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CAS CLINIQUE TROMPEUR

CAS CLINIQUE TROMPEUR. E.VANDEIX , Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY. CAS CLINIQUE. Mr L. , 55 ans, hospitalisé pour masse de la paroi thoracique, apparue il y a 10 jours. Antécédents: tabagisme actif: 40 P/A intoxication éthylique allergie à l’aspirine

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CAS CLINIQUE TROMPEUR

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUE TROMPEUR E.VANDEIX , Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY

  2. CAS CLINIQUE • Mr L. , 55 ans, hospitalisé pour masse de la paroi thoracique, apparue il y a 10 jours. • Antécédents: • tabagisme actif: 40 P/A • intoxication éthylique • allergie à l’aspirine • Mode de vie: peintre automobile, chômage

  3. CASCLINIQUE • EXAMEN CLINIQUE: • masse pectorale gauche, indolore, inflammatoire • fébricule • aires ganglionnaires libres • pas de signe fonctionnel respiratoire, auscultation pulmonaire normal • hippocratisme digital • mauvais état bucco-dentaire • Notion de traumatisme thoracique il y a 1 mois (bûche de bois)

  4. CAS CLINIQUE • Radiographie thoracique • Collapsus complet du culmen sans ostéolyse costale • Fibroscopie bronchique normale

  5. CAS CLINIQUE • TDM thoracique • Condensation parenchymateuse culmino-lingulaire avec broncho et alvéologramme aérique • Infiltration pariétale avec masse pariétale antérieure au contact

  6. CAS CLINIQUE • Biologie standard: Hb=10,1g/dl; GB=13400; PNN=10000;Plaquettes=790000; CRP=152; VS=115; Na=132; K=4,5; bilan hépatique normal. • Bactériologie: Hémocultures négatives Aspiration bronchique distale: négatif

  7. CAS CLINIQUE • Réalisation d’une ponction à l’aiguille de la masse pectorale Bactério: découverte d’Actinomyces meyeri Traitement antibiotique par amoxicilline-acide clavulanique IV 3 semaines, puis relai per os

  8. ACTINOMYCOSE THORACIQUE Infection: - chronique - rare - granulomateuse - due à Actinomyces - avec formation d’abcés - tendance à s’étendre par contiguité

  9. Epidémiologie • Répandue dans le monde entier • Pathologie rare, en déclin • Incidence: 1/300 000 • Fréquence sous-estimée car difficultés diagnostiques • Représente 15% de toutes les formes d’actinomycose • Sexe ratio H/F= 3/1 • Age: 40-50 ans +++ • Facteurs de risque: • traumatismes locaux • mauvaise hygiène bucco-dentaire • immunodépression • intoxication alcoolique • pathologies respiratoires sous-jacentes

  10. Pathogénèse: Actinomyces • décrit en 1876 par Israel et Wolfe • Bactérie Gram +, anaérobie, filamenteuse, procaryote, asporulée • commensale de l‘oropharynx, tractus digestif, voies génitales de la femme • 14 espèces, 6 pathogènes pour l’homme • La plus fréquente: A. israelii • A. meyeri= plus fréquent pour affection pulmonaire et dissémination hématogène • Contamination: inhalation d’Actinomyces à partir de la cavité oropharyngée ou sécrétions digestives

  11. Clinique • signes respiratoires: toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie • signes systémiques: perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes • complications: fistulisation à la peau, épanchement pleural

  12. Diagnostic • Bactériologie • isolement et identification d’Actinomyces • prélèvement: ponction à l’aiguille • prévenir le laboratoire • aspect macroscopique: présence de grains sulfure • aspect microscopique: BG+, filamenteuse • culture: - difficile, négative > 50% - milieu enrichi, anaérobiose, T°=37°C, jusqu’à 3 semaines • souvent polymicrobien

  13. Diagnostic • Anatomopathologie • Prélèvement :biopsie cutanée ou prélèvement pulmonaire • Mise en évidence: • grains actinomycosiques soufrés • follicules actinomycosiques: infiltrat inflammatoire, polymorphe, riche en plasmocyte, entouré d’une intense production de collagène.

  14. Diagnostic • Radiologie • Radiographie standard • non spécifique • atteinte périphérique et des lobes inférieurs surtout • nombreuses formes radiologiques: de l’infiltration pulmonaire à masse excavée

  15. Diagnostic • Radiographie thoracique • si aigu: atteinte alvéolaire non systématisée • si tardif: abcès, fibrose, masse parenchymateuse, cavité excavée, extension à l’os, à la peau, épanchement et épaississement pleural

  16. Diagnostic • Radiologie • TDM thoracique • nodules multifocaux • condensation parenchymateuse • excavation, abcès • atélectasie • épaississement pleural • épanchement pleural • adénopathie hilaire et/ou médiastinale

  17. Diagnostics différentiels • néoplasie pulmonaire • tuberculose pulmonaire • mycose pulmonaire • nocardiose

  18. Traitement • Traitement médical: antibiothérapie • Pénicilline • fortes doses • sur 1 durée prolongée • 2 à 6 semaines IV (souvent péni G) • puis relais per os (péni V orale ou amoxicilline) 6 à 12 mois • Si allergie: tétracycline • éradication de foyers dentaires éventuels • parfois traitement chirurgical

  19. Conclusion • Pathologie rare • Diagnostique difficile • Tableau clinico-radiologique trompeur • Dans plus d’1/4 des cas: diagnostic initial erroné • Evolution de Mr L.: • 8 mois de traitement par amoxicilline-acide clavulanique • évolution favorable, bonne tolérance du traitement • arrêt du traitement dans 1 mois

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