肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome 北京地坛医院马秀云

概述肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病鼠为主要传染源主要临床特征为发热、出血、肾脏损害典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过

肾综合征出血热概况 • HFRS的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、 • 美洲的32个国家 • 我国为重疫区，占全球累积报告病例数的 • 90%。除青海、西藏外，其它省市均有病例 • 报告 • 北京地区：近年快速增长

病原学 • 属布尼亚病毒科，汉坦病毒属 • 呈圆形或卵圆形，直径约120nm，外有双层膜，基因为单股负性RNA，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成 • S基因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断 • M基因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体 • L基因编码RNA多聚酶

病原学 • 依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaan virus）至少可分为13型，公认的有以下5型 Ⅰ型汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型） Ⅱ型汉城病毒（Seoul virus，家鼠型） Ⅲ型普马拿病毒（Puumala virus，棕背平型） Ⅳ型希望山病毒（Prospect hill virus，田鼠型） Ⅴ型辛诺柏病毒（sin nombre virus, 鹿鼠型)

病原学 • 我国流行的主要是: Ⅰ型汉滩病毒 Ⅱ型汉城病毒 • Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者 • HFRSV对外环境抵抗力不强，4~20℃相对稳定，不耐热、不耐酸，56℃30分钟和PH 5·0以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感

流行病学 （一）宿主动物和传染源 • 世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等 • 其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究 • 人不是主要的传染原

流行病学 （二）传播途径 • 公认为多途径感染 • 接触传播 • 呼吸道传播 • 垂直传播 • 其次有报告本病可经消化道传播，寄生鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。

流行病学 （三）易感人群 • 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感 • 疫区人群隐性感染率低，野鼠型1~4%，家鼠型5~16% • 主要为男性轻壮年，占总发病的2/3 • 病后能获得持久性免疫

流行病学 （四）流行特征 • 主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期 • 四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为3—~5月 • 流行疫区的类型 • 姬鼠型疫区 • 家鼠型疫区 • 混合型疫区

发病机制 HFRSV 发热病毒血症　　　　免疫应答中毒症状　　　　　　　　　　　细胞因子释放　　　　　　　小血管损伤　　　　渗出　　　　DIC　　　　　多脏器损伤

临床表现 • 潜伏期 4~42天，一般为7~14天，以两周多见 • 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状

临床表现 发热期 • 发热为稽留热或不规则热热程3~7天，有达10天以上者 • 胃肠道中毒症状食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约50%有腹痛 • 全身中毒症状全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数

临床表现 发热期 • 毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征 • 颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（三红）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿 • 皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出血。 • 重者可有腔道出血 • 末梢血白细胞总数偏高，出现异淋 • 病后2～3天起出现尿蛋白，尿中有管型

临床表现 低血压休克期发生于病程4～6天，持续1～3天 • 血压下降和脉搏增快 • 烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常 • 渗出及组织水肿加重 • 毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显 • 面色苍白、口唇发绀、皮肤发花 • 中心静脉压降低

临床表现 低血压休克期 • 少尿或无尿 • 电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低 • 少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰

临床表现 少尿期：发生于病程5~8天。早在第三病日，迟至第十病日，持续2~5天 • 少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多，尿中可出现膜状物 • 氮质血症：头痛、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。恶心、呕吐加重，出血点增多，可合并腔道大出血

临床表现 少尿期 • 出血现象加重 • 高血容量综合征：脉搏宏大，脉压差增大，心音亢进，呼吸困难，易出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等 • 电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等 • 酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸

临床表现 多尿期 • 发生于病程9~14天，短者1天，长者数月 • 根据尿量及氮质血症分为三期 • 移行期：尿量增加到2000ml，但BUN、Cr上升，症状加重 • 多尿早期：尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，　　　　症状仍重 • 多尿后期：尿量超过3000ml，氮质血症逐步改善，　　　　症状好转

临床表现 多尿期 • 可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等 • 疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下 • 腹胀、尿潴留，腱反射减弱等 • 严重低钙时可有小抽搐 • 继发性休克

临床表现 恢复期： • 病后3~4周开始恢复 • 尿量逐渐减少趋于正常 • 各种症状逐渐消失 • 尿比重及BuN等正常 • 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等

实验室检查1 血常规 • 白细胞：总数升高，15~30×109/L。可出现异淋，第4~6天达高峰 • 血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高 • 血小板：病后第2天开始减少，休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升

实验室检查2 尿常规 • 尿蛋白：发热的第2～3天出现 • 尿沉渣镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人尿中有膜状物血液生化检查 • 血钠、氯和二氧化碳结合力降低 • 血钾于发热期及休克期降低，少尿期升高 • 尿素氮和血清肌酐升高

实验室检查3 免疫学检查 • 抗原检查：早期血清、白细胞可检出病毒抗原 • 特异性抗体检测 IgM：1︰20为阳性，发病第二天即能检出 IgG1︰40为阳性，一周后滴度上升4倍有诊断价值 • 免疫功能：CD8细胞增加，CD4／CD8倒置；NK细胞升高

实验室检查 4 其它检查 • 肝功能：ALT约50%升高，个别病人有黄疸。AST、LDH、CK均可升高 • 心电图：可出现心动过缓、传导阻滞 • 眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿 • B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强

并发症 • 腔道大出血胃肠道大出血多见 • 继发感染可发生肺炎、尿路感染及全身感染 • 急性心力衰竭多发生于少尿期和低血压休克期 • ARDS 患者呼吸急促，紫绀。常见于休克期和少尿期

诊断 • 流行病学史 • 临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，热退全身症状反而加重和肾损伤严重 • 特有的五期经过 • 实验室检查：白细胞增高，异淋出现，血小板减少，尿蛋白阳性，肾功能异常 • 特异性IgM阳性或IgG两次有4倍升高，可确诊

鉴别诊断 1．病毒性上呼吸道感染 2．败血症 3．急性肾小球肾炎 4．急腹症 5 ．病毒性肝炎

治疗 • 治疗以综合疗法为主，早期抗病毒治疗，中晚期对症治疗 • “三早一就”仍为本病治疗原则 • 治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和出血

发现病人后的处理 • 发现肾综合征出血热病人后，城镇应于6小时，农村应于12小时内进行报告，及时填写传染病疫情报告卡片（网络直报） • 尽快转运至传染病医院救治病人 • 病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等可食用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理

预防 • 做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物疫情等） • 防鼠灭鼠：应用药物、机械等方法灭鼠 • 作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品 • 疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交叉保护 • 个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有破损及时包扎

谢谢！

肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome