Conférence anatomo-clinique : Œsophage de Barrett, carcinome, œsophagite éosinophile

1. Sylvie Gregoire, Gastroenterologiste Marcio Gomes, Pathologiste Conférence anatomo-clinique :Œsophage de Barrett, carcinome, œsophagite éosinophile

2. Objectifs Définir le terme œsophage de Barrett Présenter l’épidémiologie et les facteurs de risque de l’œsophage de Barrett Représenter la pathogenèse sousjacente et l’importance clinique de l’œsophage de Barrett Résumer le diagnostic et la prise en charge de l’œsophage de Barrett Classer par catégories les divers types de tumeurs œsophagiennes Faire la distinction entre les aspects suivants des deux principaux types de cancer de l’œsophage : épidémiologie, étiologie, tableau clinique, complications et pronostic

3. Objectifs Exposer les grandes lignes du diagnostic, de la détermination du stade, de la prise en charge et de la prévention des deux principaux types de cancer de l’œsophage Décrire l’épidémiologie, le tableau clinique, le diagnostic et la prise en charge de l’œsophagite éosinophile Reconnaître les caractéristiques morphologiques du RGO et de l’œsophage de Barrett Reconnaître les caractéristiques morphologiques de la dysplasie de Barrett (de bas grade et de haut grade Reconnaître les caractéristiques morphologiques de l’œsophagite éosinophile Reconnaître les caractéristiques morphologiques d’un cancer de l’œsophage (carcinome malpighien et adénocarcinome)

4. Quelle est la définition du terme œsophage de Barrett ? Sténose œsophagienne secondaire au RGO chronique Hernie hiatale avec inflammation aiguë Œsophagite associée au RGO Métaplasie cylindrique de l’œsophage secondaire à une œsophagite de reflux chronique Dysplasie épithéliale précancéreuse associée au RGO sévère

5. A propos de l’importance clinique de l’œsophage de Barrett, le patient est à risque accru de développer : Un carcinome epidermoïde de l’œsophage moyen Un adénocarcinome de l’œsophage distal Une sténose œsophagienne Un trouble moteur de l’œsophage Une anémie réfractaire

6. A propos de l’œsophagite éosinophile, on peut dire qu’elle est : Plus fréquente chez les femmes, associée aux allergies et se présente par odynophagie Plus fréquente chez les hommes, associée aux allergies et se présente par dysphagie Plus fréquente chez les femmes âgées, associée aux maladies auto-immunes et se présente par dysphagie Plus fréquente chez les hommes, associée aux RGO et se présente par odynophagie Plus fréquente chez les enfants, associée aux allergies et se présente par des vomissements

7. Cas # 1 • Jeune homme de 20 ans se presente avec une histoire de dysphagie intermittente aux solides depuis 5 ans. • Il ne rapporte pas de brulure retrosternale, de regurgitation ou perte de poids • Histoire anterieure : asthme, allergies alimentaires multiples . • Son medecin debute un traitement avec un IPP sans grand resultat. • Une endoscopie haute est faite Click View then Header and Footer to change this footer

8. Cas #1EGD

9. ŒSOPHAGITE ÉOSINOPHILE

10. Œsophagite éosinophile Hommes 20-40 ans Population pediatrique 5 hommes : 1 femme Nouvelle maladie : 1970 Incidence 

11. Manifestations cliniques Dysphagie aux solides Intermittent  constant Enfants : vomissement, douleur abdominale, dysphagie

12. Endoscopie Multiples anneaux dans l’œsophage Association avec l’anneau de Schatzki

13. Œsophagite éosinophile

14. Physiopathologie Éosinophilie de l’œsophage Susceptibilité génétique + environment via lymphocytes T (IL-13, IL-5) Allergies alimentaires - lait, oeufs, soya Associations à autres syndromes allergiques : asthme, rhinite, urticaire, dermatite atopique ≥ 15 eosinophiles à la biopsie (400X) après 1-2 mois de traitement d’IPP

15. Traitement Allergie alimentaire: diète d’exclusion IPP Diète élémentaire Corticostéroïde topique (ie fluticasone – 220ug/2 puff bid ingéré (sans aérochambre) Corticostéroïde systémique – exceptionnel Dilatation- peut etre compliquee par lacération et perforation. Debuter avec une Montelukast Mepolizumab – anticorps monoclonal IL-5

16. Cas #3 (cont.) Patient est place sur du fluticasone avec resolution complete des symptomes Une endoscopie est repetee et montre toujours des anneaux. Puisque le patient est asymptomatique, une dilatation n est pas necessaire Suivi cliniquement.

17. Pathologie

18. Œsophage Épithélium squameux Sous-muqueuse avec des glandes Muscularis propria JEG

19. Œsophagite Dommage épithélial due à l’inflammation La cause la plus fréquente est le reflux gastro-œsophagien (reflux du contenu gastrique vers l’œsophage inferieur) L’étiologie infectieuse est beaucoup moins fréquente - Candida, herpes simplex virus, CMV, bactéries (immunodéprimés) Œsophagite chimique (érosive) - acides, alkali Œsophagite éosinophile

20. Œsophagite éosinophile Macroscopie: plaques blanchâtres, exsudat en petites taches, fissures linéaires, trachéalisation (œsophage en anneaux), strictions Micro: nombreux éosinophiles intraépithéliaux, microabcès (42%), souvent avec des larges agrégats proche de la surface

21. Micro-abcès Œsophagite éosinophile éosinophilesintraepitheliaux normal Hyperplasie des cellules basales

22. Diagnostic Différentiel

23. Œsophagite du reflux gastro-œsophagien Physiopathologie: exposition chronique au contenu gastrique (acide) endommage l’habileté régénérative de l’épithélium œsophagien Conséquences à long terme: hémorragie (pas massive), striction, métaplasie épithéliale cylindrique (œsophage de Barrett) Macroscopie: les cas sévères présentent hyperémie et érosion muqueuse

24. Reflux gastro-œsophagien normal Papilles vasculaires allongées Hyperplasie des cellules basales Éosinophiles intraépitheliaux

25. Œsophagite par Candida La plus commune étiologie d’œsophagite infectieuse Associée aux antibiotiques chez les immunocompétents Candida albicans c’est la espèce la plus commune Souvent associée avec CMV ou HS Macroscopie: pseudomembranes ou plaques blanchâtres dans l'œsophage moyen/distal; muqueuse érythémateuse, œdématiée, ulcérée ou friable

26. Champignons (pseudo-hyphes) Muqueuse érythémateuse Plaques blanchâtres Exsudat neutrophilique

27. Œsophagite herpétique Infection habituellement opportuniste chez les immunodéprimés Autolimitée chez l’immunocompétent; peut perforer et disséminer chez l’immunodéprimé Macroscopie: des vésicules et des ulcères; peuvent se fondre et former des larges ulcères Micro: ulcères contiennent des débris nécrotiques et de l’exsudat neutrophilique; les inclusions virales se sont retrouvées dans des cellules squameuses multinucléés aux berges des ulcères

28. Ulcères Berge de l’ulcère Ulcère Inclusions virales Inclusions virales

29. Clinicien OESOPHAGE DE BARRETT Click View then Header and Footer to change this footer

30. Œsophage de Barrett L’épithélium squameux distal est remplacé par de l’épithélium glandulaire cylindrique (métaplasie gastro-intestinale) comme une réponse au dommage chronique; l’épithélium cylindrique étant plus adapté à l’acide et à la bile Il s’agit du principal facteur de risque pour le développement d’un adénocarcinome de l’œsophage

31. Œsophage de Barrett Œsophage de Barrett - définit comme la métaplasie cylindrique de l’épithélium squameux œsophagien, de n’importe quelle extension, qui peut être reconnue par endoscopie et qui présente de la métaplasie intestinale (cellule caliciforme) à la biopsie de la muqueuse de l'œsophage tubulaire Macroscopiquement, l'œsophage de Barrett peut être sous-divisée en trois types: segment long (>3cm) segment court (1-3cm) segment ultra-court (0-1cm)

32. Œsophage de Barrett(endobrachyesophage) Prévalence RGO symptomatique: 3-5% Patients/endoscopie: 0.4-12 % Population générale: 0.4 % (autopsie) Incidence d’adénocarcinome: 0,4-0,5 %/an Risque de cancer 20-40x la normale

33. Œsophage de Barrett (EBE) Metaplasie intestinale (cylindrique) Longueur du segment Long segment( > 3 cm) Court segment( 1- 3 cm) Ultra-court segment (0-1 cm) Dysplasie Bas grade Haut grade

34. Œsophage de Barrett Pathogenèse L'œsophage de Barrett se développe comme conséquence du reflux gastro-œsophagien chronique Juste un pourcentage des individus avec reflux chronique vont développer l'œsophage de Barrett Facteurs contributoires : hernie hiatale, reflux duodéno-gastrique, clairance acide œsophagienne retardée, tonus diminué au niveau du sphincter œsophagien inférieur, consommation d’alcool, café, gras et chocolat, sexe masculin, obésité, âge avancé

35. Metaplasia Intestinale - Histoire naturelle Œsophage de Barrett : Risque accru de développement de l’adénocarcinome 30-40x, 5% de risque Haut risque si l’extension > 2 cm Reflux Œsophagite Ulcération Inflammation Chronique Métaplasie Cylindrique Dysplasie Carcinome

36. Œsophage de Barrett Traitement : • Pas de dysplasie: OGD tous les 2 ans • Dysplasie de bas grade: OGD tous les 6 mois, ensuite chaque année • Dysplasie de haut grade: IPP pour 3 mois puis OGD suivie de mucosectomie ± œsophagectomie

37. Pathologie

38. Jonction œsophago-gastrique Jonction œsophago-gastrique (JEG)- région anatomique mal-définie: jonction entre l'œsophage distal et l’estomac proximal (cardia) Individus “normaux”: la JEG anatomique corresponds à la zone de transition histologique entre l’épithélium squameux œsophagien et l’épithélium glandulaire cylindrique gastrique (la ligne Z) Parfois la ligne Z est déplacée en amont et la jonction squamo-cylindrique est située au dessus de la JEG anatomique Ligne Z sur JEG Ligne Z au dessus JEG

39. Jonction œsophago-gastrique JEG JEG - La JEG est habituellement exposée au reflux gastro-œsophagien - Ce processus peut causer de l’inflammation chronique

40. Œsophage de Barrett normal Cellules caliciformes (à Goblet)

41. Œsophage de Barrett - dysplasie Dysplasie : épithélium néoplasique restreint à la membrane basale Les facteurs de risque pour dysplasie incluent: l’extension de l’épithélium métaplasique, la durée de la condition et âge avancé Classification de la dysplasie dans les biopsies : négative indéterminée positive : bas grade / haut-grade adénocarcinome intramuqueux adénocarcinome invasif

42. Dysplasie reliée à l'œsophage de Barrett Trouvailles pathologiques Dysplasie de bas-grade : Architecture glandulaire légèrement désorganisée Atypie cytologique légère a modérée Dysplasie de haut-grade : Architecture glandulaire complexe Atypie cytologique sévère

43. Œsophage de Barrett Dysplasie de bas-grade Architecture désorganisée Pseudostratification nucléaire

44. Œsophage de Barrett Dysplasie de bas-grade Noyaux élargis, irréguliers et hyperchromatiques

45. Œsophage de Barrett Dysplasie de haut-grade Perte de polarité Pléomorphisme prononcé Glandes dos-à-dos Nucléoles élargis

46. Clinicien CANCER DE L’OESOPHAGE Click View then Header and Footer to change this footer

47. Cancer de l’œsophage Épidémiologie et facteurs étiologiques Pathologie Diagnostic et traitement

48. % nouveaux cas de cancer.

49. % décès dus au cancer

50. Survie 5 ans