Il pacchetto informativo

1. Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolarehttp://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/182_NAO.pdf/view Il pacchetto informativo

2. Anticoagulanti orali nella Fibrillazione Atriale?Una proposta non sempre specialistica Il medico di Famiglia ha un ruolo:- nella proposta del paziente ai Centri specialistici – nella gestione del paziente in terapia anticoagulante sia coi NAO che con gli AVK Nonostante la determina AIFA limiti la prescrizione dei NAO ai Centri identificati dalle Regioni e la gestione dei pazienti in cura con AVK possa richiedere competenze specialistiche

3. Il pacchetto informativo e il relativo inserto

4. Pacchetto:12 pagine

5. Un inserto di piccole dimensioni formato A5

7. Come nasce un punteggio per valutare il rischio • Identificazione dei vari fattori di rischio • Quantificazione del «peso relativo» nella genesi del rischio mediante monitoraggio della correlazione tra i vari fattori di rischio e l’insorgenza degli eventi • Tabulazione del punteggio o elaborazione di un equazione per l’algoritmo • Verifica successiva dell’affidabilità nella previsione del rischio (validazione)

10. Anticoagulanti orali nella Fibrillazione Atriale?Una proposta non necessariamente specialistica Gli studi di efficacia dei NAO hanno utilizzato lo score CHADS2 per la selezione dei partecipanti agli studi includendo pazienti con punteggio > 1. L’American College of ChestPhysicians raccomanda la TAO con punteggio CHADS2 >1. L’European Society of Cardiology raccomanda la TAO se il punteggio CHA2DS2-VASc è > 2. La Canadian Cardiovascular Societyraccomanda la TAO: - in tutti i pazienti con CHADS2 >2, - per la maggior parte dei pazienti con CHADS2 =1 - applica lo score CHA2DS2-VASc ai pazienti con CHADS2 =0. AIFA introducecriteri differenziati tra le molecole

12. AIFA tuttavia vincola la prescrizione di NAO a HAS-BLED > 3

17. Dabigatran • Capsule: 110 mg e 150 mg (da non aprire e da non schiacciare durante l’estrazione dal blister) • Dosi: • Standard 150 mg x 2 • in >80 anni o in associazione con verapamil 110 mg x 2 • età fra i 75 e gli 80 anni, insuff. renale moderata (VFG 30-50 ml/min)*, aumentato rischio di sanguinamento decidere su base individuale • Controindicato se VFG <30ml/min

18. Dabigatran -2 • Assorbimento dipendente dall’ambiente acido (interferenze da antiacidi-antisecretori) • Effetto clinico: dal primo giorno di assunzione, scompare in 24 ore • Basso legame farmacoproteicoe indipendenza dal sistema dei citocromi limitano le potenziali interazioni • Dializzabile (importante se serve abbatterne l’effetto)

19. Rivaroxaban • Compresse: 20 mg • Dosi: • Standard 20 mg/die (da assumere a stomaco pieno in monosomministrazione) • 15 mg/die in insuff. renale moderata (VFG 30 - 49 ml/min) o in insuff. renale grave (VFG 15 - 29 ml/min) • Sconsigliato se VFG < 15 ml/min. NB la parte in blue è stata oggetto di una errata corrige in quanto non presente nel pacchetto a stampa. La versione corretta è scaricabile on line dal sito http://assr.regione.emilia-romagna.it

20. Rivaroxaban -2- • Assorbimento legato alla presenza di cibo • Effetto clinico dal primo giorno, scompare in 24 ore • Elevato legame farmacoproteicoe dipendenza dal sistema dei citocromi aumentano le potenziali interazioni con altri farmaci • Dializzabile solo parzialmente (eliminazione renale 33% immodificato)

21. Apixaban • Compresse: 2,5 mg e 5 mg • Dosi: • standard 5 mg x 2; • se il paziente ha due delle seguenti caratteristiche: età >80 aa, peso < 60 Kg, creatinina > 1,5 mg/dl la dose è 2,5 mg x 2 • Non raccomandato per VFG< 15 mL/min

23. NAO: Raccomandazioni pratiche Quando è necessario interrompere l’anticoagulante: • Non è necessario il passaggio ad eparina BPM • Valutare: - caratteristiche del paziente (funzione renale, età, altre terapie) - NAO in uso - rischio emorragico legato alla procedura/intervento Esperienze cliniche limitate

24. Classificazione del rischio emorragico

25. Rischio Emorragico Bassotempi di sospensione Rischio Emorragico Bassotempi di sospensione • Normale funzione renale : Programmare procedure a 24 h dall’ultima dose di NAO • Funzione renale ridotta: • pazienti in cura con dabigatran: • - se VFG <80 ml/min: almeno 36 h dopo l’ultima dose, • se VFG <50 ml/min: almeno 48 h dopo l’ultima dose, • pazienti in cura con apixaban e rivaroxaban: • se VFG tra 15 e 30 ml/min: almeno 36 h dopo ultima dose.

26. Rischio Emorragico Basso – 2 –tempi di sospensione • Endoscopie senza biopsia ed interventi a basso rischio in cui è possibile una buona emostasi: NESSUNA INTERRUZIONE Pianificare procedura allo scadere dell’effetto anticoagulante: • 12 h per apixaban, dabigatran, • 24 h per rivaroxaban

27. Rischio Emorragico elevato Per i pazienti a rischio elevato di emorragia è di fondamentale importanza che ogni realtà locale operi in stretta collaborazione con gli esperti dei centri prescrittori per condividere percorsi comuni e consentire che si attuino le procedure ottimali di sospensione e ripresa dei NAO.

28. * : parere di esperti (no RCT)

29. * * : parere di esperti (no RCT)

30. * * : parere di esperti (no RCT)

31. * : parere di esperti (no RCT)

33. I documenti per i pazienti

34. Le schede per i pazienti richieste da EMA

35. Un documento per i pazienti tascabile

36. Per Rivaroxaban