U.O. di Nefrologia e Dialisi Responsabile Dott. Alvaro Marini P.O. Popoli AUSL PESCARA

1. U.O. di Nefrologia e DialisiResponsabile Dott. Alvaro Marini P.O. PopoliAUSL PESCARA LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO NEI PAZIENTI HCV, HBV ED HIV Rosella Pelaccia 24-25-26 Maggio 2013 51° Convegno ALaMMUSezione Interregionale di Nefrologia dal 1980Abruzzo – Lazio – Marche – Molise – Umbria

2. INTRODUZIONE Il paziente uremico presenta un aumentato rischio infettivo Immunodepressione Ripetitività di manovre invasive Utilizzo di apparecchiature medicali Contatto con altri pazienti Frequente accesso a strutture sanitarie

3. EDTNA 1980 Code of Pratice : “ l’epatite è un costante pericolo che non può essere eliminato, ma può essere controllato migliorando la pratica professionale del nursing”

4. VIRUS EPATITE C IN DIALISIaspetti di epidemiologia • PREVALENZA 4 % - 17 % • INCIDENZA 1,4 % - 2 % • adozione di misure di profilassi universale • screening preventivo • uso eritropoietina • conoscenze sulle modalità di trasmissione

5. HCV • Il dato preoccupante è che il fenomeno HCV in dialisi non può ancora dirsi sotto controllo • Sieroconversione di pz in assenza di fattori di rischio extradialitico • Correlazione diretta tra prevalenza ed incidenza • L’80% dei pz emodializzati HCV + è persistentemente viremico

6. QUALI SONO I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI CONTRARRE L’ HCV? Anamnesi trasfusionale positiva soprattutto se sono stati trasfusi prima del 1990, epoca di inizio dello screening del sangue per HCV Trattamento dialitico protratto nel tempo Frequenti cambiamenti dei centri dialisi Anamnesi positiva per precedente trapianto renale

7. STORIA NATURALE DELL’ HCV NEI PAZIENTI DIALIZZATI • Durata dell’infezione è lunga • Impossibilità di individuare il momento di acquisizione del virus • Studi limitati con documentazione istologica del danno da HCV • La valutazione del danno epatico è resa più difficile dalla presenza di cofattori di morbilità e da incrementi di ALT e GGT più modesti che nei pazienti non in HD • Aspettativa di vita più corta

8. NORME COMPORTAMENTALI RACCOMANDATE IN DIALISI Alcuni Autori hanno suggerito di perseguire l’uso di macchine dedicate per i pazienti HCV positivi, ma tale approccio non è applicato in molti centri in quanto considerato una cautela non necessaria. I CDC di Atlanta raccomandano di applicare precauzioni universali contro l’HCV e precauzioni specifiche della dialisi; con tali procedure è stato possibile azzerare la possibilità di trasmissione di HCV all’interno dei Centri Dialisi.

9. PRECAUZIONI SPECIALI • Educazione ed aggiornamento • Rapporto numerico personale/paziente • Area di lavoro • Separazione delle aree a diverso rischio • Igiene degli oggetti della stazione dialitica • Igiene dei monitor • Assegnazione stazione dialitica • Personalizzare il materiale per i pazienti • Vestiario degli operatori • Precauzioni di barriera • Guanti (non sterili) - Pulizia delle mani • Materiale disposable • Controlli sierologici dei pazienti

10. RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA Anticorpi anti HCV da una a due volte all’anno nei pz con sierologia neg. per Epatite C, in modo da riconoscere un’eventuale sieroconversione PCR per HCV da una a due volte all’anno nei pz con sierologia pos. per Epatite C e PCR neg, in modo da riconoscere precocemente una riattivazione ASAT – ALAT – Gamma-GT ogni mese, per riconoscere precocemente un’ epatite virale

11. VIRUS EPATITE B IN DIALISIaspetti di epidemiologia La vaccinazione senz’altro efficace nel personale determina negli emodializzati una protezione parziale e poco duratura nel tempo a causa del frequente stato di immunodepressione • PREVALENZA 0.9 % - 21.8 % • INCIDENZA 0 % - 3 %

12. HBV La positività per HBeAg e l’alta viremia comportano una maggiore infettività, comunque di gran lunga maggiore rispetto agli altri virus a trasmissione parenterale. Il virus è stato riscontrato in concentrazioni elevate anche su superfici contaminate in cui non è visibile macroscopicamente il sangue, è molto resistente all’esterno, persistendo vitale sino a 7 giorni su superfici e arredi contaminati.

13. MANIFESTAZIONI CLINICHE DI HBV IN DIALISI Cronicizzazione è un’evenienza molto frequente Quadro clinico frequentemente asintomatico (l’immunosoppressione attenua il danno epatocellulare) Mortalità dovuta ad epatopatia molto bassa (1%)

14. TRASMISSIONE DEL VIRUS DELL’ EPATITE B

15. PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE HBV IN DIALISI Precauzioni standard Precauzioni speciali Raccomandazioni addizionali (vaccinazione anti-epatite B di tutti i pz in dialisi HBsAg neg. ed anti HBsAg neg) Adozione di misure di isolamento Monitor dedicati per HBV pos.

16. RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA - Anticorpi anti- HBs da quattro a sei settimane dopo la vaccinazione completa e una volta all’anno dopo aver raggiunto un titolo anticorpale > 10 U/I. - ASAT – ALAT – Gamma-GT ogni mese, per riconoscere precocemente un’ epatite virale.

17. HIV e Dialisi La sopravvivenza dei pazienti HIV positivi è aumentata, ed è maggiore il numero di pazienti che possono necessitare di trattamento sostitutivo. La prevalenza dell’infezione HIV in dialisi varia nelle diverse aree geografiche: Europa 0.12% - 0.5%, Italia 0.2% in progressivo aumento (Lazio e Lombardia regioni a maggior prevalenza), USA 1-2%.

18. L’HIV si trova nel sangue a basse concentrazioni (1- 10.000 particelle/ml) rispetto all’ HCV (10.000 /ml) e all’HBV (fino ad 1 miliardo /ml) • La resistenza a temperatura ambiente è di circa 12 ore, bassa rispetto a quella del virus dell’epatite B • I comuni disinfettanti sono efficaci ad inattivare il virus, l’essiccamento riduce la concentrazioni del virus attivo del 99% dopo 2 ore • Non sono descritte in letteratura né trasmissioni nosocomiali, né sieroconversioni • INFETTIVITA’ NON MOLTO ELEVATA

19. Prevenzione della trasmissione HIV nei pazienti in dialisi Le Precauzioni Standard e quelle specifiche sono sufficienti a prevenire la trasmissione HIV tra i pazienti ! I pazienti HIV + non devono essere isolati, ne’ dializzare su macchine dedicate ! CDC MMWR 2001

20. RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA • Test HIV da una a due volte all’anno a seconda della presenza o meno di fattori di rischio anamnestici (l’ emodialisi non è di per se un fattore di rischio )

21. CONCLUSIONI L’adozione delle precauzioni universali e delle raccomandazioni specifiche relative all’ambiente dialitico è stata efficace nel prevenire la trasmissione virale Solo nel caso di infezione da HBV vanno utilizzate macchine per la dialisi dedicate nonché ambiente dedicato; in caso di infezione da HCV o HIV queste misure non sono routinariamente necessarie La gestione di un paziente uremico con infezione da HBV o HCV o HIV è molto complessa per cui è consigliabile che il nefrologo sia coadiuvato da specialisti con una solida esperienza nel settore Per l’HBV si ribadisce l’indicazione alla vaccinazione sia per i pazienti nefropatici che per il personale di assistenza Adozione di protocolli operativi

22. NOSTRA REALTA’ - Monitor , ambiente e servizi igienici dedicati per pz HBV positivi - Monitor dedicati per pz HCV positivi - In assenza dei Markers dell’epatite e dell’HIV monitor dedicati a nuovi pz - Utilizzo di protocolli per la disinfezione dei monitor

23. condividere la responsabilità per sostenere la salute grazie per l'attenzione