • 1920 synthese Metamizol • 80% analgetica markt Rusland & Mexico; veelgebruikt in bv. Brazilie, Polen, Spanje, Turkije, Duitsland, Switzerland, Oostenrijk etc. • van 1739 merken pijnstillers 26% metamizol • Merken: Novalgin, Metamizol, Analgin, Alginodia,Algocalmin, Algopyrine, Analgin, Barone, Bonpyrin, Conmel, Di-podil, Dimethone, Diprofarn, Farmolisina, Feverall, Fevonil, Gifaril, Keypyrone, Metapyrin, Methylmelubrin, Metilon, Narone, Neo-melubrine, Neomelurbrin, Nevralgina, Novaldin, Novalgetol, Noveltex, Optalgin, Paralgin, Pharmalgine, Pyralgin, Pyretin, Pyrojec, Sulpin, Sulpyrin, Sulpyrine, Sulpyrinum………….

  42. Arachidonzuur COX1 COX2 (geinduceerd) prostaglandines thromboxaan prostaglandines prostacyclines Metamizol (Novalgin) • Analgetisch, antipyretisch pyrazolinonderivaat • Werkingsmechanisme? • Perifeer en centraal remming van cyclo-oxygenase • Ander mechanisme van remming dan NSAID’s 1. Levy et al. Clin Pharmacokinet 1992 2. Pierre et al. Br J Pharmacol 2007 3. Hinz et al. FASEB J 2007

  43. Metamizol & Agranulocytose • 1936: Metamizol en agranulocytose ?! • Studie Discombe 1952  incidentie 0.8% • Studie Huguley 1964  incidentie 0.8%, Mortaliteit 0.57% • 1973: Zweedse studie toont incidentie 1:3000 • 1974: Metamizol van de markt in delen EU en VS • 1986: De ‘IAAA studie’ incidentie 1:1.000.000 maar • regionale variabiliteit • 1999: Incidentie Zweden toch hoog: 1:1430

  44. Metamizol & Agranulocytose Getallen correct??? 110 Mio. dagdoseringen/jaar in duitsland Mortaliteit Metamizol > myocardinfarct • Polen > 110 miljoen tabletten/jr  0 gevallen • Mortaliteit drug-induced agranulocytose 5% Böttiger et al. BMJ 1973 Study Group. JAMA 1986 Vlahov et al. Pharmacogenetics 1996 Hedenmalm K et al. Eur J Clin Pharmacol 2002 Wong A. WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002 Zukowski. Medical Science Monitor 2004 Pontikoglou C. Hemoglobin 2010

  45. Metamizol Koster J et al. NTvG2012

  46. Metamizol & andere bijwerkingen • Risico GI complicaties  • Dierexperimenteel Metamizol veiliger dan Celecoxib t.a.v. maagulcera • Ø cardiovasculaire of renale bijwerkingen (Let op: RR bij snelle injectie) • Ø klin. relevant effect trombocytenaggregatie • Allergische reacties (incidentie < 0.1%) Laporte et al. Lancet 1991 Batu et al. Inflammopharmacology 2007 Fendrich et al. Cas Lek Cesk2000 Fored et al. N Engl J Med2001 Geissliner et al. ThrombHaemost1996

  47. Kosten • Paracetamol - oraal 500 mg € 0,02 - rectaal 500 mg € 0,19 - IV 1 gr € 2,10 • Diclofenac - oraal 50 mg € 0,02 - rectaal 50 mg € 0,15 - IV 75 mg € 0,82 • Metamizol - oraal 500 mg € 0,14 - rectaal 500 mg € 0,64 - IV 1 gr € 0,48 www.medicijnkosten.nl www.ip-pharmacy.com

  48. Richtlijn • Alternatief voor traditionele NSAIDs • Aanbevolen bij rel. of absolute KI

  49. Paracetamol • Beperkte analgetische effect (m.n. moderate/sterke pijn) • Effectiviteit < NSAIDs/metamizol • - (NNT 50%: 3.5-4.6) – Opioidbesparing ≈ 15% [0-32%] • - Geen effect op opiaat-geinduceerde bijwerkingen • Additionele bijdrag bij NSAIDs ??? Rawlinson A et al. Evid Base Med2012 Coluzzi CMF MinervaAnesthesiol2009 Elia N et al. Anesthesiology 2005 Ong et al AnesthAnalg2010 Maund E et al. Br J Anaesth2011 Romsing J et al., Br J Anaesth2002

  50. Paracetamol • Bijwerkingen  verwacht (zelfmedicatie  cum. dosis?) • Overdosering  > 40% ALF in VS & UK – tendens  • Weke associatie met Asthma, eczeem, sensitisatie in kinderen Garcia-Marcos L et al. Curr Opin All ClinImmunol2011 Hinz B & Brune K Ann Rheum Dis 2012

More Related