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第五章 全麻的基本概 念 General anesthesia basic concept. 牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University. 本章重点內容. 掌握全麻的诱导、维持与苏醒 掌握按临床体征判断全麻麻醉深度的方法. 目 录. 全麻的诱导（ induction ）. 全麻的维持（ maintenance of anesthesia ）. 全麻的苏醒（ awake ）. 全麻深浅的判断及掌握. 课后思考题.
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第五章 全麻的基本概念 General anesthesia basic concept 牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University
本章重点內容 • 掌握全麻的诱导、维持与苏醒 • 掌握按临床体征判断全麻麻醉深度的方法
目 录 全麻的诱导（induction） 全麻的维持（maintenance of anesthesia） 全麻的苏醒（awake） 全麻深浅的判断及掌握 课后思考题
General anesthesia basic concept全麻的基本概念 • 将麻醉药通过吸入静脉肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制者全身麻醉
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，这一过程称为全麻的诱导(induction)。
全麻的基本概念 • 从药物进入体内至中枢神经系统内达到所需的浓度或分压需要一段时间，该段时间的长短与药物作用的快慢病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关，所以全麻诱导所需时间不一。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 诱导期风险：例如血压剧降、心律失常、心肌缺血、心脏停搏、呼吸道梗阻、呕吐返流、严重支气管痉挛、气管内插管的并发症等。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 必须牢记，全麻诱导使病人处于将其生命安全和内环境稳定完全依赖于麻醉医师来维护的状态。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 普通病人全麻诱导前后状况对比
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 Attention 全麻诱导时的注意事项 • 1、保持手术室内的安静。 • 2、开始诱导前应安置好常用的监测装置。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 3、全麻诱导时病人的体位宜使病人松驰和感到舒适。在诱导前应建立好静脉通路。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 4、面罩吸氧在病人神志消失前不宜将面罩紧扣于病人面部。在气管内插管前进行控制呼吸（controlled respiration）时，所予潮气量（VT）不宜过大。
面罩吸氧时注意托起下颌，助手可压迫甲状软骨或胃区。面罩吸氧时注意托起下颌，助手可压迫甲状软骨或胃区。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 5、静脉诱导时，一般根据对病人耐受情况的估计按体重计算所需剂量。对吸入麻醉药，除刺激性低的药物外，不宜先用高浓度吸入。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 6、注意保持呼吸道的通畅。可以根据情况使用口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩或气管插管来维持气道通畅。注意减轻气管内插管所致的心血管反应（BP↑、HR↑）。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 全麻深度适当，芬太尼（ 6μg/kg左右）类药有助于减轻包括气管内插管在内的过度应激反应。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 可采取一些辅助措施来对症处理：如nitroglycerin滴鼻、esmolol、urapidil、lidocaine等。或诱导开始前静脉滴注硫酸镁与fentanyl配合使用。
fentanyl用量过大或注速过快，可引起胸腹壁肌肉僵硬而影响呼吸，且会引起呛咳等反应。 fentanyl剂量过大可引起心血管抑制，且对老年人尤其明显。
注意喉罩及口咽通气道的正确使用方法及使用时机注意喉罩及口咽通气道的正确使用方法及使用时机
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 诱导方法与药物的选定，主要决定于病人的病情以及预计的对气管内插管的困难程度和风险的估计，麻醉医师的经验和设备条件，还应适当照顾病人的意愿。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 常用的方法有： • 1、静脉快速诱导 • 2、吸入麻醉诱导 • 3、保持自主呼吸的诱导 • 4、清醒插管后再作静脉快速诱导 • 5、其他方法
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 静脉快速诱导 Intravenous induction 吸氧 镇静催眠 静脉麻醉药 气管插管 肌松药 芬太尼类 接麻醉机 吸入/静脉
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 吸入麻醉诱导 Inhalation anesthesia induction • 主要用于小儿麻醉或某些特殊情况如重症肌无力病人。小儿麻醉一般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药。重症肌无力病人采用具有肌松作用的吸入麻醉药。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 保持自主呼吸的诱导 • 用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者。保持自主呼吸辅用topical anesthesia，静注对呼吸无明显抑制的药物，然后作气管内插管。也可作inhalation anesthesia诱导再作气管内插管。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 清醒插管后再作静脉快速诱导 • 适用于有误吸危险的病人，或用于在麻醉下极易出现orthostatic hypotension的病人，可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 其他方法 • 如ketamine Im、midazolam po或经粘膜给fentanyl等均适用于小儿的麻醉诱导。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 全麻维持阶段(maintenance of naesthesia)：在全麻诱导完成后，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。手术即是在麻醉的维持期进行的。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 全麻维持期注意事项： • 1、全麻维持应与诱导密切衔接，使麻醉深度维持平稳。避免由于脱节致麻醉变浅造成血压、脉搏等的明显波动。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 2、应使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求。可让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 3、在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟。 • 4、保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 5、关于肌松药的应用，一般均使非去极化肌松药（atracurium、vecuronium etc.）。最好使用肌松监测仪指导用药。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 6、注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定（ homeostasis）和脏器功能的正常。
室早 室早呈插入型 室早二联律
房早三联律 室上性心动过速 Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段压低
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 7、无论在全麻的诱导或维持中，均应保持适当的麻醉深度以防止病人出现知晓（awareness），如有条件可利用仪器监测麻醉深度。
听觉诱发电位脑电图 BIS脑电双频谱指数
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 除某些情况如按病情术后需继续进行一段时间的机械通气支持等外，全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 当肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC时，约95％的病人能按指令睁眼，即MAC awake。静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，只在必要时应用拮抗药催醒。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻，必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 全身麻醉应该达到使病人意识消失、镇痛良好、肌松驰适度、将应激反应（stress）控制在适当水平、内环境相对稳定等要求，以满足手术需要和维持病人安全。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 不当的麻醉处理往往造成麻醉过浅或过深，麻醉不全或术中出现知晓（awareness）可对病人造成精神创伤。
全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒 深浅判断及掌握 • 麻醉分期 • 第一期 遗忘期 从麻醉诱导开始至意识丧失和睫毛反射消失。除应用乙醚或N2O外，在此期痛觉仍未消失。
