La fièvre (hémorragique) du samedi soir

1. La fièvre (hémorragique)du samedi soir Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes

2. Le contexte • Retraitée, 61 ans • Manipulatrice radio • Humanitaire • Sénégal 6 mois/an • Week-end en zone rurale (Saly)

3. 4/11/04 Fièvre 40 °C Frissons Céphalées frottis négatif plaquettes = 90 000 cytolyse hépatique quinine IV 7/11 : Aggravation -> transfert Hôpital principal de Dakar, soins intensifs Sepsis sévère Signes hémorragiques . Purpura, gingivorragies . Hématomes aux points de ponction, hématémese 2 Hémocultures + Citrobacter sp. Enterobacter sp. Histoire de la maladie (1)

4. 13/11 Choc Mieux après 3 CG Vastes hématomes des 2 avants bras et bras Histoire de la maladie (2) • C3G, FQ, CTC • 10/11 • GR = 3,7 millions/mm3 • GB = 2 770/mm3 • Plaquettes : 5 000/mm3 • Créatinine = 250 µmol/l • ASAT/ALAT = 632/360 Décision de rapatriement

5. Samedi 13 /11 Transfert pour « septicémie avec syndrome hémorragique » Par avion médicalisé (société allemande) Transfert de l’aéroport de Rennes au CHU par ambulance privée Sans précautions Nuit du 13 au 14/11 Réanimation médicale, Rennes Chambre seule Isolement contact Pas de défaillance T° 37,7°C Hématomes non récents diffus Hémorragies conjonctivales Rapatriement sanitaire

7. L’interne de garde

8. L’externe de garde

9. Prise en charge (‘consensuelle’) 1. Aucun signalement d’épidémie de fièvre hémorragique virale au Sénégal • Promed, EDISAN • InVS, OMS • CDC • Mandell… 2. Diagnostic alternatif CAT • Poursuite traitement septicèmie BG- • Batterie de sérologies • Pas d’alerte / Maintien chambre seule

10. Evolution • Amélioration clinique + bio rapide • Transfert en Maladies Infectieuses le 16/11 (chambre seule – non isolée) • Visite 22/11 : ‘Guérie’, sortante le 23/11… • Prélèvement sang adressé CNR des FHV (Lyon) le 15/11, rendu positif le 22/11 • IgM anti fièvre Crimée Congo (IgG neg) • Détection génome viral (PCR) • PCR prélèvement Dakar également + (8/11)

11. Fièvre Hémorragique Crimée Congo (1) • Bunyavirus • Afrique, Asie, Moyen Orient, Europe (Sud) • Réservoir = ruminants (épizooties) • Transmission • par des tiques +++ • rarement nosocomiale • Incubation 3 à 7 jours

12. Fièvre Hémorragique Crimée Congo (2) • Phase initiale = syndrome grippal sévère • Puis signes hémorragiques, choc • Mortalité 30 à 50% • Intérêt de la ribavirine ? • Virémie élevée + Hémorragies multiples, notamment digestives hautes et basses • Potentiel de transmission nosocomiale… • …si précautions minimales non respectées

15. Fièvre Hémorragique Crimée Congo (3) • Epidémies • 1944, Crimée (ex-URSS); > 200 cas humains • 1956, Congo « Belge » (Zaïre, puis RDC) • Pakistan • 13 épidémies depuis 1976 • cas nosocomiaux fréquents • Sénégal, Mauritanie • micro-épidémies (2004-) • peu ou pas de transmission nosocomiale • Réservoir = tiques + bétails • Europe • Turquie (2002-) • Europe du Sud

16. Répartition géographique CCHF

19. Une maladie émergente

21. Séroprévalence CCHF Sénégal 11.3% 21.1% 5.5% 4.7% 3.2% 1.2% 0.7% 0.9% IgG seroprevalence in humans (1986-1988), Wilson ML et al. Am J Trop Med Hyg 1990; 43(5):90-123

22. Gestion de l’ «incident» à Rennes • CHU • Service de Maladies infectieuses et Réanimation médicale • CLIN • direction hospitalière • médecine du travail • EOHH • CCLIN • DDASS 35 • CIRE-Ouest • InVS • DGS • CNR fièvres hémorragiques

23. Enquête locale ‘Toute personne ayant été en contact avec la patiente ou avec ses prélèvements jusqu’au 16/11 (date limite de contagiosité)… …sera suivie jusqu’à 10 jours après ce contact (incubation maximale)’ • 97 personnes avec contact direct ou secondaire avéré (prélèvements) • + 50 personnes avec contact secondaire présumé • Recensement de 50 aliquots conservés au congélateur, détruits ou adressés au CNR

26. Enquête internationale • 3 Pays • Sénégal • Allemagne • France • 178 personnes identifiées, retrouvées et contactées • Aucun cas secondaire symptomatique

27. Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006

28. Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006

29. Un risque réel de transmission nosocomiale

30. Les fièvres hémorragiques virales (FHV) • Bunyavirus • Fièvre de la vallée du Rift • Fièvre Hémorragique Crimée-Congo • Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal • Filovirus • Marburg • Ebola • Arénavirus • Lassa

31. Généralités • Fièvres Hémorragiques Virales • Transmission • arthropodes (Vallée du Rift, Crimée-Congo) • rongeurs (Lassa, Machupo, Junin) • inconnue (Ebola, Marburg) • Possible transmission nosocomiale • Fièvres aiguës + signes hémorragiques + choc • Traitement le plus souvent symptomatique • Rapportés dans des territoires (bien) définis • Nombreux diagnostics différentiels • Tous les chocs septiques • Accès palustres pernicieux

33. Fièvre de la vallée du Rift • Bunyavirus - réservoir = ruminants • Transmission à l’homme • Moustiques (Culex, Aedes, Anopheles) • Manipulation de carcasses de bovins • Présentation • Âge moyen 47 ans, sexe ratio H/F = 4 • Défaillances hépatiques et rénales • Mortalité 34% • 30 grosses épidémies depuis 1930, après fortes pluies • Maladie émergente • Changements climatiques • Accélération des échanges trans-frontaliers

34. Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal • Hantavirus, bunyaviridae • Réservoirs = rongeurs spécifiques • Transmission humaine par inhalation • Facteurs de risque • Fermiers • Soldats • Epidémies saisonnières dans les zones d’enzootie • Sévérité variable selon le virus • Mortalité = 10-15% (Hantaan) à < 1% (Puumala) • Guerre de Corée • > 3 000 soldats ONU atteints • Fièvre hémorragique, insuffisance rénale aiguë, choc • 15% mortalité

35. Marburg, Ebola Filoviridae, 45% similitudes (génome) Fièvres hémorragiques typiques et sévères Epidémiologies très proches • Réservoir mystérieux • Mode(s) de transmission initiale à l’Homme ? • Ampleur de l’épidémie liée à l’efficacité de la transmission secondaire inter-humaine • Promiscuité • Soins (injections) • Rites funéraires • Contrôle des épidémies ‘pas sorcier’

36. Fièvre de Marburg (1) • Marburg, Francfort, Belgrade, 1967 • 27 cas primaires, 7 décès (contacts avec singes verts provenant d’Ouganda) • 6 cas secondaires, moins graves, 0 décès • Johannesburg, 1975 • 1 cas primaire fatal (touriste australien) • 2 cas secondaires (son amie, une infirmière, guérissent) • RDC, 1998-2000 • 154 cas, 128 décès (83%) • Facteurs de risques • Travail dans une mine • Injections intra-veineuses

37. Fièvre de Marburg (2) • Angola (Uige), 2004-2005 • 368 cas, 324 décès (88%) • La plus grosse épidémie à ce jour / la seule urbaine • Multiples cofacteurs • Sortie de guerre civile cauchemardesque • Système de santé moribond • Confiance limitée dans la médecine • Association hôpitaux-décès • 16 médecins/IDE décédés au début de l’épidémie • Relais par médecine traditionnelle • Facteurs religieux (rites funéraires)

38. Fièvre de Marburg (3) • Angola (Uige), 2004-2005 – la fin • 70 membres d’Organisations Internationales (ONG + OG) • Contrôle plus simple que prévu • Lavage des mains • Tri précoce des malades (tests rapides) • Recherche active des contacts (visites quotidiennes) • Sécuriser les enterrements • Restaurer la confiance Succès rapide (NB : incubation = 3 à 9 jours)

39. Fièvre d’Ebola (1) • Découverte en 1976 • Soudan 284 cas, 151 décès (53%) • Zaïre 318 cas, 280 décès (88%) • Multiples épidémies • Côte d’Ivoire, Gabon, RDC, Ouganda • Variabilité des souches virales • Mortalité globale = 55%

40. Fièvre d’Ebola (2) Transmission secondaire + efficace que Marburg • Familiale • Hospitalière Incubation très variable (3 jours-3 semaines) Facteur de risque n°1 = • contact avec liquides biologiques d’un sujet malade

41. Les leçons de ces épidémies (Marburg, Ebola) • Transmission nosocomiale liées à • conditions d’hygiène déficientes • non respect des règles élémentaires lors des soins • La ré-introduction de régles élémentaires permet de mettre rapidement fin aux épidémies • Atténuation de la virulence après passages répétés chez l’Homme ?

42. Fièvre de Lassa • Arénavirus (idem Junin, Machupo, Guanarito) • Epidémies rurales saisonnières (contacts rongeurs) • Nigéria • 1969 • 1 sage-femme, 2 IDE • 2 chercheurs (USA) • 1970 • 1 cas hospitalisé -> 27 cas nosocomiaux • 1972 : Libéria, Sierra Leone • Depuis, cas humains ruraux sporadiques • Sierra Leone, Libéria, Guinée, Burkina, Nigéria Seule fièvre hémorragique virale pour laquelle une transmission respiratoire a été documentée : Celle qu’on « attendait»

43. Lassa Importées 1976-2006

44. Lassa Importées 1976-2006

45. ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (1) • Diagnostic évoqué à Dakar et à Rennes, mais réfuté -> Patiente rapatriée pour « septicémie », sans précaution • Un samedi soir, une ville sans aéroport international • Pas d’alerte particulière (CDC, Promed, OMS, InVS) • Méconnaissance générale des recommandations, celles ci étant peu adaptées aux situations sévères (cf. coag/biochimie en urgence impossible dans la plupart des structures si suspicion FHV)* * Infections virales aiguës importées hautement contagieuses et leur prise en charge – Haut Comité de la Santé Publique, 2001.

47. Un seul suffit, tu sais… On en fait trop ?

48. ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (2) • Beaucoup de travail et d’inquiétudes • Retard diagnostique sans trop de frais, grâce à : • La traçabilité des évènements à l’Hôpital • Les politiques de prévention des AES • La collaboration de tous • L’absence de médiatisation Pour ne pas que ça se reproduise • Contacter les gens qui savent au moindre doute (CNR FHV, 24h/24 – DIT InVS) • Revoir les recommandations

49. Remerciements particuliers à • Arnaud Tarantola, InVS (St Maurice) • Hervé Zeller, CNR FHV (Lyon) - ECDC • Pierre Nabeth, Institut Pasteur de Dakar • Christian Michelet, CLIN, CHU Rennes • Stéphane Jauréguiberry, Pitié, Paris • Et à toute l’équipe des soignants du service de Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale du CHU de Rennes

50. Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’ Quelques raretés à potentiel explosif Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)