NEVI E MELANOMI CUTANEI IN ETA’ PEDIATRICA

1. NEVI E MELANOMI CUTANEIIN ETA’ PEDIATRICA Paola Collini Dipartimento di Patologia Istituto Nazionale Tumori Milano

2. MELANOCITI • cellule dendritiche di derivazione neuroectodermica • localizzati nello strato basale dell’epidermide, degli annessi cutanei ed in certe mucose • separati da 10-15 cheratinociti • producono un pigmento insolubile (melanina nei melanosomi) e lo trasferiscono alle adiacenti cellule epiteliali

3. MELANOCITI NEOPLASTICI • aumentati di numero • crescita di melanociti contigui uno all’altro • migrano dallo strato basale dell’epidermide nel derma papillare e maturano • tendono a trattenere il pigmento nel loro citoplasma

4. TERMINOLOGIA • NEVO: TUMORE BENIGNO DEI MELANOCITI • MELANOMA: TUMORE MALIGNO DEI MELANOCITI

5. i nevi congeniti ed acquisiti sono le più comuni neoplasie dell’età pediatrica • i nevi acquisiti progrediscono attraverso una serie prevedibile di configurazioni morfologiche • fase giunzionale intraepidermica • fase intradermica • involuzione

6. NEVI • giunzionali (versante epidermico della giunzione dermo-epidermica) • composti • dermici (solo nel derma; più frequenti negli adulti)

7. epidermide derma papillare derma reticolare NEVO COMPOSTO NEVO DERMICO NEVO GIUNZIONALE

8. MELANOMA • classificato in base alle caratteristiche della componente giunzionale • fase di crescita orizzontale e verticale • livelli di Clark • spessore di Breslow

9. epidermide derma papillare derma reticolare MELANOMA IN FASE DI CRESCITA VERTICALE MELANOMA NODULARE MELANOMA IN SITU

10. NEVI • LA MAGGIOR PARTE NON HA IMPORTANZA CLINICA • SIGNIFICATO COSMETICO • SIMULATORI DEL MELANOMA • POTENZIALI PRECURSORI DEL MELANOMA • MARCATORI DI RISCHIO DI MELANOMA

11. MELANOMA ASSOCIATO A NEVO • Può essere un problema stabilire dove finisce il nevo e dove inizia il melanoma • Esiste il MELANOMA NEVOIDE

12. NEVO DI SPITZ • Quando è TIPICO, presenta caratteristiche morfologiche che lo distinguono dal melanoma • Era chiamato anche ‘MELANOMA GIOVANILE BENIGNO’ • Esiste il MELANOMA SPITZOIDE • Può rappresentare un problema diagnostico, specie nelle FORME ATIPICHE

13. VISIONE DUALISTICA REALTA’ EMERGENTE BENIGNO = NEVO MALIGNO = MELANOMA BENIGNO = NEVO MALIGNO = MELANOMA NEVO ATIPICO = ?

14. NEVO ATIPICO • Nevo in cui sono presenti alcuni aspetti caratteristici del melanoma, ma non in modo o quantità sufficiente da permettere una diagnosi di melanoma

15. simmetria ulcerazione circoscrizione necrosi atipia citologica regressione tipo di pigmentazione diffusione pagetoide maturazione architettura bordo tipo di estensione in profondità mitosi nella componente dermica profonda

16. epidermide derma papillare derma reticolare NEVO COMPOSTO CON ATIPIE NEVO DERMICO ATIPICO NEVO GIUNZIONALE ATIPICO

17. NEVI ATIPICI • nevo di Spitz atipico • nevo blu cellulato atipico • nevo a cellule fusate pigmentato atipico • proliferazioni melanocitiche nodulari atipiche nei nevi congeniti

18. NEVI ATIPICI • distinzione dal nevo comune • distinzione dal melanoma entita’ morfologica • individuare quali criteri hanno significato prognostico entità clinico-patologica

19. CONCETTO DI MALIGNITA’ • invasivita’ locale • capacita’ di dare metastasi • linfonodali • a distanza

20. NEVI ATIPICI • comportano un potenziale di malignità non prevedibile • sono lesioni a rischio • escissione ampia e follow-up a lungo termine

21. CASISTICA INT DI NEVI ATIPICI IN BAMBINI E ADOLESCENTIG. Tragni, A. Pellegrinelli, A. Piris, G.M. BallabioPathologica, Aprile 2002 • 136 nevi in pazienti < 20 anni • 58 nevi di Spitz • 42 nevi a cellule fusate pigmentati • 36 nevi blu cellulati

22. NEVO ATIPICO • presenza di 2 o piu’ di queste caratteristiche. • mitosi nel derma • atipia citologica • asimmetria • diffusione pagetoide disordinata • bordo profondo ‘pushing’ • architettura nodulare • scarsa circoscrizione • assenza di maturazione • estensione nel derma profondo/sottocute

23. identificati 10 nevi atipici (7.3%): • 7 nevi di Spitz atipici • 2 nevi a cellule fusate pigmentati • 1 caso di nevo blu cellulato atipico DUE CASI DI NEVO DI SPITZ ATIPICO HANNO SVILUPPATO METASTASI LINFONODALI. questi casi avevano >8 mitosi/mm2+ atipia citologica + bordo profondo pushing

24. NELLE LESIONI MELANOCITICHE IN ETA’ PEDIATRICA • far analizzare tuttele lesionicutanee asportate in eta’ pediatrica • un prelievo incompleto (biopsia incisionale, shave biopsy, ecc.) • può non essere rappresentativo dell’intera lesione • può compromettere la diagnosi finale

25. CAMPIONAMENTO DELLE LESIONI PIGMENTATE • Descrizione delle caratteristiche macroscopiche • Includere tuttala lesione, seriata • Per i nevi congeniti, specie del tipo gigante, esaminare soprattutto le aree in cui vi è un aspetto macroscopico differente, tipo noduli

26. LE LESIONI MELANOCITICHE POSSONO PRESENTARE ASPETTI MOLTO DIVERSI IN AREE CONTIGUE • AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE BENIGNO POSSONO COESISTERE ACCANTO AD AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE MALIGNO, A VOLTE SENZA ASPETTI INTERMEDI

27. REATTIVITA’ IMMUNOCITOCHIMICA • proteina S100 • MART-1 (Melan-A) • HMB45

28. NOTIZIE CLINICHE • FONDAMENTALESAPERE SE E’GIA’ STATA TOLTA UNA LESIONE NELLA STESSA SEDE • Aspetto della lesione in vivo: alcune lesioni hanno un aspetto tipico, es. nevo alonato

29. CASISTICA CONSECUTIVA DI LESIONI PIGMENTATE CUTANEE IN 34 PAZIENTI DI ETA’ DA 0 A 18 ANNISEGUITI ALL’INT DI MILANO DAL 1975 AL 2002E DIAGNOSTICATE ORIGINARIAMENTE COME MALIGNE in INT(casi INT + consulenze)

30. CASISTICA PEDIATRICAINT 1975-2002 • età 3-16 anni (mediana 11 anni)(47% 12 aa) • 16 F (6-16 aa, mediana 12 anni) ( 63.5% 12aa) • 18 M (3-15 aa, mediana 10 anni) ( 39% 12aa )

31. DISTRIBUZIONE PER SESSO ED ETA’ DI 34 CASI DI MELANOMA PEDIATRICO n. casi età (anni)

32. ISTOTIPI ORIGINALI • MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE 14 • MELANOMA NODULARE 4 • NEVO BLU MALIGNO 2 • MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO 1 • MINIMAL DEVIATION MELANOMA 1 • MELANOMA IN NEVO CONGENITO 1 • MELANOMA, NAS 7 • MELANOMA vs NEVO DI SPITZ 2 • METASTASI IN TRANSIT 2

33. 1 caso in un albino (M, 6 aa) • 1 caso con xeroderma pigmentoso (F, 13) • 1 caso con delezione INK4 (F, 11, con glioma) • 1 su nevo congenito del dorso (M, 14 aa) • 2 casi associati a nevo (M, 7 aa; M, 14 aa)

34. RAGGI UVB • carcinogenicità legata alla formazione di dimeri di pirimidine (T-T. T-C, C-C) nel DNA, con distorsione nella doppia elica (bulky lesions) • il danno è riparato tramite la nucleotide excision repair (NER) pathway

35. XERODERMA PIGMENTOSO • nello xeroderma pigmentoso sono presenti mutazioni nella NER pathway: presenza di estrema fotosensibilità per incapacità di riparare certi danni prodotti dagli UV, con accumulo di mutazioni

36. p16 (INK4) • La proteina p16 (INK4) (prodotta nelle cellule sotto stress) inibisce la progressione del ciclo cellulare prevenendo la formazione di un complesso attivo ciclina D1-Cdk4 • Delezione o inattivazione del gene p16 descritta in melanoma famigliare

37. CONCLUSIONI • IL MELANOMA IN ETÀ PEDIATRICA ESISTE • Ci sono nevi che simulano il melanoma • Ci sonomelanomi che simulano nevi • Ci sono nevi atipici • Ci sono melanomi associati a nevo

38. Fondamentale la COLLABORAZIONE fra patologo e clinico