Cancers de l’oropharynx Indications thérapeutiques Place de la radiothérapie/curiethérapie

1. AFCOR 2010 Cancers de l’oropharynxIndications thérapeutiquesPlace de la radiothérapie/curiethérapie Dominique Chevalier CHU Lille Cancers de l’Oropharynx

2. Buts du traitement • Guérir la maladie • Préserver ou restaurer la fonction • Eviter ou limiter les séquelles des traitements • Prévenir/ penser au second cancer Cancers de l’Oropharynx

3. Epidémiologie • Localisation « fréquente » : 1 à 1,5 % de tous les cancers en France • 6ème cancer dans le monde • 1/3 à 1/4 des cancers « bucco-pharyngés » • Sex-ratio : 1 femme pour 10 hommes • Incidence Nord-Pas-de-Calais : 18,9 pour 105 h Cancers de l’Oropharynx

4. Anatomo-pathologie • 90 à 95% de carcinomes épidermoïdes • Bien à moyennement différentiés 40 à 60% • Amygdales et anneau de Waldeyer siége de localisations lymphomateuses • Autres : carcinome adénoïde kystique, adénocarcinome, mélanome, sarcome… Cancers de l’Oropharynx

5. Clinique • Pas de signe spécifique • odynophagie • otalgie, • sensation de corps étranger • Adénopathie cervicale, révélatrice et est souvent présente • Examen clinique attentif avec palpation buccale et cervicale Cancers de l’Oropharynx

6. Modalités thérapeutiques • Chirurgie : T, N et reconstruction • Radiothérapie /curiethérapie • Chimiothérapie • Traitements combinés • Choix fait selon les référentiels • La tumeur • Du patient • Des équipes Cancers de l’Oropharynx

7. Facteurs liés à la tumeur • Localisation • Taille (T) • Caractère multiple • Rapport avec la mandibule • L’extension ganglionnaire • Profondeur de l’invasion • Traitements antérieurs Cancers de l’Oropharynx

8. Impact de la profondeur d’invasion > 9 mm 2 – 9 mm < 2mm Cancers de l’Oropharynx

9. Importance du bilan • IRM et TDM • Recherche d’un cancer synchrone • Endoscopie et évaluation sous AG • Etat nutritionel Cancers de l’Oropharynx

10. Référentiels • Onco PACA – Corse • Oncolor • Onco Pays de Loire • ORL Cancer Groupe Ile de France • Onco Nord Pas de Calais • National Comprehensive Cancer Network Cancers de l’Oropharynx

11. Limites de l’Oropharynx • En haut jonction voute palatine – voile • En bas vallécules • En avant V lingual et zone de jonction* pilier antérieur / langue • Paroi latérale : amygdale et piliers, sillon AG • Paroi supérieure : luette et bord inf du voile • Paroi antérieure : base de langue, vallécules • Paroi postérieure : bord libre voile/os hyoide Cancers de l’Oropharynx

12. Classification • Tis : carcinome in situ • T1 : < 2 cm • T2 : 2 < < 4 cm • T3 : > 4 cm • T4 tumeur envahissant les structures de voisinage : • corticale osseuse, • tissus mous, du cou, • musculature extrinsèque de la langue Cancers de l’Oropharynx

13. Vallécules • T1/T2 : Chirurgie ou radiothérapie (T et N) • T3 ou N+ : Chirurgie T et N ou RT-CT • T4 : Chir si opérable ou RT - CT • Chirurgie de référence : • Chirurgie sus-glottique + ou – élargie BDL • Subglosso Laryngectomie totale • Curage ggl: bilatéral II, III, IV • Radiothérapie post-opératoire Cancers de l’Oropharynx

14. Vallécules • T1/T2 : Chirurgie ou radiothérapie (T et N) • T3 ou N+ : Chirurgie T et N • Radiothérapie post op • T4 : Chirurgie T et N • Radiothérapie post-op Cancers de l’Oropharynx

15. Vallécules • Remarques : • T bourgeonnant = RT / T Ulcéré = Chir • Extension BDL > 2cm = contre indication à chirurgie partielle • Evidement ggl préalable à RT si • T 1-2 et N nécrotique ou > 3cm • Privilégier la chirurgie si jeune et risque de cancer métachrone • CT proposée en néo-adjuvant pour T3 -4 • RT post-op : N+ ou N>1 Cancers de l’Oropharynx

16. Voile du palais • Tis/T1 : chirurgie endobuccale ou RT associée à curiethérapie (potentialisation) • T2-4 : Radiothérapie associée ou non à curiethérapie ou à Chimiothérapie • Remarques : • NO radiothérapie cervicale bilatérale • N nécrotique ou > 3 cm : évidement ggl bilatéral si opérable • CT proposée en neo-adjuvant pour T2-3 : • échec : chirurgie et prothèse obturatrice • succès : CT + RT concomitante Cancers de l’Oropharynx

17. Paroi latérale : Amygdale • T1-T2 : • Radiothérapie T et N ou Chirurgie T et N • Remarques : • Si T infiltrant, ulcéré privilégier la chirurgie • Chirurgie endobuccale possible mais élargie aux piliers et aux muscles constricteurs • Si évidement ggl : II, III, IV • RT post chir si N multiples ou R+ Cancers de l’Oropharynx

18. Paroi latérale : Sillon AG, Zone de jonction • T1-T2 : • Chirurgie T et N avec conservation mandibulaire si possible • RT si N multiples ou R+ • Remarques : • consensus sur la place essentielle de la chirurgie +++ • évidement ggl de principe (II, III, IV) Cancers de l’Oropharynx

19. Paroi latérale • T3 : • Chirurgie T et N et RT post-op • ou CT – RT • Remarques : • CT néo-adjuvante indiquée pour certains • si échec Chirurgie si réalisable • si succès : RT ou si possible CT – RT • si intermédiaire (50%) : • Chir si CI à CT • RT si CI à Chir • Dissociation du TT ( RT sur T) Cancers de l’Oropharynx

20. Paroi latérale • T4 : • Opérable : • Chirurgie T et N et RT post-op • ou CT – RT • Inopérable : CT - RT • Remarques : • CT néo-adjuvante indiquée pour certains • Place de la chirurgie du reliquat T Cancers de l’Oropharynx

21. Base de langue latérale • Propositions identiques à celles des tumeurs de la paroi latérale de l’Oropharynx en particulier T1-2 Cancers de l’Oropharynx

22. Base de langue médiane • T1-2 = radiothérapie ou chirurgie (T et N) • T 3 - 4 = RT - CT • Remarques : • Basiglossectomie (voie antérieure ou latérale) • CT néo-adjuvante indiquée pour certains : T1-2 • si non répondeur : basiglossectomie et évidemment ggl (II, III, IV) • si bon répondeur : CT – RT ou Chir • Glossectomie totale n’est pas proposée Cancers de l’Oropharynx

23. Paroi postérieure • T /N = radiothérapie ou chirurgie • Remarques : • T 1-2 résécables = pharyngectomie partielle par voie endobuccale (<2cm) ou cervicale • fermeture : directe ou lambeau (peaucier, grand pectoral ou grand dorsal) • pour certains pas de TT de référence • T 3-4 : • CT néoadjuvante • PLTC si conservation laryngée impossible Cancers de l’Oropharynx

24. L Dol. Brachytherapy. 2009 Interstitial brachytherapy as boost for locally advanced T4 head and neck cancer • Oropharynx T4 • RT 45 à 50 grays puis 24 à 30 Grays en complément • Contrôle local 61% • Survie 5 ans 29% (avec Curiethérapie 36% ns)

25. AFCOR 2010 Indications chirurgicales en cancérologie des VADS Cancers de l’oropharynx Dominique Chevalier CHU Lille Cancers de l’Oropharynx