Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après l’âge de 75 ans?

1. Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après l’âge de 75 ans? Quoi de neuf en gériatrie? 10 avril 2014 Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel ROUEN

2. Incidence et mortalité par âge du cancer du sein 48 763 nouveaux cas en 2012 en France Âge médian au diagnostic = 63 ans Âge médian au décès = 73 ans 24 % des cas et 48 % des DC après 75 ans Invs 2008 INCa 2013

3. Caractéristiques du cancer du sein femme âgée • Histologie: diffère peu / femme plus jeune • Majorité d’adénocarcinome canalairesinfiltrants • Mais: • Augmentation expression des récepteurs hormonaux (RH+) • 80% d’expression aux œstrogènes après 70 ans • Augmentation de la taille de la tumeur et l’atteinte des ganglions au moment du diagnostic= diagnostic plus tardif  Obtenir un diagnostic histologique+++

4. Cancer du sein localisé traitement du cancer du sein non métastatique = • +/- traitements adjuvants (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie, hormonothérapie) chirurgie  Réduire le risque de récidive et améliorer la survie

5. Cancer du sein localiséCHIRURGIE risques Les CONTRE-INDICATIONS = Rares - Mortalité opératoire (< 0,3%) - Morbidité opératoire - hématome, - thromboembolique - image du corps - douleurs, limitation fonctionnelle - lymphoedème - tb cognitifs  Qualité de vie bénéfices • Contrôle local (RC) • TT court (<2 heures) • Hospitalisation courte • Staging locorégional • Survie • Décision pluridisciplinaire: • Evaluation gériatrique pré thérapeutique

6. sein Cancer du sein localisé CHIRURGIE: indications idem population plus jeune TT conservateur ou Mastectomie *Indication habituelle: - tumeur unifocale < 3 cm *Indication particulière : - après TT néoadjuvant : Chimio très rare Hormonothérapie+++ * Risque de ré-intervention * TT adjuvant nécessaire: Radiothérapie +/- hormonothérapie, CT *Indication habituelle: - lésion multifocale - lésion > 3 cm - lésion rétro-mamelonnaire *Indication particulière - Eviter réintervention éventuelle * comorbidités +++ * choix patiente - Eviter radiothérapie adjuvante+++ *Exérèse complète assurée *Retentissement psychologique et fonctionnel *Reconstruction mammaire rare

7. ganglion Cancer du sein localisé CHIRURGIEindications idem population plus jeune Ganglion sentinelle (GS)ou curage axillaire Injection colorant radioactif en péri-aréolaire ou péri-tumoral pour repérer le 1er relais ganglionnaire: - 1er gg non envahi => pN0 (5% fx négatif)=> pas de curage - 1er gg envahi => pN+ => curage • Exérèse des gg axillaires (mini 10) • Si CI au GS et/ou GS + •  Morbidité plus importante • T< 2 cm et unifocale et No • de la morbidité: • Lymphoedème : 5% vs 11% • Hypoesthésie cutanée : 11% vs 31% •  durée hospitalisation •  Améliore qualité de vie

8. Cancer du sein localisé Alternatives à la CHIRURGIE? • En l’absence de CI à la chirurgie: AUCUNE! • Si contre indication ou refus de la chirurgie: hormonothérapie (1,2,3) • Si tumeurs RH+ • Survie globale: idem • + Rechutes locales (40-50% vs 10%) • Réponse au traitement 2 à 3 ans • Pas d’essai avec anti-aromatases (peut être plus efficaces?) 1: Fenessy et al Br J. Surg 2004;91;6:699-704 2:Mustacchi G et al . Ann Oncol; 2003; 14:414-420 3: Hind D et al. Cochrane database Syst Rev; 2006; 25: CDOO4272

9. L’hormonothérapie • Effets secondaires: • anti-aromatases: arimidex®, fémara®, aromasine®(bouffées de chaleur, arthralgies, prise de poids,  densité osseuse et  risque fractures,  complications CV?, tb cognitifs?) • anti-œstrogènes: tamoxifène (bouffées de chaleur, métrorragies, Kc endomètre, prise de poids, risque MTE, tb cognitifs?) Choix en fonction du profil de tolérance+++

10. La radiothérapie • Ne peut constituer une alternative à la chirurgie • Peut être proposée en cas de CI chirurgie: Associée ou non à l’hormonothérapie si RH+ • Mode d’hypo-fractionnement à privilégier+++ • Doses par séances plus élevées • Intérêt de diminuer le nombre de séances ( 7 fractions de 6,5 Gy avec une séance par semaine au lieu de 32 fractions sur 5 semaines) Même efficacité en terme de contrôle local et régional

11. La radiothérapie • Nécessite un temps de préparation • Immobilisation et maintien de position pendant la mise en place et la réalisation des séances • Nécessite l’adhésion du patient +++ • Table de radiothérapie et positions souvent inconfortables

12. Cancer du sein localisé RADIOTHERAPIE ADJUVANTE Rechutes locales à 5 ans (1): Age conservateur conservateur+RTE < 50 a 33% 11% (-22%) >70 a 13% 3% (-11%) • But: risque de rechute locale • Indications: • Après chirurgie conservatrice: le plus svt • Après mammectomie: si T3/4 et/ou N fort • Déroulement: • 50 Gy, 5 fractions/sem (15 min), 5 semaines • Boost (2): 16 Gy sur le lit chirurgical • Ou hypofractionnée (1)Clarke et al. Lancet 2005;366:2087-2106 (2)Bartelink H et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 100:S8.

13. Cancer du sein localiséHORMONOTHERAPIE ADJUVANTE • But:  récidive locale et métastatique   survie • Tamoxifène  rechutes (43 %) et décès (22 %) chez les patientes RH+, quelque soit l’âge. • Anti-aromatases > tamoxifène (SSR) • Indication: si RH+ (70-80% chez +70 ans), sauf (pT1aN0) • En pratique: pendant 5 ans • Anti-aromatases: arimidex®, fémara ®, aromasine ® • Tamoxifène Choix en fonction profil de tolérance+++ ! Surveillance ostéo-densitométrie sous anti-aromatases

14. Cancer du sein localisé CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ? population générale • But: diminuer récidive métastatique   survie • Indications: haut risque de récidive = facteurs pronostiques péjoratifs (N+, grade III SBR, RH-….) • Anthracyclines +/- taxanes • Toxicités+++  Bon état général, peu de co-morbidités réduction (%) du risque annuel Age de récidive de décès < 50 ans 35 30 60-69 ans 23 9 Apport d’une polychimiothérapie adjuvante sur SSR et SG. (Méta-analyse d’Oxford 2005: Lancet 2005;365:1687-1717)

15. personne âgée Cancer du sein localiséCHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ? • Peu de données chez les patientes âgées • Etudes rétrospectives • Quelques études prospectives • A priori même bénéfices / population plus jeune… • Recommandations de la SIOG (2012): option pour les cancers de moins bon pronostic: RH- et N+ (4) Mais pour une population sélectionnée +++ • …Questions non résolues! • Cytotoxiques avec meilleur profil de tolérance? • Nb de cures ? • Après 80 ans…? • Evaluation gériatrique pré thérapeutique • Giordano et al JCO 2006; 24: 2750-56 (2)Berry et al, JAMA 2006; 295: 1658-67. • (3) Fargeot et al: JCO 2004; 23: 4622-30. (4) recommandations of the SIOG. Lancet 2012; 13:148-60.

16. Visite Hal de Jour Informations sur le Ttt Gestion des effets IIaires Soins de support Evaluation gériatrique pré-thérapeutique? G8 Evaluation gériatrique pré-thérapeutique Cs radiothérapeute 3ème entretien Cs oncologue : chimiothérapie RCP / PPS Chirurgie 2ème entretien Explications : plan de traitement Lien médecin traitant/Soins de support Journée « sein » Cs nouveaux patients Biopsie 1er entretien Présentation : N° tel unique/soins de support Recueil de données / identification Pb social Courrier médecin traitant Exemple parcours de soins- cancer du sein Programme Personnalisé Après-Cancer Entretien de fin de traitement 4ème entretien Cs fin de traitement

17. CANCER DU SEIN METASTATIQUE • Maladie générale = Traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées) et traitements de support • Maladie incurable = Objectifs: traiter les symptômes, préserver la qualité de vie +++ • Principes du choix du traitement: 1/ cancer: biologie de la tumeur (RH, HER2), site des métastases, symptômes, rapidité d’évolution, traitements antérieurs 2/ patient: état général, co-morbidités, souhaits de la patiente +++

18. Cancer du sein métastatiqueHORMONOTHERAPIE: traitement de référence • Indication: RH+, maladie lentement évolutive, peu symptomatique, non-viscérale • Plusieurs molécules: • anti-aromatases, anti-oestrogènes (tamoxifène, fulvestrant®= IM), progestatifs • Plusieurs lignes successives possibles • Délai d’action: lent • Tolérance: bonne, !MTE

19. Cancer du sein métastatiqueCHIMIOTHERAPIE: avec prudence… • Indication: RH- ou hormono-résistance, maladie viscérale, très symptomatique, rapidement évolutive • Plusieurs molécules: • Anthracyclines, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine • IV / oral • Mono / poly-CT • Schémas hebdomadaires • !chimiothérapies orales: compliance et interactions • Délai d’action: +rapide • Tolérance: variable en fonction des drogues et des schémas

20. Cancer du sein métastatiqueCHIMIOTHERAPIE: avec prudence…mais! M0 M7 M10

21. Cancer du sein métastatiqueTRAITEMENTS CIBLES: un plus… • HERCEPTIN® (trastuzumab) • Ac dirigé contre récepteur de facteur de croissance (HER2) surexprimé à la surface des cellules du cancer du sein dans 15-20% des cas. • En association avec hormonothérapie ou chimiothérapie: efficacité • Tolérance : bonne, ! risque cardiaque • AVASTIN® (Bevacizumab) • Ac dirigé contre facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF) • En association avec une chimiothérapie • Tolérance : bonne, ! HTA, protéinurie, événements thrombo-emboliques

22. Cancer du sein métastatiqueSOINS DE SUPPORT • Améliorer la tolérance des traitements spécifiques (chimiothérapie+++): • Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF, EPO • Anti-émétiques… • Prise en charge des symptômes de la maladie • Nutrition • Métastases osseuses: biphosphonates et dénosumab (XGEVA®) • Douleur: antalgiques, RTE antalgique • Handicap: kiné…. • Prise en charge globale • Assistante sociale • Psycho-oncologie… • Soins palliatifs

23. CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEEAspects thérapeutiques 1/ Stades localisés: objectif = survie • CHIRURGIE +++ • +/- traitements adjuvants: fonction du risque de récidive • Radiothérapie • Hormonothérapie si RH+ • Chimiothérapie??++> nécessité essais cliniques 2/ Stades métastatiques: objectif = symptômes, qualité de vie • Hormonothérapie si RH+ • Chimiothérapie • Traitements ciblés • Soins de support  discuter intérêt traitement adjuvant / probabilité de survie liée à l’âge  discuter la meilleure option thérapeutique  évaluation pré-thérapeutique oncogériatrique +++

24. Cancer du sein de la femme âgée… • Faut-il réaliser systématiquement un bilan d’extension pré-chirurgical? • A la suite de la chirurgie quelle est la fréquence et la durée de surveillance par mammographie? • Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance? • Intérêt de faire une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique dans la surveillance?

25. Cancer du sein de la femme âgée… • Pour les patientes sous anti-aromatases en adjuvant faut-il une supplémentation vitamino-calcique? • Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance des cancers métastatiques? • Faut-il privilégier la chimiothérapie orale dans la population âgée? • Sous traitement anti-résorptif pour métastases osseux: quel bilan initial et quel suivi?