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A propos de sepsis pulmonaire r cidivant Monsieur S 46 ans CHU Bretonneau, R animation m dicale P.Pon

Ant?c?dents. TA par arme ? feu en 1992?; h?mipar?sie gauche et ?pilepsie s?quellairepontage aorto-f?moral gauche pour AOMI en 2000fracture pertrochant?rienne gauchefracture hum?rale droiteFacteurs de risque?:Tabagisme ? 15 PA. traitements. D?pakine chrono 500?:1-1-1Dantrium 100?: 1-1-1Lip

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A propos de sepsis pulmonaire r cidivant Monsieur S 46 ans CHU Bretonneau, R animation m dicale P.Pon

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Presentation Transcript

    1. A propos de sepsis pulmonaire rcidivant Monsieur S 46 ans CHU Bretonneau, Ranimation mdicale P.Ponsoye, JB Barbary

    2. Antcdents TA par arme feu en 1992; hmiparsie gauche et pilepsie squellaire pontage aorto-fmoral gauche pour AOMI en 2000 fracture pertrochantrienne gauche fracture humrale droite Facteurs de risque: Tabagisme 15 PA

    3. traitements Dpakine chrono 500:1-1-1 Dantrium 100: 1-1-1 Lipanthyl 200:0-0-1 Kardgic 75: 1-0-0 Xatral LP 20mg:1-0-0 Stilnox: 0-0-1 Fonzylane 150: 1-0-1

    4. Hospitalisation en mdecine du 6 avril au 18 avril pneumopathie gauche FR:34,SaO2:92%sous 6l,PA:96/54,FC:96 GDS:PaO2:72mmHg Rocphine Rovamycine puis Augmentin/Rovamycine Dans un premier temps,le patient samliore: apyrexie et sevrage de loxygne. J13 , aggravation avec dtresse respiratoire avec importante pleursie gauche et dgradation hmodynamique =>transfert en ranimation.

    5. Evolution du 6/04 au 18/04

    6. Hospitalisation en ranimation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche svre Drainage pleursie gauche 2000 mL

    7. Hospitalisation en ranimation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche svre Drainage pleursie gauche 2000 mL Antibiothrapie par Rovamycine poursuivie jusqu J19 intubation et ventilation mcanique pendant 5 jours Expansion volmique serum sal 0.9% 9000 ml/72h Noradrnaline pendant 2 jours HSHC 3 jours

    8. Lavage broncho-alvolaire 20/04/07 (J15) Direct ,cultures ngatifs Cytologie : polynuclose neutrophile dintensit modre

    9. Bactriologie : Srologie chlamydia pneumoniae positive Aspirations bronchiques ngatives antignurie lgionelle et pneumocoque, srologie lgionelle, lyme, Fivre Q, rickettsie, mycoplasme pneumoniae ngatives Pneumocystis, VRS, adnovirus et virus influenzae, examen mycologique, BK(direct) du LBA ngatifs Hmocultures, ECBU ngatifs

    10. Rx J19 arrt des ATB

    11. J22 nouvelle dtresse respiratoire et tat de choc septique

    12. J22 nouvelle dtresse respiratoire et tat de choc septique nouvelle intubation 48h FiO2 0.9 initialement Noradrnaline 48h ( jusqu 0.7ug/kg/min)) Expansion volmique par serum sal 0.9% 4000ml/48h HSHC 7 jours chographie cardiaque : bonne fonction VG Tazocilline -Vancomycine -Amiklin puis Tazocilline- Vancomycine 8 jours (arrt J29) =>pneumopathie nosocomiale avec amlioration respiratoire rapide J29 transfert en mdecine

    13. Lavage broncho-alvolaire Direct et cultures ngatifs Cytologie lymphocytes 32%, PNN 4%, macrophage 64%, perls ngatif, pas de cellules suspectes

    14. Mdecine du 4 au 7 mai rapidement -fbrile, -dyspnique -altration de lhmodynamique => nouveau transfert en ranimation mdicale

    15. Rx du 7/05

    16. ranimation du 7/05 au 14/05 3me tat de choc septique dorigine pulmonaire J32 dvolution dune pneumopathie gauche initiale Expansion volmique serum sal 0.9% 4000ml/24h Noradrnaline 24h HSHC 5 jours Tri antibiothrapie: Tienam-Vancomycine Amiklin

    17. Evolution respiratoire: intubation J34-J35 (pisode de crise convulsive). Drainage dun panchement pleural gauche (transudat, direct et culture ngatif). hmodynamique: rapidement amliore, sevrage en Noradrnaline en 24h. Apyrexie rapide sous biantibiothrapie Tienam-vancomycine poursuivie 10 jours (J41) amlioration de ltat gnral progressive Transfert en mdecine le 17 mai

    18. Tableau rcidivant de choc septique point de dpart pulmonaire J1-J13 pneumopathie gauche J13-J19 choc septique sur pleuropneumopathie gauche IOT 6j Nor adr 3j Rovamycine J22-J29 rcidive IOT 48h Nor adr 48h Tazocilline-Vanco 8 jours J32-J41 rcidive IOT 48h Nor adr 24h Tienam Vanco 10 jours

    19. Bilan foyer infectieux profond, maladie systmique, cancer, hmopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : panchement pleural bilatral associ des opacits alvolaires des deux apex voquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-pritonales

    20. TDM; coupes thoraciques

    21. Bilan foyer infectieux profond, maladie systmique, cancer, hmopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : panchement pleural bilatral associ des opacits alvolaires des deux apex voquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-pritonales Bilan Immunologique ngatif (AAN, ANCA, alpha FP, complments) EPP: albumine:21, alpha1:6.3, alpha2:11.9, bta:8.2, gamma;9.4. Srologie aspergillaire ngative

    22. Et alors ????????? Vos hypothses diagnostiques ?? Examen(s) complmentaire(s) supplmentaires

    23. Biopsie pleurale son dpart de ra : pleursie sro-fibrineuse avec des lments atypiques type plasmocytes anormaux Compte rendu final : Localisation pleurale dun lymphome dont les aspects morphologiques et immunohistochimiques font discuter dun lymphome B grandes cellules dans une variante immunoblastique et un lymphome plasmoblastique.

    24. Evolution et suite de la prise en charge en mdecine PET scanner le 21/06/07 Trs probable chimiothrapie par R-CHOP suivre

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