Hepatitele virale

1. Hepatitele virale

2. Date generale • hepatitele virale sunt boli infecţioase sistemice care evoluează cu leziuni necrotice, inflamatorii şi regenerative hepatice, determinate de • virusuri cu tropism primar pentru hepatocite: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE (VHG?); • virusuri cu tropism secundar hepatic: v.Epstein-Barr, v.citomegalic, v.herpes simplex; • se manifesta cu forme subclinice până la forme cu anorexie, greţuri, icter, asociate cu creşterea transaminazelor si bilirubinei serice (teste indirecte de diagnostic); • numai testele specifice de laborator permit stabilirea tipului de hepatită virală.

3. Virusul hepatitei A Caractere generale • reprezentant unic al genului Hepatovirus, familia Picornaviridae • virus ARN cu polaritate pozitivă, capsida cu simetrie icosaedrică, nud (27 nm Ø); • cultivă dificil pe unele culturi de celule; • se prezintă cu o singură variantă Ag majoră; • determină infecţii naturale numai la om, cu transmitere fecal-orală (apă şi alimente contaminate); răspândire universală. Patogenia infecţiei • după replicare la nivelul tractusului digestiv, în cadrul unei viremii de scurtă durată (1-2 săptămâni), manifestă tropism pentru hepatocite unde replică, infecţia fiind necitocidă; • leziunile hepatice apar simultan cu prezenţa Ac specifici; • virusul este eliminat prin materii fecale (aprox.2 săptămâni anterior de debutul infecţiei şi 2 săptămâni după apariţia icterului).

4. Manifestări clinice • după o incubaţie de 2-6 săptămâni infecţia evoluează • la copii, cel mai frecvent asimptomatic; • la adulţi, în special cu icter; • foarte rar pot surveni forme grave fulminante, cu necroză acută hepatică (<0,5%); • semnele clinice şi testele biochimice se remit în 4-8 săptămâni; • hepatita cu virus A niciodată nu cronicizează. Imunitate • infecţia stimulează Ac de tip IgM şi IgG specifici; • IgG persistă toată viaţa şi conferă rezistenţă la reinfecţii.

5. Diagnostic etiologic • diagnostic direct rezervat laboratoarelor de cercetare; • diagnostic serologic (test ELISA) • prezenţa IgM este argument al unei infecţii actuale sau recente; • prezenţa numai a IgG semnifică trecerea prin infecţie. Tratament etiotrop– nu există. Profilaxie • metode nespecifice, comune infecţiilor cu transmitere fecal-orală; • Ig umane standard, administrate în primele 2 săptămâni de la expunere, previn formele icterice dar nu obligatoriu şi infecţia; • vaccinare selectivă: vaccin viu atenuat, inactivat sau prin recombinare genetică.

6. Virusul hepatitei B Caractere generale • aparţine familiei Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus; • virion sferic, cu Ø 42 nm (particula Dane) constituit din ADN circular parţial d.c. (numai 50-80% din catena pozitivă este sintetizată),înconjurat de o capsidă cu simetrie icosaedrică purtătoare a AgHBc şi AgHBe, la nivelul anvelopei fiind prezent AgHBs; • în sângele pacienţilor infectaţi coexistă cu particule sferice (22 nm Ø) sau filamentoase (până la 200 nm lungime), purtătoare numai a AgHBs; • nu a putut fi cultivat pe culturi de celule; • AgHBs conţine determinanţi cu specificitate de grup (a) şi de tip (d sau y şi w sau r), cele 4 subtipuri fiind de interes epidemiologic; • determină infecţii naturale la om, acute şi cronice, cu distribuţie universală.

7. Patogenia infecţiei • virusul replică în hepatocite cu efect minim citopatic, dar posibil şi în ţesuturi extrahepatice; • maturarea şi eliberarea virusului se realizează prin înmugurire, fiind frecvent întâlnită integrarea unor fragmente de ADN viral în genomul hepatocitelor; • leziunile hepatice sunt determinate prin mecanisme imuno-patologice (sensibilizări de tip citolitic-citotoxic); • nivelul viremiei plasmatice diferă în funcţie de intensitatea răspunsului imun. Manifestări clinice • incubaţie lungă (1-3 luni…6 luni); • forme asimptomatice sau cu manifestări clinice de hepatită acută mai severe decât în hepatita cu virus A; • forme fulminante pot să survină în aprox.0,5-1% din cazuri.

8. Imunitate vs cronicizarea infecţiei • la normoreactivi replicarea virusului este limitată şi survine vindecarea infecţiei (debarasarea de virus şi apariţia Ac anti-HBs cu efect protector); • în 15-20%, la adult,din cazuri infecţia devine persistentă, ca urmare a unui răspuns imun ineficient (distrucţii celulare fără eliminarea virusului) • purtători de AgHBs (> 6 luni) cu leziuni hepatice minime; • pacienţi cu hepatită cronică agresivă ce pot evolua spre ciroză sau cancer hepatic; • copiii cu infecţii perinatale (în special cu mame la care este prezent AgHBe) şi cei cu stări grave de imunodepresie devin purtători de AgHBs în 90-95% din cazuri.

9. Diagnostic etiologic • markerii serici ai hepatitei cu virus B (Ag şi Ac) evidenţiaţi prin reacţii imunologice (ELISA, HAP/HAPI, IF, RIA) prezintă importanţă diagnostică şi prognostică • diagnostic direct: AgHBs, AgHBe (AgHBc este prezent numai intrahepatic) • diagnostic indirect: Ac anti-HBc (IgM si totali (IgM si IgG), anti-HBe, anti-HBs; • PCR pentru decelarea virusului infecţios (ADN/VHB) – calitativ şi cantitativ -diagnostic direct. Tratament antiviral • interferon α determină debarasarea de virus la mai puţin de 50% dintre purtători.

10. Epidemiologie • infecţie cu evoluţie hiperendemică în ţări subdezvoltate economic; • sursa de infecţie: cei cu infecţii acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic; • transmitere: parenterală, sexuală, perinatală; • grupe de risc: hemofilici, hemodializaţi, personal medical. Profilaxie specifică • Vaccin recombinant administrat • generalizat la naştere în ţările cu prevalenţă a AgHBs la > 8% din populaţie; • selectiv la personalul medical; • electiv la hemofilici şi hemodializaţi.

11. Virusul hepatitei D (delta) • neîncadrat taxonomic; • genom ARN m.c. circular, de sens negativ, asociat cu AgD, înconjurat de AgHBs; • virus defectiv ce replică numai în prezenţa virusului hepatitei B; • exercită un efect citopatic direct asupra celulelor hepatice în care replică; • determină coinfecţii sau suprainfecţii la cei cu forme acute sau cronice de hepatită cu virus B; • în suprainfecţii evoluţia clinică poate fi severă, sporind riscul unei hepatite cronice agresive; • diagnostic etiologic practicat numai la cei cu prezenţa AgHBs • direct: RT-PCR pentru evidenţierea ARN viral ELISA – pentru AgD; • indirect: evidenţierea Ac IgM şi IgG anti-VHD (asociat cu markerii pentru hepatita cu virus B); • epidemiologia şi profilaxia se suprapune cu cea a hepatitei cu virus B.

12. Virusul hepatitei C Caractere generale • face parte din genul Hepacivirus, familia Flaviviridae; • virus ARN cu polaritate pozitivă, inclus într-o capsidă cu simetrie icosaedrică, învelit; • nu a putut fi cultivat; • genomul viral conţine gene care codifică proteine structurale (C, E1, E2) şi gene ce codifică pROteine nestructurale (NS1-NS5) implicate în replicare; • sunt descrise 11 genotipuri şi 70 subtipuri antigenice (sau chiar 90), unele cu distribuţie geografică particulară; • genotipul 1b răspunde slab la tratamentul cu interferon, fiind mai frecvent întâlnit la cei cu ciroză sau carcinom hepatic; • determină infecţii naturale la om cu transmitere asemănătoare hepatitei cu virus B; • nu este precizată patogenia infecţiei (efect citopatic direct sau/şi mecanisme imunopatologice).

13. Manifestări clinice • incubaţie: 5-12 săptămâni; • 2/3 din infecţii evoluează asimptomatic; • în peste 50% din cazuri infecţia se poate croniciza (70-80%); • în aprox. 20% din cazuri infecţia cronică evoluează spre ciroză; • după 20-30 ani, infecţia cronică poate conduce la cancer hepatic; • Ac specifici nu au efect protector, probabil datorită variaţiei antigenice a glicoproteinelor de înveliş (E1 şi E2). Diagnostic etiologic • direct: • evidenţierea ARN viral prin PCR; • Ag de miez (ELISA) • indirect: • evidenţierea Ac specifici prin test ELISA de generaţia III (Ag structurale şi nestructurale); • confirmare prin RIBA (prezenţa a cel puţin două categorii de Ac). Tratament antiviral • interferon α + ribavirin, cu urmărirea viremiei.

14. Virusul hepatitei E • încadrat în genul Hepevirus, familia Caliciviridae; • virus ARN cu polaritate pozitivă, capsida cu simetrie icosaedrică, nud (29-32 nm Ø); • cultivă dificil pe culturi de celule; • determină infecţii naturale la om, cu transmitere fecal-orală, numai în anumite zone geografice (Asia de Sud-Est, Mexic, unele ţări din Africa); • după o incubaţie mai lungă decât în hepatita A (în medie 6 săptămâni) evoluează cu forme simptomatice mai ales la tineri, la gravide putând surveni forme fulminante; • nu cronicizează niciodată; • diagnostic etiologic: evidenţierea Ac specifici IgM şi IgG; • tratament etiotrop nu există; • în studiu vaccin anti-hepatită E.

15. Familia Retroviridae

16. Caractere generale • virusuri al căror genom diploid (2 copii identice) este de tip ARN m.c. cu polaritate pozitivă, asociat cu o reverstranscriptază, capsida cu simetrie icosaedrică este înconjurată de o matrice proteică şi un peplos pe care proemină glicoproteine cu aspect măciucat; • genomul proviral include 3 gene majore ce codifică proteine structurale (gag, pol,env), flancate de secvenţe nucleotidice repetate (LTR) cu rol în integrarea în ADN celular; • determină o gamă largă de afecţiuni la animale şi om, cele de interes medical fiind incluse în două subfamilii: • Oncornavirinae, cu proprietăţi oncogene, agenţi etiologici ai leucemiilor şi limfoamelor de tip T (HTLV 1 şi HTLV 2); • Lentivirinae ce determină afecţiuni lent progresive (HIV 1 şi HIV 2).

17. Virusul imunodeficienţei umane (HIV) Structură • virus sferic cu Ø de 80-130 nm; • structura de bază este asemănătoare cu a celorlalte retrovirusuri: • glicoproteine de înveliş sunt reprezentate de gp120 cu rol în ataşarea virusului la receptorii celulari şi gp41 transmembranară (precursor - gp 160); • matricea proteică situată între peplos şi miez este formată din p17; • nucleocapsida include: • proteina majoră p24; • proteina internă asociată ARN-ului viral, p7 şi p9; • enzimele virale – reverstranscriptaza, integraza şi proteaza.

18. Replicarea • interacţiunea gp120 şi gp41 cu receptorul CD4 (limfocite T helper, cu cei mai mulţi receptori; macrofage, celule dendritice, celule Langerhans etc) şi coreceptorii CCR5 (macrofage) şi CXCR4 (limfocite) permite ataşarea virusului şi penetrarea nucleocap-sidei în interiorul celulelor, urmată de decapsidare; • reverstranscriptaza formează pe tiparul de ARN viral o catenă de ADN negativă, apoi un ADN proviral d.c., transportat în final, cu ajutorul p17, în nucleul celulei şi integrat în genom sub controlul integrazei virale;

19. prin activarea limfocitelor T (activatori endogeni – citokinele; activatori exogenei: inf cu oportunişti, vaccinurile), ADN proviral este transcris în ARNm şi ARN genomic, cu sinteza proteinelor structurale şi a enzimelor virale; • virusul imatur este eliberat din celula prin înmugurire, maturarea extracelulară realizându-se sub efectul proteazei virale.

20. Patogenia infecţiei (informativ) • virusul poate pătrunde în organism prin contact sexual, transfuzii de sânge, obiecte contondente contaminate sau perinatal (transplacentar, la naştere sau prin alăptare); • infecţia induce o stare de imunodepresie prin distrugerea limfocitelor T helper de către virus sau prin răspunsul gazdei faţă de celulele infectate cu virus; • evoluţia infecţiei spre stadiul SIDA recunoaşte mai multe faze: • infecţia primară care evoluează în 50-70% din cazuri cu sindrom mononucleozic după 3-6 săptămâni de la contagiu; • perioada de latenţă care durează luni sau ani, când infecţia evoluează asimptomatic sau poate fi prezentă limfadenopatie persistentă generalizată; • perioada de pre-SIDA când sub efectul unor inductori are loc activarea replicării virusului, cu pierdere în greutate , oboseală, transpiraţii nocturne, unele infecţii oportuniste; • perioada finală de SIDA caracterizată prin infecţii multiple recurente (bacteriene, virale, fungice, parazitare) sau boli neoplazice

21. Diagnostic etiologic • diagnostic direct • izolarea virusului prin cocultivare; • decelarea ADN proviral în limfocite sau ARN viral în plasmă prin PCR, respectvi Rt-PCR (calitativ sau cantitativ); • dozarea Ag p24 prin ELISA; • diagnostic serologic • reacţii de triaj • teste rapide: pe membrană (immunodot),latexaglutinare; • ELISA indirect sau competitiv; • reacţii de confirmare (corectează reacţiile fals-pozitive) • Western Blot (2 categorii de Ac env +/- gag +/- pol); • sau IF, dacă WB este “indeterminat ” (o singură categorie de Ac)..

22. Tratament antiviral (informativ) • agenţi antivirali • inhibitori ai reverstranscriptazei: zidovudina, didanozina, zalcitabina, stavudina; • inhibitori noncompetitivi de RT (nevirapina, delavirdina (activipe HIV1 dar nu şiasupra HIV2) • inhibitori ai proteazei virale: indinavir, ritonavir, sakinavir. • principii de tratament • se administrează antivirale în asociaţii, pentru a creşte eficienţa terapeutică şi a preveni selecţia de tulpini rezistente; • se începe tratamentul când limfocitele CD4 au ajuns la 500/μL; • administrarea zidovudinei la gravide scade riscul transmiterii transplacentare a infecţiei.

23. aprecierea eficienţei terapiei • creşterea numărului de limfocite CD4; • absenţa Ag p24; • nivel scăzut al viremiei plasmatice.

24. Profilaxie • nu există vaccin; • nu există chimioprofilaxie eficientă; • măsuri nespecifice: sex protejat, obiecte personale de toaleta, controlul serologic anterior sarcinii, al donatorilor de sânge etc; • educaţie medicală, morală şi religioasă. Pandemia de HIV/SIDA • evoluează cu două tipuri de virus ce diferă prin secvenţele genomice: HIV1 şi HIV2; • HIV1 are o răspândire universală, HIV2 circulă numai în Africa de Vest; • HIV1 este mai virulent, intervalul de timp până la stadiul de SIDA fiind de 2 ori mai scurt; • 2003 pe glob: 40 milioane cazuri din care aprox.50% sunt femei, cu 3 milioane decese; • 2003 în România: 13.972 cazuri din care 5722 sunt HIV-infecţii, 4414 fiind copii.