Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología

1. Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 9 Estudios descriptivos y transversales Dr. Esteve Fernández

2. ¿Qué queremos aprender? • El concepto y definición de estudio ecológico. • Las características de los estudios ecológicos. • El concepto y definición de estudio transversal. • La aplicación de las medidas de frecuencia y asociación en los estudios transversales • Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los estudios transversales.

3. Estructura de la sesión • Estudios ecológicos. • Estudios con niveles múltiples. • Estudios transversales.

4. Materiales para el aprendizaje • 0. (Diapositivas de la lección) • Lectura recomendada • Capítulo 9 libro Piédrola Gil y artículo Aula Global • Lecturas complementarias • Artículos Aula Global • Seminario de resolución de problemas nº 5

5. Estudios ecológicos

6. Dos definiciones clásicas • Estudio en el que las unidades de observación • son grupos (Rothman 1986, 1998) • Investigación empírica que tienen al grupo • como unidad de análisis (Morgenstern 1995) • Sinónimos • Estudio ecológico • Estudio de datos agregados • (Estudio de grupos) • Estudio de correlación • Ecological study, correlation study

7. Tipos de variables ecológicas • Medidas agregadas • Medidas globales • Medidas ambientales

8. Tipos de variables ecológicas • Medidas agregadas • Resumen de observaciones individuales • Tienen análogo individual • Ej.: • · % de personas con salud regular o mala • (país) • · media del IQ (aulas de bachillerato) • · tasa de mortalidad cáncer (provincias)

9. Tipos de variables ecológicas • Medidas agregadas • Resumen de observaciones individuales • Tienen análogo individual • Ej.: · % de personas con salud regular o mala (provincias) • · media del IQ (aulas de bachillerato) • · mediana de días de baja por enfermedad (fábricas) • Medidas globales • Atributos de los grupos o de los lugares • que no tienen análogo individual • Ej: · densidad de población • · PIB • · existencia de SNS

10. Tipos de variables ecológicas • Medidas ambientales • Características físicas del lugar donde están los • individuos del grupo. • En teoría, tienen análogo individual • Ej: · concentración de nicotina en habitación • · latitud de la ciudad • · número de días al año por debajo de 0 ºC

11. Niveles de análisis ecológico • Análisis completamente ecológico • Análisis parcialmente ecológico • Análisis de niveles múltiples

12. Niveles de análisis ecológico • Análisis completamente ecológico •  Todas las variables son medidas ecológicas. •  Dentro de cada grupo se desconoce la distribución conjunta de las variables Enf No Enf ? Expuesto ? Tasa Exp No expuesto ? ? Tasa No Exp Tasa Enf Tasa No enf

13. 600 400 Mortalidad cardiopatía isquémica 200 100 = 0 0 0 500 1000 1500 2000 2500 0 Cigarrillos anuales per capita Ejemplo hipotético: Número anual de cigarrillos consumidos per capita al año y tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (15 países) ¿Sabemos cuántos fumadores han tenido o no han tenido la enfermedad? ¿Sabemos cuántos pacientes fumaban o no? ¿Sabemos cuántas personas fumaban en cada país?

14. Análisis parcialmente ecológico • Disponemos de cierta información sobre la distribución • conjunta de alguna(s) variable(s) • Ejemplo: • En el ejemplo anterior, deseamos ver qué sucede por sexos • conocemos las tasas de hombres y mujeres •  no conocemos el consumo de cigarrillos por sexos

15. Análisis multinivel o de niveles múltiples • Combina los dos niveles de análisis: el individual y el ecológico • Ejemplo: • Disponemos de información de un registro de IAM en 10 países europeos (con datos individuales de consumo de cigarrillos y sexo), y tenemos en cuenta a nivel contextual la prevalencia de tabaquismo por sexo en cada país.

16. Tipos de diseños ecológicos Tipo de agrupamiento Tipo de análisis Grupos múltiples Exploratorio Tendencias temporales Analítico Mixtos

17. Diseño ecológico • de grupos múltiples y exploratorio • Comparación de la tasa de enfermedad entre • diferentes grupos en un mismo período de tiempo • Tienen como objetivo explorar e identificar patrones espaciales en relación a, p.ej., hipótesis etiológicas ambientales

18. Diseño ecológico • de grupos múltiples y analítico • valorar la asociación entre el nivel de exposición • promedio a un determinado factor y la tasa de la • enfermedad, según diferentes grupos • Ejemplo: • RME provincial por cáncer de mama (año 2000) y consumo medio de DDT provincial (año 1960).

19. Diseño ecológico • de tendencias temporales y exploratorio • comparación de tasas de enfermedad o de factores • de riesgo en el tiempo en una población definida • Ejemplo Evolución de la prevalencia (%) de tabaquismo en la población 16 años. España, 1987-2003.

20. Diseño ecológico • de tendencias temporales y analítico • estudiar la asociación ecológica entre el cambio en • el nivel promedio de exposición y el cambio en la • tasa de la enfermedad • Ejemplo: • Consumo medio de grasas saturadas (1960-1980 ) • y mortalidad cardiovascular (1975-1995) por CC.AA.

21. Tasa Suicidio Prot. ? Catól. ? • Problemas metodológicos • sesgo ecológico o falacia ecológica • Cuando se hacen inferencias a nivel individual a partir de • información procedente del nivel ecológico, • debido a que existe heterogeneidad en la exposición y los • efectos entre los individuos que forman el grupo. R2=0,97 · 30 · · · 15 Tasa de suicidio 0 0 50 100 % de protestantes

22. Problemas metodológicos • sesgo ecológico o falacia ecológica • Cuando se hacen inferencias a nivel individual a partir de • información procedente del nivel ecológico, • debido a que existe heterogeneidad en la exposición y los • efectos entre los individuos que forman el grupo. R2=0,97 · 30 · Tasa Suicidio · Prot. 11/1000 · 15 Catól. 25/1000 Tasa de suicidio 0 0 50 100 % de protestantes

23. Problemas metodológicos • ausencia de datos adecuados • ambigüedad temporal • colinearidad • migración o contaminación entre grupos

24. Por qué se usan los estudios ecológicos • relativo bajo coste y comodidad • limitaciones de medida de los estudios individuales • limitaciones de diseño de los estudios individuales • interés explícito en los efectos ecológicos • relativa simplicidad de análisis y presentación

25. Estudios con niveles múltiples

26. ¿La distribución de enfermedad tanto en grupos como en individuos puede comprenderse sin tener en cuenta características grupales? Las variables individuales pueden tener determinantes grupales. La relación entre dos variables individuales puede variar de grupo en grupo o de contexto en contexto.

27. Medida de la Tensión Arterial

28. Individuos Medida de la Tensión Arterial

29. Lugares de trabajo Individuos Medida de la Tensión Arterial

30. Ciudades Lugares de trabajo Individuos Medida de la Tensión Arterial

31. Nivel 4 Ciudades • En cada nivel hay: • similitudes o • características comunes • (efectos fijos) • diferencias • (efectos aleatorios) Nivel 3 Lugares de trabajo Nivel 2 Individuos Nivel 1 Medida de la Tensión Arterial

32. Toda la población de individuos (media) Una medida de la TA individual Diferencia (error residual) Variación aleatoria de la TA en los individuos (variancia)

33. Lugar de trabajo de los individuos (media 1) Lugar de trabajo de los individuos (media 3) Toda la población de individuos y lugares de trabajo (media) Variación en los lugares de trabajo Lugar de trabajo de los individuos (media 4) Lugar de trabajo de los individuos (media 2) Variación en los individuos

34. Análisis ecológico

35. Análisis individual en un país

36. Análisis multilevel (individual y por países)

37. Variables Variable Tipo de estudio independientes dependiente De grupo o grupales Grupal Ecológico De individuo o Individual A nivel individual individuales Grupales e Individual De niveles múltiples individuales • Definición “estudio de niveles múltiples” • Investigación empírica que tiene al individuo como base y considera tanto variables individuales como de los grupos o contextos en los que se encuentran los individuos

38. Ejemplos de “contextos” • Zonas geográficas • Instituciones • Lugares de trabajo • Familias • Prestadores de atención sanitaria • Individuos • Períodos temporales

39. Ventajas del análisis de niveles múltiples • Permite estudiar simultáneamente los efectos de variables grupales e individuales • Permite investigar si la relación entre dos variables a nivel individual varía en función de características grupales • Permite determinar qué porcentaje de la variabilidad a nivel individual y grupal puede atribuírse a factores grupales e individuales • Permite tener en cuenta la correlación residual entre individuos pertenecientes a un mismo grupo

40. Limitacionesdel análisis de niveles múltiples • Falta de especificación del modelo a nivel individual • Confusión por otras variables grupales • Contextos múltiples y superpuestos • Multicolinealidad • Selección y definición de “contextos” • Selección y operacionalización de variables grupales

41. Estudios transversales

42. Definición (Rothman) Un estudio que incluye como sujetos a todas las personas en la población en el momento de la determinación o una muestra representativa de esas personas, incluyendo los que tengan la enfermedad, y que tiene como objetivo describir la población en ese momento. (…) A un estudio transversal dirigido a estimar la prevalencia de una condición se lo conoce como “estudio de prevalencia”

43. Estudio transversal • Estudio de prevalencia • Estudios de corte • “Encuesta” o “Encuesta de Salud” • Cross-sectional study, prevalence study • “Health Interview Survey” • Estudios transversales descriptivos • Estudios transversales analíticos

47. Objetivos de los estudios transversales • Describir variables y sus patrones de distribución • Examinar asociaciones entre las variables Población Recolección de datos: sobre la enfermedad y exposiciones Expuestos con la enfermedad Expuestos sin la enfermedad No expuestos con la enfermedad No expuestos sin la enfermedad

48. - exp - no exp - exp - no exp Estudio transversal o de prevalencia Casos No casos Instantánea de casos y no casos

49. Establecer la base del estudio y la muestra - Población dianaPoblación elegibleMuestra - Metodología del muestreo - Tamaño de la muestra - Accesibilidad a la muestra Principales problemas en el muestreo: -- sesgo debido a la duración de la enfermedad -- sesgo debido a cambios en el tiempo de la exposición

50. Otras fuentes de error sistemático (sesgos) • Sesgo de participación selectiva Ej: Estudio de prevalencia de consumo de tabaco en los profesionales sanitarios de un hospital • Sesgo de complacencia Ej: Encuesta transversal sobre hábitos dietéticos • Sesgo de recuerdo Ej: Encuesta transversal sobre hábitos dietéticos