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EMBOLIE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE

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EMBOLIE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE

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  1. EMBOLIE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE DESC Réanimation médicale Nice Juin 2007 Yohann Dubois

  2. INTRODUCTION « Les accidents dont la cause est mystérieuse, l’étiologie obscure, la pathogénie hypothétique et la physiopathologie inconnue sont particulièrement utiles dans les situations délicates… l’embolie amniotique fait partie de ces pathologies brumeuses que l’on évoque quand on ne sait pas ». Y.Malinas. Presse Médicale

  3. INTRODUCTION • Première description du passage de LA en 1926 par Meyer. • Première description du syndrome d’ELA en 1941 par Steiner. • Incidence 1/20000 à 1/13000. • Mortalité 15 à 50 % • Séquelles neurologiques chez 80 % des survivantes. Gilbert, Obstet Gynecol 99 Clark, Am J Obstet Gynecol 95

  4. INTRODUCTION 16 13 • 3è cause de mortalité maternelle: • 10 % en moyenne. • Non évitable. Répartition des décès maternels expertisés 96-97 www.sante.gouv.fr Kramer, Lancet 06

  5. PRESENTATION CLINIQUE • La rareté de l’ELA impose une standardisation de la définition du syndrome : • Grossesse en cours ou accouchement depuis moins de48h. • Hypotension et / ou arret cardiaque. • Détresse respiratoire aigue hypoxique. • CIVD. • Troubles de conscience, convulsions • Absence de diagnostic différentiel. Courtney, Obst Gynecol Surv 74

  6. Age> 35 ans 2,2 Déclenchement 2,0 Placenta praevia 10,9 Kramer, Lancet 06 PRESENTATION CLINIQUE • Facteurs de risque identifiés: -Déclenchement. -Placenta praevia -Rupture utérine - Age maternel avancé

  7. PHYSIOPATHOLOGIE • Mise en communication de la circulation maternelle et de la cavité amniotique et gradient de pression. • Composition du LA en fin de grossesse: • Eléments non solubles: • Vernix caseosa • Lanugo, cheveux • Mucine,méconium • Eléments solubles: • Dérivés de l’acide arachidonique • Endothéline • Facteur tissulaire • Zinc coproporphyrine Azegami, Am Obstet Gynecol 86 Loockwood, Am Obstet Gynecol 91

  8. PHYSIOPATHOLOGIE • La physiopathologie de l’ELA reste obscure. • Plusieurs hypothèses: • Mécanique : -obstruction vasculaire par éléments insolubles. • Immunoallergique: -pas de relation entre volume de l’embol et la gravité -40 % des femmes présentant une ELA sont atopiques • Humorale et inflammatoire: -Effets cardiaques et vasculaires des composants du LA -Activation du complément Toner in Recent advances in histopathology 94 Khong, Br J Obstet Gynecol 98 Benson, Med Hyp 07

  9. PHYSIOPATHOLOGIE • Probablement multifactorielle et variable dans le temps. Moore, Crit Care Med 05

  10. Obstruction cap Vasoconstriction Inotropisme - CIVD Hypoxie HTAP Saignement Oedeme pulmonaire ICDt Perméabilité capillaire ICG Vasoplégie Séquelles neuro Hypovolémie Déces Choc PHYSIOPATHOLOGIE El. insolubles EFFRACTION DE LA El. solubles

  11. DIAGNOSTIC CLINIQUE • Pas de signe spécifique. • Début brutal pendant le travail (65%) ou post partum immédiat. • Symptomes très variables. Clark, Am J Obstet Gyn 99 Tuffnel, Hosp Med 00 • Choc et hypoxie souvent majeure et d’évolution rapide. • Formes hématologiques décrites. Porter, Am J Obstet Gyn 97

  12. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Pas de gold standard. • Recherche histologique ou immunohistochimique d’éléments insoluble du LA sur sang maternel (à partir d’une voie centrale), LBA ou autopsie. • Tryptase à partir de la 6è heure • Zc coproporphyrine Kobayashi, Hum Pathol 97 Blanc Press Med 87 Fineschi, Int J Leg Med 98 Kanayama, Clin Chem 92

  13. PRISE EN CHARGE • Pas de thérapeutique spécifique. • Traitement classique des défaillances. • Contrôle de l’hémorragie. • Nécessité de prise en charge rapide et agressive: • Installation du choc en 15 à 45 mn. • Décès après 1 à 6 h d’évolution.

  14. PRISE EN CHARGE • Spécificités de la réanimation cardio pulmonaire chez la femme enceinte: • DLG • Extraction dans les 5 minutes suivant ACR. Whitty, Cli Obstet Gynecol 02

  15. PRISE EN CHARGE • Importance de l’évaluation hémodynamique initiale: -complexité du tableau et variabilité dans le temps -rapidité d’évolution Echographie cardiaque +++ Stanten, Obstet Gynecol 03

  16. PRISE EN CHARGE • Importance de l’évaluation hémodynamique initiale: Fugitani, Crit Care Med 05

  17. PRISE EN CHARGE • Thérapeutiques d’exception… -ECMO -Novoseven -Echanges plasmatiques -CVVH -Corticoides -…… Hsieh, Am J Obstet Gynecol 00 Maggio J trauma 07 Lim, Int J Obstet Gynaecol 04

  18. CONCLUSION • Pathologie rare, mystérieuse et gravissime. • Physiopathologie complexe restant à élucider. • Diagnostic et traitement spécifique à découvrir. • Amélioration du pronostic passe principalement par un diagnostic précoce permettant une prise en charge rapide , agressive et adaptée.