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ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE

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ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE

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  1. ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE Pr DJENAOUI BELFORT

  2. ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE • Les anomalies de quantité du L A permettent d’apprécier certains éléments de la physiologie fœtale et de la pathologie materno-fœtale • Le liquide amniotique présente des propriétés de nature à protéger le fœtus durant toute la période intra utérine. • Une quantité minimale est nécessaire à la constitution d’un arbre respiratoire anatomiquement normal ainsi qu’au développement de la motricité

  3. ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE • Evaluation • L’évaluation de la quantité du LA fait partie du bilan réalisé lors de toute échographie obstétricale. • Cette évaluation est intégrée dans le score biophysique de bien être fœtal de MANNING

  4. ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE L’évaluation est actuellement opérée par • Des techniques échographiques semi-quantitatives • La méthode de référence est la mesure de la concentration d’un colorant injecté par amniocentèse

  5. ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE • Nous développerons successivement: • Rappel de la physiologie de la production du LA • Rappel sur le poumon et le rein fœtal • Les techniques de mesures utilisées • Les différentes anomalies : • Les oligoamnios • Les hydramnios

  6. PHYSIOLOGIE DU L. A. • On distingue deux périodes • Première période: jusqu’à 22 - 23 SA • Seconde période : à partir de la 23ième SA

  7. PHYSIOLOGIE DU L. A. • Première période: jusqu’à 22 - 23 SA • La production du L.A. est essentiellement due à une transsudationau travers de l’épiderme fœtal non kératinisé; • Un passage depuis la circulation maternelle via les membranes est probable; • Transport actif de molécules augmentant l’osmolarité du LA et donc diffusion passive d’eau

  8. PHYSIOLOGIE DU L. A. • Seconde période : à partir de la 23ième SA • La quantité du LA va essentiellement dépendre: • De la MICTION FŒTALE pour la production • De LA DEGLUTITION pour la résorption

  9. PHYSIOLOGIE DU L. A. • la production de LA • La miction fœtale délivre un volume quotidien équivalent à 30 % du poids corporel du fœtus soit de 600 à 1800 ml/jour • Les sécrétions trachéales : 60 à 100 ml/j. • Les voies intra-membranaires placentaires à raison de 400 à l’approche de terme; • Les voies transmembranaires en provenance de la circulation maternelle en raison de 10 ml/j

  10. PHYSIOLOGIE DU L. A. • la résorption du LA • Elle est estimée entre 200 et 1500 ml/j par le biais de la déglutition • La déglutition apparait inférieure à ce que la miction produit et c’est la • voie trans membranaire qui régule le reste • Ce déséquilibre entrée-sortie explique l’augmentation observée en première partie de la grossesse

  11. PHYSIOLOGIE DU L. A. • Evolution du LA au cours de la grossesse normale: • Le volume maximal soit 800 à 1000 ml serait atteint vers 36-38 SA • Puis décroissance progressive jusqu’au terme de 41 SA • La diminution du LA à l’approche du terme est un phénomène reconnu • il pourrait favoriser la mise en œuvre du travail

  12. PHYSIOLOGIE DU L. A. • EN RESUME : • La quantité de LA est donc le reflet du fonctionnement normal de certaines fonctions physiologiques fœtales: • La DIURESE : perméabilité et bon fonctionnement des reins et des voies urinaires • La DEGLUTITION : • bon fonctionnement du mécanisme neurologique la régissant et • Perméabilité des voies digestives sous jacentes

  13. Physiologie Mère • LA  Fœtus • Face sans anomalie • Mvt succion-déglutition • Tube digestif sans obstacle Placenta Mb ovulaire Vagin • Fœtus  LA • Reins fonctionnels • Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) non obstructives

  14. Le Poumon fœtal • Le liquide pulmonaire • Les mouvements respiratoires fœtaux

  15. Le Poumon fœtal • Le liquide pulmonaire • Durant la vie fœtale , les alvéoles ne sont pas colabées. • Elles contiennent un liquide : le liquide pulmonaire , qui résulte du transport actif du chlore ( sécrétion ) et du bicarbonate ( résorption) au niveau de l’épithélium alvéolaire et des voies aériennes supérieures. • Composition différente de celle du LA et du plasma – 5 ml / kg/H. • Liquide éliminé par voie trachéale , puis dégluti. • L’orifice glottique freine l’évacuation du LP , ce qui provoque un gradient de pression permanent de 2 mmHg entre la trachée et la cavité amniotique • Ce phénomène maintient dans le poumon une quantité de 30 ml/kg • A l’approche du terme, la quantité de LP correspond à CRFP • Il sera résorbé avant la naissance

  16. Le Poumon fœtal • Le liquide pulmonaire • Les mouvements respiratoires fœtaux

  17. Le Poumon fœtal • Les mouvements respiratoires du fœtus: • Le fœtus présente très tôt des mouvements respiratoires • Contractions diaphragmatiques et des muscles laryngés • Ces mouvements ont pour rôle de maintenir les poumons « expandus » • Ouverture glottique • L’ouverture glottique • Réduit les résistances des VAS ce qui facilite l’expiration du LP • La présence du LP • est indispensable au développement à la croissance des poumons • L’augmentation du LP est un puissant stimulant • La réduction du LP interrompt sa croissance

  18. Le Rein fœtal • Néphrogénèse - commence dès la 10è semaine , - s’accélère de la 18è à la 32è semaine ,(800.000 à 1 M. de néphrons par rein) • Maturation: continue après la naissance • Physiologie • urines: la production d’urines fœtales débute dès 10-12 SA • La vessie se remplit toutes les 20 à 30 minutes • Les malformations • Les uropathies : 20% de toutes les M. fœtales 7 à 10 / 1000 Nces.

  19. ASPECT ECHOGRAPHIQUE DU L. A. • En première partie de la grossesse le L.A. est anéchogène , identique au contenu vésical maternel. • En deuxième partie, il contient de fins échos mobiles en abondance très variable d’autant plus que l’on utilise une sonde à haute fréquence. • L’aspect peut être floconneux en fin de grossesse et parfois échogène. • Ces échos amniotiques correspondent à la desquamation cutanée et à des flocons de vernix • Ces mêmes échos peuvent être produits par la présence de sang ou de méconium • La présence ou l’absence de ces flocons, leur abondance et la date d’apparition sont variables d’un fœtus à un autre.. • Pas d’information sur la vitalité ou la maturité fœtale à retirer de l’aspect échographique du LA

  20. TECHNIQUES DE MESURE • Technique de référence : • technique de dilution – 1930 • Techniques échographiques

  21. TECHNIQUES DE MESURE • Technique de référence : technique de dilution - 1930 • Injection par amniocentèse d’une quantité de colorant , rouge congo ou indigo-carmin • Déterminer la concentration du colorant puis le volume de dilution • Technique longue, dangereuse , 0,7 % de rupture iatrogène • Son utilisation est actuellement inenvisageable

  22. TECHNIQUESDE MESURE ECHOGRAPHIQUES • Autres techniques : par échographie • Soit totalement quantitative • Soit semi-quantitatives • Mesures bidimensionnelles du contenu • Avantages : • Meilleure tolérance et aisance de réalisation • Possibilité de répétition sans limites • Mais précision discutable

  23. TECHNIQUESDE MESURE CHOGRAPHIQUES • Quantitatives • Technique à l’éstime • Règle du 1 cm de manning • Semi quantitatives • 1ère : mesure unidimensionnelle : Chamberlain 1984 • 2ème : mesure bidimensionnelle : • 3ème : Index amniotique de Phelan

  24. TECHNIQUES DE MESURE ECHOGRAPHIQUES • Technique totalement quantitative: à « l’éstime » • Méthode subjective le plus souvent suffisante pour reconnaitre un liquide normal ou abondant. • Belles poches de L.A. – membres libres et bien mobiles- cordon bien visible-Plages de L.A. Séparant les membres du fœtus de la paroi • Difficultés techniques en cas d’insuffisance • Grande variabilité intra et inter observateurs rendant l’évaluation imprécise

  25. Règle du 1 cm de Manning • Cette règle postule que le LA est normal si on peut trouver au moins une citerne de 1 cm ou plus dans son plus grand diamètre. • Il faut cependant relever la limite à 2 cm en faisant la moyenne de deux diamètres perpendiculaires et exclure le cordon de la mesure • Plus grande citerne inf à 1cm oligoamnios sévère • Entre 1 et 2 cm oligoamnios modéré • De 2 à 8 cm L.A. normal • Supérieur à 8 cm excès de LA

  26. TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • 1er Technique semi-quantitative: • mesure unidimensionnelle : Chamberlain 1984 • Mesure de la plus grande verticale d’une plage de LA la plus ample et dénuée de toute structure fœtale ou de cordon • Selon ses critères, la quantité de La est considérée comme normale pour une dimension de la plus grande citerne entre 1 et 8 cm • Autres auteurs : mesurent par sonde vaginale la poche la plus déclive située devant la présentation

  27. Mesure de la plus grande citerne

  28. TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • 2ème Technique : technique bidimensionnelle • Mesure des dimensions verticales et horizontales de la plus grande citerne et calcul de sa surface • Valeurs normales situées entre15 et 50 cm² 61% des cas • Oligoamnios en deçà de 15 cm² : 75% des cas • Hydramnios au-delà de 50 cm² : 67 % des cas

  29. Mesure des deux diamètres Produit de la mesure horizontale par la verticale de la plus grande citerne

  30. TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • 3ième Technique de l’index amniotique : 1987 » A.F.I. » • Méthode des « quatre quadrants » de Phelan et Rutherford • Technique la plus utilisée , car reproductible • Sonde tenue perpendiculairement , mesure la verticale de la plus grande citerne au niveau de chaque quadrant de l’ abdomen • Limites entre quadrant définies par la ligne blanche verticale et par l’horizontale par passant par l’ombilic.

  31. Mesure de l’index amniotique

  32. Quantification du liquide amniotique(comment le confirmer ?) 1) Rétrospective : Quantité de liquide amniotique recueillie lors de l’accouchement 2) Échographique : Phélan divise l’abdomen en 4 pour définir 4 citernes

  33. Mesure échographique du LA Technique: Sonde d’échographie perpendiculaire à la table d’examen Mesurer dans chaque cadran la plus grande profondeur de liquide Ne pas mesurer le cordon ombilical Après mesure de cette profondeur dans les 4 cadrans : Choisir la plus grande profondeur, c’est la Plus Grande Citerne (PGC) Additionner les 4 profondeurs, c’est l’ Index Amniotique

  34. TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • Technique de l’ index amniotique • Valeurs normales comprises entre 8 et 20cm • Oligoamnios s sévère moins de 5 cm • Oligoamnios modéré moins de 8 cm • Liquide amniotique limite entre 5 et 8 cm • Hydramnios modéré ( excès simple) sup 20 cm • Hydramnios vrai sup 25 cm

  35. TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • Quelques remarques : • L’évaluation du LA par écho est soumise à certains nombres d’aléas techniques • La pression exercée sur la sonde : • Si elle est faible : majoration de 13 % • Si elle est forte : sous-estimation de 21% • Les mouvements fœtaux ne semblent pas avoir d’impact • La présence de particules peut gêner la visibilité précise des poches et donc une sous estimation du volume • La quantité de liquide contenue dans la vessie

  36. OLIGOAMNIOS • DEFINITION • En théorie, on parlera d’oligoamnios ( ou oligohydramnios ou oligoanamnios) quand la quantité de liquide est inférieure à 250 ml à terme. • En pratique, la définition et le diagnostic sont exclusivement échographiques car la clinique est extrêmement pauvre. • L’absence de LA définit l’anamnios. • L’enquête étiologique recherchera : • Une fuite de liquide amniotique • Soit une insuffisance de production d’origine uro-néphrologique

  37. Définitions de l’oligoamnios Rétrospective : < 250 ml entre 20 et 41 SA Échographique :

  38. Physiologie de l’oligoamnios Mère • LA  Fœtus • Face sans anomalie • Mvt succion-déglutition • Tube digestif sans obstacle Placenta Mb ovulaire Vagin • Fœtus  LA Oligoamnios • Reins non fonctionnels • Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) obstructives

  39. OLIGOAMNIOS :les étiologies • Première cause : fuite de liquide amniotique • La fuite de LA, par RPM, est la première cause à rechercher • Elle est le plus souvent évidente à l’interrogatoire et à l’examen au spéculum • En cas de doute, divers tests vaginaux sont proposés • Mesure du pH – test de cristallisation- recherche de cellules fœtales- dosage de la diamine oxydase- dosage de l’alpha foeto-protéIne – de l’IGFBP • Avant trois mois et demi, on évoquera la très rare « grossesse extra-membraneuse » ( rupture des membranes avant l’accolement des caduques avec hydro-hématorrhée, anamnios, petit fœtus immobile et placenta hyperéchogène

  40. OLIGOAMNIOS :les étiologies • La fuite de liquide amniotique : pronostic • Le pronostic de la RPM • est difficile à établir avec précision . • C’est avant tout le risque d’hypoplasie pulmonaire que l’on cherche à évaluer • la date de rupture constitue le premier facteur pronostique • Avant 17 SA : les chances de survies sans séquelles sont très faibles. ITG • Entre 17 et 26 SA : le risque d’hypoplasie va décroissant avec un risque de 50 % vers 20 SA, l’expectative sans traitement est le plus souvent proposée. • Après 26 SA : l’hypoplasie est plus rare et une attitude plus active est proposée. • Prévention de la MMH • Prévention de l’infection • D’autant plus que l’on rentre dans la période de viabilité médicale

  41. OLIGOAMNIOS :les conséquences • Conséquences pulmonaires de l’oligoamnios • L’oligoamnios est associé à une • Diminution de la pression intra amniotique • Augmentation de la pression intra pulmonaire par le fait que la paroi utérine comprime directement le thorax • Par ailleurs • En l’absence de LA , la paroi utérine accentue la flexion du fœtus ce qui entraine une compression abdominale et une élévation du diaphragme. • Le gradient de pression intra trachéal / pression intra abdominal augmente • Ouverture glottique et fuite de Liquide pulmonaire

  42. OLIGOAMNIOS :les conséquences • Conséquences pulmonaires de l’oligoamnios • L’ensemble de ces phénomènes concourent à réduire l’expansion du poumon fœtal et donc à réduire sa croissance et son développent • La RPM est associée à un risque accrue d’hypoplasie pulmonaire • Par diminution du nombre des alvéoles • Par diminution du nombre des capillaires pulmonaires , conséquence du • Syndrome inflammatoire réactionnel qui a un impact sur la croissance des poumons pendant la vie pré et post natale • L’oligoamnios prolongé peut être responsable d’une diminution de volume pulmonaire voire d’une hypoplasie

  43. OLIGOAMNIOS :les conséquences • La fuite de liquide amniotique : pronostic • La durée de la rupture n’apparait pas comme facteur déterminant car dépendante de la date de la rupture • La sévérité de l’oligoamnios : la récupération intermittente ou permanente d’un volume de LA améliore nettement le pronostic • L’étude échographique des poumons fœtaux est décevante

  44. OLIGOAMNIOS : les conséquences • La fuite de L.A.A : autres conséquences • Le syndrome d’immobilité fœtale par compression. • Déformations du squelette : pied bot - dolichocéphalie • Raideurs articulaires • Hypotrophie musculaire • L’infection amniotique : peut être la cause ou la conséquence • Prématurité spontanée ou provoquée • Dystocies diverses lors de l’accouchement (dynamiques ou mécaniques) , compression du cordon • Siège

  45. OLIGOAMNIOS :les étiologies • Insuffisances de production: • L’insuffisance de production témoigne • Soit de pathologies uro-néphrologiques • Soit d’une insuffisance rénale fonctionnelle • Toutes les formes précoces peuvent entrainer une hypoplasie pulmonaire

  46. Anomalies de l’appareil urinaire • Anomalies du parenchyme • Néphropathies • Anomalies des voies excrétrices • Uropathies obstructives

  47. Échographie des voies urinaires • REINS ET VOIES URINAIRES • La facilité de l’examen dépend parfois de paramètres incontrôlables pouvant inciter à reconvoquer la patiente. • L’analyse comprend trois temps : • Le repérage • Les dimensions • La structure

  48. Échographie des voies urinaires • LES REINS • Après avoir repéré l’axe du foetus, • on pratiquera différentes coupes : • Coupes longitudinales • Coupes transversales • Coupe frontale

  49. Échographie des voies urinaires • LES REINS • Les dimensions • Longueur • Largeur • Epaisseur • Les courbes : H.LeGuern – Ed Masson,1985 • Circonf rénale/Circonf abdominale = 0,30