HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN LA MUCORMICOSIS M. Larios, A. Soley, D. Villa, S. Rosa, C. Delgado, T. Sempere Hospital Univ

1. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN LA MUCORMICOSISM. Larios, A. Soley, D. Villa, S. Rosa, C. Delgado, T. SempereHospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

2. OBJETIVOS • Se realiza una revisión de la mucormicosis a partir de cinco casos registrados en los servicios de hematología y otorrinolaringología de nuestro hospital en los dos últimos años, repasando las diferentes formas clínicas y los posibles hallazgos en las pruebas de imagen.

3. REVISIÓN DEL TEMA • La Mucormicosis es una infección fúngica fulminante muy agresiva causada por hongos de la clase Zygomycetes, saprofíticos del tracto respiratorio superior. • Afecta a diabéticos en situación de cetoacidosis, a pacientes inmunodeprimidos y excepcionalmente a sujetos sanos. • Se reconocen distintas presentaciones clínicas: la más frecuente la rinocerebral y en segundo lugar la pulmonar, siendo las formas gastrointestinal, cutánea y diseminada menos prevalentes.

4. El mecanismo patogénico de esta enfermedad es la invasión tisular y vascular por los propios hongos, provocando necrosis, trombosis e infartos tisulares. • El diagnóstico de certeza requiere la realización de biopsia de las zonas afectadas. • Se recomienda el tratamiento asociado con anfotericina B y resección quirúrgica radical, por lo que es importante valorar la extensión de la enfermedad.

5. RINOCEREBRAL • Se extiende desde la fosa nasal a senos paranasales y órbita. • Alcanza el SNC a través de la lámina papirácea o cribosa del etmoides, pudiéndose observar abscesos o infartos cerebrales que suelen ocurrir después de la afectación orbitaria y de estructuras faciales. • También es posible la afectación palatina. • Las manifestaciones clínicas precoces más frecuentes son el dolor facial, la proptosis y la oftalmoplejia.

6. En la TC facial debe valorarse la ocupación de fosas nasales y senos paranasales, siendo los más afectados los maxilares y etmoidales y menos frecuentemente los frontales y esfenoidales. El engrosamiento de su mucosa es variable, frecuentemente sin nivel hidroaéreo. • También se debe valorar la integridad de las estructuras óseas adyacentes a la órbita, fundamentalmente de la lámina papirácea, aunque normalmente no se llega a evidenciar destrucción ósea.

7. La TC craneal es útil para descartar posibles complicaciones intracraneales, tales como infartos cerebrales. • La RM es de elección para la valoración de estructuras orbitarias y cerebrales, donde pueden evidenciarse áreas inflamatorias o isquémicas. También es de utilidad para descartar la afectación del seno cavernoso dada la tendencia a la invasión vascular del hongo.

8. CASO 1: mucormicosis rinocerebral • Mujer de 65 años con celulitis orbitaria derecha. • Antecedentes patológicos: leucemia aguda mieloblástica tipo M1. Diabetes Mellitus tipo 2.

9. TC facial axial y reconstrucción coronal: ocupación de celdas etmoidales y fosa nasal derecha con adelgazamiento de la lámina papirácea homolateral (flechas). Se aprecia engrosamiento mucoso de seno maxilar derecho y seno esfenoidal.

10. RM coronal y axial T1 postcontraste: hiperintensidad y realce de la grasa intra-extraconal y de la musculatura ocular del lado derecho. Proptosis y engrosamiento de la zona palpebral homolateral. Ocupación de celdas etmoidales.

11. A B • A) RM coronal T2 : ocupación de seno maxilar, celdas etmoidales y fosa nasal del lado derecho. La afectación orbitaria es más evidente que en la TC (B).

12. Posteriormente se añade cuadro brusco de focalidad neurológica en el hemicuerpo izquierdo, realizándose TC craneal. La paciente fallece a las pocas horas.

13. TC craneal simple: lesión hipodensa frontal derecha, con discreto componente hemorrágico subaracnoideo asociado, compatible con infarto.

14. CASO 2: mucormicosis rinocerebral • Paciente de 45 años en tratamiento por leucemia aguda linfoblástica de origen T. • Se realiza diagnóstico de mucormicosis tras la biopsia de lesiones ulceradas en paladar.

15. TC orbitario y de senos paranasales: ocupación de fosas nasales y de celdas etmoidales con engrosamiento mucoso de senos maxilares y de seno esfenoidal. No se evidencia afectación orbitaria ni destrucción ósea.

16. TC orbitario y de senos paranasales, reconstrucciones coronales: ocupación nasosinusal.

17. PULMONAR • Tras la inhalación de las esporas el hongo invade las paredes bronquiales, el tejido peribronquial y estructuras vasculares provocando necrosis, trombosis e infarto pulmonar. Se produce neumonía progresiva que evoluciona a cavitación y abscesificación pulmonar o, con menor frecuencia, a la formación de bola fúngica. • La enfermedad se presenta como bronquitis o neumonía inespecífica. La sintomatología más común es fiebre moderada, tos con expectoración, hemoptisis, dísnea y dolor torácico.

18. En la radiografía de tóraxno se observan signos patognomónicos, pudiéndose evidenciar neumonía e infarto. • Los hallazgos de la TC pulmonar tampoco son específicos e incluyen: masas o nódulos (con o sin signo del halo), infiltrados alveolares (localizados o difusos) que pueden abscesificarse y cavitarse, apertura de un bronquio, derrame pleural y adenopatías mediastínicas o hiliares.

19. CASO 3: mucormicosis pulmonar • Varón de 47 años que consulta por fiebre y escalofríos. • Antecedentes patológicos: linfoma no Hodgkin linfoblástico T en remisión completa. • Radiografía de tórax: masa hiliar derecha.

20. A B • TC torácico postcontraste: A) masa hiliar derecha de bordes espiculados e irregulares, no presente en TC previo (B) realizado un año antes.

21. CASO 4: mucormicosis pulmonar • Varón de 43 años que consulta por hemoptisis. • Antecedentes patológicos: diagnosticado tres meses antes de leucemia mieloblástica aguda tipo M2 con infección fúngica pulmonar invasiva.

22. TCAR: TC realizado 3 meses antes. Patrón micronodular difuso de predominio en tercios superiores de ambos hemitórax. Diagnosticado de infección fúngica por aspergillus.

23. TC torácico con ventana de parénquima: TC actual donde se aprecia consolidación parenquimatosa bilobar (segmento I de LSI y segmento VI de LII) con signo del halo. Disminución del patrón micronodular respecto TC previo. Diagnosticado de mucormicosis tras biopsia.

24. A B • TC con ventana de parénquima: Comparación la TC previa (A) y la actual (B).

25. CUTÁNEA • Puede ser secundaria a diseminación hematógena o primaria por inoculación directa tras traumatismo cutáneo (quemaduras de segundo o tercer grado, aplicación de catéteres intravasculares, uso de drogas por vía parenteral o incluso picaduras de insectos). • La presentación clínica puede variar desde una vesícula o pústula con ulceración a celulitis gangrenosa con placa necrótica. • A continuación se presenta un caso de mucormicosis ótica tras la picadura de un insecto en CAE.

26. CASO 5: mucormicosis ótica • Mujer de 47 años que acude a urgencias por otalgia izquierda y parálisis facial periférica. • Antecedente de picadura de mosquito en CAE izquierdo 15 días antes. • Antecedentes patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2. • Exploración física: Afectación de V y VII par, hallazgos en otoscopia y oroscopia compatibles con micosis.

27. TC axial de peñascos y recontrucción coronal: engrosamiento de partes blandas en mesotímpano izquierdo que engloba cadena osicular sin afectarla, con conservación del espolón del muro del ático.

28. RM axial y coronal T2: ocupación de la caja timpánica y celdas mastoideas izquierdas por material hiperintenso (flechas).

29. RM coronal T1 postcontraste: realce del material que ocupa caja timpánica, CAE y celdas mastoideas del lado izquierdo. Engrosamiento e hipercaptación del cavum de Meckel (flecha) y afectación de las partes blandas superficiales y profundas homolaterales.

30. CONCLUSIONES • La mucormicosis es una infección fúngica a tener en cuenta en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos dada su agresividad y potencial letalidad, que se presenta como una infección aguda fulminante y potencialmente letal con hallazgos radiológicos inespecíficos tanto a nivel rinocerebral como pulmonar.

31. BIBLIOGRAFÍA • SILVA G, Mucormicosis pulmonar.Rev. chil. infectol., 2004, vol.21, no.1, p.61-64. ISSN 0716-1018. • Parfrey NA: Improved diagnosis and prognosis of mucormycosis: a clinic pathologic study of 33 cases. Medicine 1986; 65: 113-123. • Edwards JE: Zygomycosis. In: Hoeprich PD ed. Infectious diseases: A modern treatise of infectious processes. Philadelphia, Harper and Row, 1983.