상악 RPD 설계

상악 RPD 설계 길병원 보철과 R1 나기원

설계 순서 • 지대치 선정 및 지지방법 결정 • surveying • rest 위치 및 형태 결정 • 지지부의 연결 • 주연결장치와 부연결장치 설계 • 유지부 설계 • 직, 간접유지장치 설계 • 무치악부의 외형 설정

rest 설정 Finishing line 표시 유도판과 부연결장치 표시 의치상 유지부 유지장치의 표시 주연결장치 표시

Surveying • 목적 • RPD에 가장 이로운 삽입 및 철거로 결정 • 지대치 인접면에 평행한 유도면 형성 • undercut의 위치와 크기 결정 • 장애가 되는 경조직, 연조직 부위 확인 • 가장 심미적인 상태로 직접유지장치 및 지대치를 위치시키도록 삽입로를 결정 • 가장 이상적인 모형 위치 기록 • RPD 설계와 필요한 구강형성을 위한 정확한 자료 수집

Dual path & Dual survey line • 공통변위로(common path of displacement) • 기능하는 동안 의치가 탈락하는 대부분의 경로 • 교합면에 수직인 방향으로 탈락되는 경로 • 삽입철거로(path of insertion and removal) • 의치가 장착, 철거되는 경로 • 유도면, 유지, 장애, 심미성 등의 요인을 고려하여 결정

A + C • 공통변위로에 따른 true undercut • 수직방향에 저항 • B + C • 삽입철거로에 따른 false undercut • 삽입철거로에 대한 탈락에만 저항 ∴ clasp의 retentive tip은 삽입철거로 및 공통변위로와 연관된 undercut에 놓여야 한다 → “C” 영역 ( X > Y )

삽입철거로 변경에 따른 Zone of Displacement • Zone of Displacement • 기능시 의치가 탈락될 수 있는 영역 공통 변위로 삽입 철거로 zone of displacement

전방 경사시 • zone of displacement 감소 • 중력 방향으로 탈락력이 작용하는 상악 후방연장 국소의치에 유용

후방 경사시 • zone of displcement 증가 • 상악 전치부 결손시 치조융선이 많이 소실된 경우 후방 경사시켜면 어떤 변형 없이도 flange가 sulcus까지 연장 가능

surveying 절차 • initial surveying • 교합 평면과 surveyor base를 평행하게 놓고 공통변위로와 관련된 survey line 설정 • Analysis • 유도면 • 치아 외형 수정을 최소화하는 위치로 전후방 경사 • 유지 • 치은 1/3 부위에 retentive tip이 놓이도록 측방 경사 • 장애 • 상악 구치의 협측 경사, 전방부 무치악 치조제의 심한 undercut • 심미 • clasp arm 등의 금속의 불필요한 노출 피하도록 경사

Final surveying • 삽입 철거로 결정 후 surveying - initial surveying과 다른 색으로 설정 • clasp tip은 두 surveying line 하방에 위치 • 모형과 surveyor의 위치 관계 기록 • Tissue surface indexing • Art portion indexing

Rest • 기능 • RPD의 수직적 지지 부여 • 계획된 위치에 RPD 각 부분 유지 • 의치의 침강을 방지함으로써 설정된 교합관계 유지 • 연조직의 자극 방지 • 교합압을 지대치 장축으로 전달하고 분산

교합면 rest • cingulum, lingual rest • 심미적 • 지대치의 회전 수평축에 가깝게 놓여져 있어 치아를 경사시키는 경향이 덜함 • 절단면 rest • 지렛대 작용으로 치아에 교정력 줄 수 있다

후방 연장 국소의치의 교합면 rest 위치 • 원심 rest • rest를 회전축으로 회전이 일어나 후방으로 지대치의 치관부를 기울게 한다 • 근심 접촉점을 이개 → food packing 유발 • 전방 잔존 치아의 의치에 대한 파지와 지지 X • 지대치에 torque를 가해 동요 유발

근심 rest • rest를 회전축으로 지대치가 전방으로 회전, 유지부 clasp arm은 전하방으로 이동 → 지대치에 torque X 치아 동요 경감 접촉점 이개 X • 잔존 전방 치아의 의치 파지, 지지에 큰 도움

Major connector • Major connector의 위치 설정 • 가동성이 있는 조직에서는 피해야 한다 • 치은 조직에 위해 작용을 주어서는 안 된다 • 삽입 철거시 골이나 연조직 돌출부를 피한다 • 수술할 수 없는 torus나 median palatal suture 같은 부위는 major connector 하부에 relief가 필요하다 • 후방연장 국소의치가 기능시 회전할 때 조직에 위해 작용을 주지 않도록 위치하거나 relief한다 • 환자에게 편안함을 줄 수 있어야 한다

Major connector의 특성 • 구강 조직과 친화성 합금 재료 사용 • 견고하며 stress가 넓고 균등하게 분산 • 상악 구개의 해부학적 형태를 변경시켜서는 안 된다 • 삽입, 철거 및 기능시 회전할 때 구강 조직에 자극을 주어서는 안 된다 • 필요 이상의 조직을 피개해서는 안 된다 • 음식물 잔사가 끼어서는 안 된다 • 국소의치의 다른 구조물로부터 지지 • 수직적인 지지를 제공하고 연조직 보호

상악 major connector 설정시 고려 사항 • 연결부 변연은 치은연으로부터 최소 6mm이상 떨어져 있어야 한다 • 모든 주연결장치는 구개부를 수직으로 지나야 한다 • 구개 전방부는 발음과 혀의 이물감을 방지하기 위하여 가능한 피개하지 않는다 • 전방 변연은 rugae 사이의 valley에 놓여야 한다 • 간접 유지 장치보다 전방에 있어서는 안 된다 • 주연결장치의 변연은 모두 beading한다

상악 major connector • Single palatal bar • Single palatal strap • Anterior-posterior palatal strap (bar) • U-shaped palatal connector • Single broad palatal plate • Complete palatal plate

Single palatal bar • strap으로 대체

Single palatal strap • 치아지지 국소의치에 많이 사용 • 최소 8-10mm • 가능한 median suture line에 직각으로 설계 • 후방연장 의치상을 가진 전치부 회복의 경우 torque와 leverage의 이유로 금기

Anterior-posterior palatal strap (bar) • 거의 모든 상악 국소의치 설계에 이용 가능 • strap이 좁으므로 지지는 주로 잔존치에 의존 • 전, 후방 strap은 6-8mm의 폭 • 전방 strap은 전방 rest보다 연장되어서는 안 된다 • 후방 strap은 가동조직보다는 경조직에(주로 연-경구개 이행부) 위치시킨다 • 구개 개방은 전후방으로 약 15mm 확보

적응증 • 지대치의 잔존치조제의 지지가 좋은 Class I, II • Class II, mod. 1인 긴 치아 결손부 길이를 가진 경우 • 전치부가 회복되어져야 하는 Class IV인 경우

U-shaped palatal connector • 상악 major connecor로 부적절 • 견고성의 결여로 지대치에 torque 혹은 직접적인 측방압을 주고, 지지가 부족해 교합시 하부조직에 자극 • 충분한 부피의 크기가 없는 경우 open end에서 탄력성이 증가 • 구치부 치아의 지지가 없는 후방연장 국소의치에서는 의치의 운동이 특히 잔존치조제에 현저한 외상을 준다 ∴ 수술할 수 없을 정도로 큰 palatal torus가 존재하거나 전치부를 수복할 때 사용

Single broad palatal plate • 경구개의 ½이상 피개 • 전방연 : median suture line에 직각 rest나 간접유지장치 전방에 위치 X • 후방연 : hamular notch까지 연장 • indication • 수직적 흡수가 거의 없는 Class I의 경우 • V or U shape의 구개를 가진 경우 • 강한 지대치를 가진 경우 • 잔존 6전치 이상의 치아를 갖고 있는 경우 • torus가 없는 경우

Complete palatal plate • 전연 : 명확한 rest seat에 안착되어 지지 후연 : posterior palatal sealing • 지지와 견고성이 가장 우수하며 주연결장치에서 많은 유지를 얻을 수 있다 • indication • 전치부만 남아있는 대부분의 경우 • 전치부 결손을 가진 Class II • 소구치까지 남아있는 Class I • 지대치의 지지가 불량하고 잔존치조제가 심한 수직흡수를 가지고 있거나 직접적인 유지를 얻기 어려울 때

Anatomic replica pattern • 장점 • 환자 구개의 해부학적 외형을 그대로 재현시키는 균등하고 얇은 metal plate이어서 금속의 열전도성이 뛰어나며 혀에 편안한 느낌을 준다 • anatomic replica의 rugae 재현부가 주조체에 강도를 부여한다 • Electrolytic polishing으로 균등한 두께의 pattern이 유지 • 금속과 조직간의 표면 장력이 유지 향상

Beading • Beading은 rugae 부근을 제외하고 palatal major connector의 윤곽을 위해서 상악 주모형에 얕은 groove(넓이, 깊이 0.5mm)로 그어 표시하는 것 • 목적 • 주조체에 finishing line을 눈에 띄게 한다 • 매몰재 모형에 주연결장치의 설계를 그대로 옮긴다 • 구개 조직과 주연결장치와의 긴밀한 조직 접촉을 확실히 한다

Minor connector • 국소의치의 다른 구성요소들-rest, 직, 간접유지장치, 의치상-과 주연결장치를 연결하는 부분 • 기능 • joining or junctioning function • prosthesis to abutment function : 의치에 오는 기능압을 지대치에 전달, 즉 의치에 가해지는 기능압을 지대치와 다른 잔존 치아에 분산 • abutment to prosthesis function : 유지장치, 레스트 및 안정요소의 효과를 의치에 전달, 즉, 의치를 제자리로 인도하는 역할과 의치를 안정

형태와 위치 • 주연결장치와 직각 • 치간 embrasure에 위치 • 수직 부연결장치간 거리는 5mm 이상 • 음식물이 끼는 것을 방지 • 예리한 각은 피하고 음식물이 잔류할 수 있는 큰 언더컷은 제거 • 의치상 부연결장치와 주연결장치의 연결부는 강한 butt-joint로 형성

Tissue stop • 레진 의치상을 유지시키는 부연결장치의 구성 요소 부분으로, 이동하고 제작하는 동안 금속 구조물에 안정을 부여 • 치조제의 중심부를 가로지르는 부연결장치의 후방끝 부위에 형성

Retention • 국소의치에서의 retention • 기계적 유지장치 • Clasp-type retainer • circumferential clasp • bar-type clasp • Indirect retainer • 하부조직과 의치상과의 긴밀한 접촉

Clasp-type retainer • Clasp assembly • 교합면 rest • 조직부 방향의 운동 방지 • 교합압을 지대치 장축 방향으로 전달 • 치아와 clasp 사이의 음식물 삽입 방지 • 수평적 운동에 저항하는 파지 작용 • 간접유지장치의 역할 • Retentive arm • 교합면으로 탈락되는 운동 방지 • 말단 1/3은 flexible해야 하고 지대치의 언더컷 부분에 위치

Clasp assembly • reciprocal arm • 지대치의 survey line 상방에 놓인다 • Retentive arm에 의해서 가해지는 힘에 대해서 보상 작용 • 수평적 운동에 대해 의치가 안정을 이루도록 파지작용의 역할 • 어느 정도의 간접유지장치의 역할 • minor connector • framework와 clasp assembly body 연결 • 국소의치의 안정에 크게 기여

Clasp 설계의 기초 원칙 • 어떤 clasp도 치관을 180° 이상 감싸줘야 한다 • 교합면 rest는 clasp arm이 치경부로 가지 못하도록 설계 • retentive arm이 지대치에 가하는 힘에 저항할 수 있도록 reciprocal arm이 반대편에서 대칭을 이루고, reciprocal arm과 안정 부분은 견고하게 연결 • 유도면이 철거로를 조절하지 못하면 retentive clasp는 양측성으로 대칭을 이루어야 한다

clasp의 유지부가 빠져 나가는 경로는 보철물의 철거 경로와 평행해서는 안 된다 • 유지량은 보철물을 탈락시키려는 힘에 저항할 만큼 최소한이면 된다 • 유리단 국소의치에 인접한 지대치의 clasp는 지대치에 경사 및 회전의 힘이 직접 전달되지 않도록 설계 • reciprocal arm은 치은 1/3과 중앙 1/3의 연결점에, retentive arm의 tip은 치은 1/3 부위에 놓여져야 한다

직접유지장치의 요구조건 • 지지(support)- 교합면 rest • 파지(stabilization, bracing)- clasp의 rigid part 유도판, 부연결장치 • 유지(retention) - clasp의 retentive arm terminal • 보상(reciprocation) - reciprocal arm 부연결장치 • 포위(encirclement) - clasp는 치아에서 이탈 이동하지 않도록 지대치를 최소한 180° 정도 감싸야 한다 • 수동성(passivity) - clasp가 재위치에 장착되어 기능하고 있지 않을 때는 지대치에 어떠한 힘도 가해서는 안된다

Circumferential clasp Akers clasp Embrasure clasp RPA clasp ring clasp back-action clasp reverse back-action clasp multiple clasp Half and half clasp Mesio-distal clasp Hairpin clasp Bar-type clasp RPI-bar clasp RII-bar clasp I-bar clasp T-bar clasp Modified T-bar clasp Combination clasp Wrought-wire clasp Combination bar and cast circumferential clasp Clasp 분류

환상형 clasp • suprabulge or occlusally-approaching • 유지 및 안정 효과 때문에 치아지지 RPD에 사용하는 가장 논리적인 clasp • 장점 • 설계, 제작,수리 용이 • 지지, 파지, 유지 우수 • 바형 clasp보다 음식물 삽입이 적다 • 단점 • 치아 피개량이 많다 - 탈회, 치아우식 이환율 ↑ • 지대치 치관 형태를 변화시킬 수 있다 • 바형 clasp보다 금속의 노출이 더 많다 • half-round 형태 때문에 edgewise 조절이 힘들다

Akers clasp • 강한 지대치가 존재하는 치아지지 국소의치에 사용 • 구조 • retentive arm + reciprocal arm + 교합면 rest + body • indication • 주로 class III Class II의 modification space • 최후방 지대치가 치주조직이 건강한 대구치로 언더컷이 적은 경우의 후방연장 국소의치 • 후방연장 국소의치의 경우 조직에서 이탈하려는 힘에 의해 지대치에 측방압을 초래 → 좋지 않다

Embrasure clasp • 2개의 Akers claps이 합쳐진 clasp • 2 occlusal rest + 2 retentive arm + 2 reciprocal arm • indication • modification이 없는 Class II or III 의 경우 치아결손 부위가 없는 쪽에 사용 • clasp body가 들어갈 충분한 공간이 교합면 1/3 부위의 양 지대치 사이에 있어야 한다 • 치간부의 contact area를 제거해서는 안 되고 interproximal wedging은 피해야 한다 - rest seat는 marginal ridge보다 중앙이 깊어야 한다

RPA clasp • Rest + Proximal plate + Akers retentive arm • Indication • 후방연장 국소의치의 최후방 지대치에 사용하는 Akers clasp의 변형형으로 후방연장 국소의치의 대부분의 요구조건 만족 • 특히, 유지가 지대치의 협면에 있고 협측에 조직 언더컷이 심하여 bar-type clasp를 사용 못할 때 사용

RPA의 Akers clasp의 근심 절반부는 언더컷에 위치하고 상연부만이 최대풍융부와 접촉하면서 풍융부 하방에 있도록 설계 • 보통 Akers clasp처럼 설계시 경사면 레스트로 작용하여 근심 레스트보다 먼저 접촉하고 회전축 전방에 유지부 끝이 놓이게 되어 기능시 지대치에 회전력을 가하게 된다

Ring clasp clasp + 2 occlusal rest + supporting strut 경사진 대구치 지대치, 다른 clasp으로는 근심 언더컷을 사용 못하는 경우 clasp 기시부가 파지 역할을 하지만 지대치가 경사져 진정한 보상작용은 못한다 Half and half clasp 2 occlusal rest + 2 retentive arm 언더컷이 서로 반대쪽에 (MB-DL, ML-DB) 있는 경우, 설측 경사진 소구치에 사용 지대치 양쪽의 유지를 얻기 때문에 편측성 RPD에 적용 주로 협측 retentive arm이 파지 역할 담당

back-action clasp • surpporting strut를 갖지 않는 ring clasp의 변형형 • 소구치나 견치에 사용 • clasp의 탄력성은 증가하나 유지력의 감소 초래 • 언더컷이 지대치 협측의 치은 1/3 부위에 존재하는 자연치아에 제한적으로 사용 • reverse back-action clasp - 언더컷이 ML에 있는 경우 • reverse-action clasp (Hair pin clasp) • clasp 기시부 하부에 인접면 언더컷이 존재하는 경우, 조직 언더컷 때문에 bar-type clasp 사용이 불가능할 때 사용 • 치아 피개량이 많아 비심미적 이며, 충치 이환률이 높다

Bar-type clasp • Infrabulge or gingivally-approaching • 장점 • push type으로 pull type인 환상형 clasp보다 유지가 좋다 • 심미적이며 치관 외형의 변형이 더 적다 • 치아 접촉면적이 적어 우식 발생 빈도가 적고 청결 • 다양한 설계로 적응증이 다양 • 길이가 길고 tapering이 분명하면 clasp arm 탄력성이 증가 • 단점 • 유지 암의 탄력성이 커 파지와 안정의 효과 저하 • 부가적인 stabilizing unit 필요 • 음식물 잔사 삽입이 용이 • high lip line인 경우 덜 심미적 • 지대치의 경사나 조직부 언더컷이 심하거나 vestibule이 낮은 경우 금기

RPI-bar clasp • mesial occlusal rest seat + proximal plate + I-bar clasp • Indication • 심미성이 요구되는 견치나 소구치 • 협측 언더컷 양이 0.01inch 일 때 • 우식 이환율이 높거나 survey line이 낮을 때 • Mesial rest • 기능시 근심쪽으로 치아를 밀어 더 많은 전방부 치아들과 파지 효과 • 기능시 근심 레스트를 중심으로 회전함으로써 retentive tip이 조직부 방향으로 분리되어 지대치에 torque를 주지 않는다 • 의치상에 주어지는 힘이 보다 수직적으로 작용해 더 넓은 영역에서 교합력을 지지하고 pinching effect도 감소 • Mesial rest와 주연결장치를 연결하는 부연결장치가 의치가 원심으로 움직일 때 저항할 수 있게 해준다

장점 기능시 I-bar는 근심 치은쪽 으로, 유도판은 치아 언더컷 으로 움직여 I-bar와 유도판이 치아에서 유리되면서 지대치에 대한 torque를 최소화 부연결장치, 유도판, I-bar가 180° 이상의 포위작용 심미적으로 우수 Push type으로 유지력 우수 치은자극 최소화 우식 유발 최소 금기증 전정의 깊이가 3mm 이하인 경우 사용 불가능 설측 경사가 심하여 협측에 언더컷이 없는 경우 조직 언더컷이 심한 경우 원심협측에만 언더컷이 존재하고 수복물을 요하지 않을 경우

Kratochvil Krol

상악 RPD 설계