Porazenia i niedowlady w przebiegu chor b kregoslupa i rdzenia kregowego.

1. Porazenia i niedowlady w przebiegu chor�b kregoslupa i rdzenia kregowego. Rozw�j motoryzacji i uprzemyslowienie pociaga za soba zwiekszenie liczby powaznych uraz�w, w nastepstwie kt�rych dochodzi do uszkodzenia kregoslupa i rdzenia kregowego. Wg M. Weissa roczny przyrost os�b z uszkodzeniami rdzenia w Polsce siega ponad 30 na milion mieszkanc�w. W Szwajcarii co roku przybywa okolo 15 os�b , zas w USA 50 os�b na milion mieszkanc�w, u kt�rych uraz kregoslupa prowadzi do uszkodzenia rdzenia i nastepstwa w postaci porazen i niedowlad�w.

2. Przynajmniej 2/3 uraz�w rdzenia stanowi nastepstwo uraz�w komunikacyjnych, rzadziej dochodzi do uszkodzen rdzenia podczas wykonywania prac w przemysle ciezkim, g�rnictwie, sporcie, pracy domowej. Smiertelnosc wczesna tj. do trzeciego m-ca po wypadku w miare postepu organizacji leczenia w specjalnie przygotowanych centrach uraz�w kregoslupa wybitnie spada.

3. Wg danych amerykanskich i australijskich od 40 do 50% uszkodzen kregoslupa prowadzi do tetraplegii lub paraplegii. Przyjeto, ze 80-90% uszkodzen rdzenia ma tlo urazowe. Pozostale 10-20% stanowi nastepstwo nowotworowych guz�w rdzenia i kregoslupa, poprzecznego zapalenia rdzenia, ropnii nadtward�wkowych itp. Wzrasta takze liczba uszkodzen jatrogennych, kt�re moga wystapic podczas operacji w obrebie kregoslupa, jak r�wniez na sesji arteriografii , a takze zabieg�w w obrebie klatki piersiowej niosacych za soba ryzyko powstawania zator�w w krazeniu rdzeniowym .

4. Opanowanie wstrzasu rdzeniowego i ratowanie zycia pacjentowi jest podstawowym i pierwszym elementem walki z zaburzeniami metabolicznymi, odlezynami, zakazeniami ukladu moczowego, spastycznoscia, b�lem, walki o mozliwie jak najwieksze usprawnienie majace dac pacjentowi samodzielnosc i przywr�cic mu zycie osobiste i zawodowe.

5. Chory z uszkodzeniami rdzenia kregowego wymaga zespolowego, kompleksowego leczenia. Neurochirurg czy ortopeda dysponujacy mozliwosciami leczenia operacyjnego zar�wno w okresie ostrym jak i w okresie utrwalonych zaburzen neuropatologicznych sa jedynie ogniwem w programie rehabilitacji.

6. Zlamania kregoslupa, w nastepstwie kt�rych dochodzi do uszkodzenia rdzenia dotycza przede wszystkim odcink�w charakteryzujacych sie duza ruchomoscia fizjologiczna, a wiec odcinka szyjnego i ledzwiowego kregoslupa. Szczeg�lnie predysponowany jest odcinek Th12-L1. Znacznie rzadziej ulega zlamaniom kregoslup w odcinku piersiowym zwlaszcza w g�rnych segmentach.

7. Stopien przemieszczenia kregu stwierdzany radiologicznie w nastepstwie zlamania lub zwichniecia nie zawsze odpowiada rozleglosci uszkodzenia rdzenia. Chwilowe zwezenia swiatla kanalu kregowego w momencie urazu moze byc przyczyna bardzo powaznego uszkodzenia rdzenia kregowego, mimo, ze w badaniu klinicznym i radiologicznym nie stwierdzamy zlaman lub przemieszczen kostnych (tzw. zwichniecia chwilowe).

8. Uszkodzenia kregoslupa w odcinku szyjnym sa nastepstwem gwaltownych przeprost�w lub zgiec oraz przeciazen osiowych (skoki ,,na glowe�� do plytkiej wody, upadki z wysokosci, wypadki drogowe, zwlaszcza najechanie na przeszkode, uderzenia samochodu od tylu przez inny pojazd). Zlamaniom kregoslupa w tym odcinku bardzo czesto towarzysza zwichniecia i podwichniecia segment�w ruchowych

9. W urazach kregoslupa w odcinku piersiowo-ledzwiowym przewazaja mechanizmy zgieciowe, prowadzace do sklinowacenia trzon�w, czesto przy zachowaniu tylnego aparatu wiezadlowego. Jezeli do sily powodujacej nadmierne zgiecie kregoslupa dolaczy sie element skretny moze dojsc do zwichniec lub podwichniec na skutek rozerwania tylnego aparatu torebkowo-wiezadlowego. Mechanizm fleksyjno-rotacyjny w odcinku ledzwiowym prowadzi do uszkodzenia wiezadel i torebek stawowych oraz zlaman wyrostk�w stawowych, trzony kreg�w moga byc niekiedy nieuszkodzone.

10. Uszkodzenia tego rodzaju sa zawsze zwiazane z urazem rdzenia kregowego i ogona konskiego, samo zas zlamanie cechuje sie duza niestabilnoscia.

11. Sila dzialajaca w osi trzonu kreg�w moze spowodowac w odcinku szyjnym i ledzwiowym przeprost kregoslupa i doprowadzic do wgniecenia trzon�w, niekiedy ich rozkawalkowanie. Z uwagi na zachowanie aparatu wiezadlowego w tego rodzaju urazach kregoslup jest przewaznie stabilny. Uraz dzialajacy bezposrednio na okreslony odcinek kregoslupa powoduje przewaznie r�znego typu zlamania element�w tylnych kreg�w, bedac w wyjatkowych okolicznosciach przyczyna zwichniec i podwichniec.

15. W zaleznosci od stopnia obrazen rdzenia rozr�zniamy: Wstrzasnienie rdzenia Stluczenie rdzenia Zranienie rdzenia Ucisk rdzenia Calkowite przeciecie rdzenia

16. Pod pojeciem wstrzasnienia rozumiemy stan czesciowy lub calkowity, ale zawsze odwracalny utraty czynnosci rdzenia ponizej poziomu uszkodzenia na okres od kilkunastu godzin do kilku dni. Droznosc kanalu jest zachowana, plyn m�zgowo-rdzeniowy prawidlowy. Klinicznie wstrzasnienie manifestuje sie zniesieniem odruch�w, wiotkim porazeniem miesni, zniesieniem czucia ponizej poziomu uszkodzenia.

17. Stluczenie rdzenia doprowadza do uszkodzen strukturalnych rdzenia z r�wnoczesnym uszkodzeniem naczyn krwionosnych. Objawy braku czynnosci rdzenia ponizej poziomu uszkodzenia sa niecalkowite, na pewnych obszarach zachowana jest czynnosc ruchowa i czucie. Czeste sa zaburzenia zwieraczy. Wiotkie porazenie miesni przechodzi w ciagu 10-14 dni w porazenie spastyczne.

18. Zranienie jest efektem bezposredniego uszkodzenia rdzenia przez odlamki kostne lub ciala obce. Stopien uszkodzenia rdzenia moze byc r�zny.

19. Ucisk rdzenia stanowi powiklania spowodowane przemieszczeniem kostnym zlamania kregoslupa z podwichnieciami lub wystepuje na skutek przesuniecia krazk�w miedzykregowych. O istnieniu ucisku swiadczy wynik naklucia ledzwiowego gdzie plyn m�zgowo-rdzeniowy jest krwisty z podwyzszonym poziomem bialka a przede wszystkim radiogram kregoslupa oraz mielografia. Moga wystapic klinicznie zaburzenia czucia typu rozszczepiennego, rozwija sie zesp�l porazenia konczyn, zniesienie odruch�w oraz zaburzenie zwieraczy. Utrzymujacy sie ucisk rdzenia powoduje zmiany wsteczne. Stany uciskowe stanowia wskazanie do szybkiej interwencji operacyjnej.

20. Przerwanie ciaglosci rdzenia rozpoznajemy w przypadkach wiotkich porazen ponizej miejsca uszkodzenia, kt�rym towarzyszy zniesienie wszystkich rodzaj�w czucia, zatrzymanie moczu i stolca. Niemal stalym objawem jest wzw�d pracia. Zmiany w przypadkach calkowitego przeciecia rdzenia sa nieodwracalne. W okresie bezposrednim po urazie na podstawie badania klinicznego nie jestesmy w stanie odr�znic uszkodzenia czesciowego od przeciecia rdzenia. Korzystnie rokuja wystepujace objawy: slad ruchu, zachowanie czucia, niepelne porazenie zwieraczy.

21. Zasady leczenia swiezych uraz�w rdzenia kregowego Pierwsza pomoc i transport. Podczas udzielania pierwszej pomocy na miejscu wypadku nalezy przyjac zasade, ze kazdy ranny, kt�ry doznal urazu kregoslupa jest podejrzany o jego zlamanie, kt�re moze byc niestabilne a niewlasciwe udzielenie pierwszej pomocy moze doprowadzic do porazen. Podstawowa zasada jest dbalosc o utrzymanie kregoslupa w bezruchu podczas przekladania chorego na nosze oraz w czasie transportu. Do czynnosci tych potrzebne sa przynajmniej 3 osoby zabezpieczajace stabilizacje w poszczeg�lnych odcinkach kregoslupa.

22. Obecnie zespoly udzielajace specjalistycznej pomocy pacjentom z uszkodzeniem rdzenia dysponuja nowoczesnym sprzetem umozliwiajacym pelna stabilizacje kregoslupa. Pamietac nalezy jednak, ze podczas transportu nie nalezy zmieniac pozycji chorego ani tez zdejmowac go z noszy przed przekazaniem do osrodka specjalistycznego.

23. Leczenie w oddziale specjalistycznym wymaga regularnego badania, /najlepiej co 1 godzine oceniac stan neurologiczny pacjenta/ bowiem ucisk powstaly w nastepstwie zwichniec lub zlaman kregu w odcinku szyjnym moze stac sie przyczyna trwalego uszkodzenia. Mozna zlikwidowac go wyciagiem bezposrednim za czaszke za pomoca klamry Crutchfielda z obciazeniem ciezaru 1,7 1/5 masy ciala i zalozeniem przeciw wyciagu.

24. Przy narastaniu objaw�w /pomimo wyciagu/ swiadczacych o ucisku rdzenia nalezy niezwlocznie przystapic do leczenia operacyjnego. Poza uciskiem jedynymi wskazaniami do wczesnego wkraczania operacyjnego sa rany postrzalowe kregoslupa oraz zranienia bedace wynikiem bezposredniego urazu kregoslupa. Celem operacji jest odbarczenie ucisnietego rdzenia kregowego oraz przywr�cenie jezeli jest to mozliwe prawidlowego ksztaltu kanalu kregowego, droznosci przestrzeni plynowej oraz odtworzenie prawidlowych warunk�w krazenia. Podczas zabiegu uwalnia sie ucisniety rdzen od przemieszczonych odlam�w kostnych, przesunietych krazk�w miedzykregowych oraz element�w wiezadlowych.

25. U wszystkich chorych z porazeniami zakladamy cewnik do pecherza moczowego i kontrolujemy ilosc wydalanego moczu. Niedroznosc porazenna jelit wymaga stosowania lagodnych srodk�w przeczyszczajacych, niekiedy glebokich wlew�w do odbytniczych. Konieczne jest utrzymywanie lekkiej ale pelnowartosciowej diety. W pielegnacji chorego juz od pierwszych godzin od urazu zwracamy szczeg�lna uwage na profilaktyke odlezyn.

26. Nalezy pamietac, ze w uszkodzeniu rdzenia na poziomie C1-C2 wystepuje niedowlad 4-konczynowy ze zniesieniem czucia powierzchniowego i glebokiego, zaburzenia w oddychaniu, brak koordynacji pracy ukladu autonomicznego. Zmiany te powoduja wzmozenie wydzielania gruczol�w dr�g oddechowych co w sytuacji porazen miesni oddechowych prowadzi do zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym i sprzyja wystapieniu zapalenia pluc. R�wnoczesnie wsp�listnieje podwyzszenie temperatury ciala, bradykardia i zaburzenia w czynnosciach pecherza i jelit. Uszkodzenia calkowite na tym poziomie doprowadzaja u wiekszosci chorych do zgonu w ciagu kilku dni lub godzin.

27. W uszkodzeniach ponizej poziomu C4 zachowana jest czynnosc przepony a od poziomu C6 istnieje mozliwosc wykorzystania zachowanych ruch�w konczyn g�rnych dla podstawowej samoobslugi.

28. Zaburzenia metaboliczne W pierwszych dniach od urazu w przebiegu fazy katabolicznej narastaja zaburzenia metaboliczne manifestujace sie m.in.: zwiekszona hydroliza bialek, kt�ra doprowadza do ujemnego bilansu azotowego, w gospodarce elektrolitowej obserwujemy ucieczke potasu, wapnia i chlork�w z moczem przy r�wnoczesnym spadku poziomu tych elektrolit�w w surowicy krwi. Zasadniczym elementem jest kwasica metaboliczna.

29. Dodatni bilans azotowy swiadczy o rozpoczeciu fazy anabolicznej odpowiadajacej stanowi regeneracyjno-kompensacyjnemu trwajacemu od 3 tygodni do 3 m-cy po urazie. W fazie tej dochodzi do organizacji nowych polaczen miedzyneuralnych i sr�drdzeniowych a takze rekonstrukcji odpowiedniego przewodnictwa nerwowego od polaczen m�zgowych. W okresie tym pojawia sie spastycznosc, automatyzm lub autonomizm pecherza, poprawia sie trofika sk�ry.

30. Problem repozycji i stabilizacji zlaman kregoslupa. We wczesniejszych okresach propagowanym sposobem leczenia zlaman kregoslupa (Guttmann) bylo leczenie zachowawcze z zastosowaniem ulozen korygujacych, umozliwiajacych nastawienie zwichniec i zlaman. Leczeniem tym wymagajacym duzej ostroznosci i bardzo starannej pielegnacji uzyskiwano dobre wyniki.

31. W obecnej dobie zaczyna sie przyjmowac bardziej czynne podejscie do leczenia zwichniec i zlaman. Rozszerzeniem wskazan do leczenia operacyjnego (repozycji przemieszczen i stabilizacji) warunkujacych wczesna pionizacje chorego i energiczniejsze usprawnianie.

32. W uszkodzeniach kregoslupa w odcinku szyjnym, przebiegajacych ze zwichnieciem i zlamaniem zaklada sie w znieczuleniu miejscowym wyciag czaszkowy dokonujac r�wnoczesnie repozycji. Utrzymujac wyciag przez 6-8 tygodni mozna w wiekszosci przypadk�w uzyskac stabilizacje wystarczajaca dla zaopatrzenia pacjenta w kolnierz ortopedyczny czesto z ujeciem klatki piersiowej i wczesnego rozpoczecia pionizacji

33. W zlamaniach wyprostnych lub w zwichnieciach zgieciowych postepowanie to moze okazac sie nieskuteczne z uwagi na stwierdzana niestabilnosc. Urazy te wymagaja leczenia operacyjnego, polegajacego na przywr�ceniu prawidlowego ksztaltu kanalu kregowego oraz stabilizacji wewnetrznej.

34. W zabiegach wykonywanych z tylnego dostepu operacyjnego do stabilizacji uzywa sie zazwyczaj petli drutowych, przeszczep�w kostnych, plytek stabilizujacych. Po operacji rzadko stosuje sie wyciag czaszkowy natomiast czesto stosuje sie odpowiednie unieruchomienie zewnetrzne. Zrost powstaje w ciagu 3-6 m-cy.

35. Cloward opracowal metode przedniego usztywnienia kregoslupa za pomoca przeszczepu kostnego w ksztalcie bolca wprowadzanego w przestrzen miedzytrzonowa. W przypadkach zlaman ze znacznym uszkodzeniem trzon�w zalecana jest spondylodeza przednia z uzyciem specjalnie uformowanej plytki kostnej.

36. Do stabilizacji kregoslupa Weiss uzywal sprezyn ufiksowanych na tylnych elementach kreg�w. Daab wykorzystywal metalowa plytke zebata wklinowana w luki kreg�w u podstawy wyrostk�w kolczystych. Nadal znajduja w niekt�rych osrodkach zastosowanie petle drutu, plytki metalowe i sruby oraz dystraktory Harringtona. Pionizacje rozpoczynamy mozliwie jak najwczesniej po operacji. O terminie rozpoczecia jej decyduje spos�b stabilizacji kregoslupa w uszkodzonym odcinku oraz odmienny u kazdego z pacjent�w stan kliniczny oraz obraz radiologiczny operowanego kregoslupa.

37. W okresie wstrzasu rdzeniowego zanika czynnosc wypieracza moczu, a skurcz zwieracza zewnetrznego uniemozliwia opr�znianie pecherza. W efekcie dochodzi do zatrzymania moczu na okres od kilku godzin do kilku dni po urazie. Z chwila ustapienia wstrzasu rdzeniowego zaczyna sie tzw. automatyzm pecherzowy, okres ten trwa od kilku dni do kilkunastu m-cy do chwili powstania tzw. koncowej postaci pecherza neurogennego. W okresie trzecim, przewleklym czynnosc pecherza jest juz ustalona.

38. Uszkodzenie rdzenia powyzej segmentu S2-S3 prowadzi do powstania pecherza automatycznego pozostaja bowiem sprawne osrodki odruchowe w odcinku krzyzowym rdzenia. Oddawanie moczu odbywa sie automatycznie. Chorzy zdaja sobie sprawe z wypelnienia pecherza, kt�ry odczuwaja w postaci charakterystycznych sensacji zlokalizowanych w okolicy krocza i posladk�w. Moga wiec przewidywac zblizajacy sie moment oddania moczu i stymulowac odruch opr�znienia pecherza poprzez stosowanie wyuczonych bodzc�w sk�rnych, napinanie miesni brzucha itp.

39. W przypadku uszkodzen na poziomie niskich segment�w rdzeniowych oraz ogona konskiego pecherz jest oddzielony od krzyzowych osrodk�w ruchowych, moze sie wiec opr�zniac jedynie dzieki lokalnym odruchom ze scian pecherza, w efekcie dochodzi do ich rozciagniecia. Powstaje pecherz automatyczny, autonomiczny (izolowany, atoniczny), przy czym opr�znianie takiego pecherza jest niedostateczne i wymaga pomocy przez reczne wyciskanie.

40. Wytworzenie czynnosci autonomicznej pecherza trwa dlugo (do 6 m-cy). Zasadniczym czynnikiem hamujacym wytworzenie sie pecherza automatycznego lub autonomicznego jest jego nadmierne wypelnienie,tzw. rozstrzen do powstania kt�rej nie wolno dopuscic. Do chwili wytworzenia sie pecherza automatycznego lub autonomicznego odprowadzenie moczu powinien zapewnic cewnik zalozony na stale lub okresowo (co 6-8 godz.) pod warunkiem zachowania aseptyki sali operacyjnej.

41. Dokladne badania czynnosciowe pecherza moczowego (cystometria, sfinktometria, og�lnie tzw. badanie urodynamiczne) pozwalaja na okreslenie sprawnosci wypieracza, zwieraczy, okreslania stopnia zalegania moczu.

42. Koniecznosc cewnikowania, rozciagniecie scian pecherza moczowego, neuropochodne zaburzenia czynnosci moczowodu i miedniczki nerkowej usposabiaja do powstania wstepujacego zakazenia w obrebie dr�g odprowadzajacych mocz. U chorych nie leczonych latwo dochodzi w�wczas do zapalenia nerek i uog�lnienia ze stanem septycznym wlacznie. Ciezki stan chorego poglebia szybko postepujaca niewydolnosc nerek trudna do opanowania, mogaca byc nawet przyczyna zejscia smiertelnego.

43. Najistotniejsza sprawa jest zapobieganie zakazeniom dr�g moczowych przez rygorystyczne przestrzeganie aseptyki podczas cewnikowania pecherza. Poczatek zakazenia jest przewaznie bezobjawowy, dlatego obowiazkowo w przypadkach paraplegii nalezy przeprowadzac systematyczne badania moczu w kierunku obecnosci bakterii.

44. Powiklania zapalenia ukladu moczowego w postaci niewydolnosci nerek (mocznica), niedokrwistosci, nadcisnienia tetniczego, niewydolnosci krazenia wymagaja pomocy urologa i internisty, z kt�rymi wsp�lpraca jest konieczna.

45. B�l w paraplegii wystepuje u 30-50 % chorych z paraplegia i ma zwykle te sama forme u okreslonych pacjent�w przyjmujac u nich postac stereotypu: Wczesny b�l pochodzenia kostnego zwiazany z urazem kregoslupa. Wczesne b�le palace z niezupelnym uszkodzeniem rdzenia sa szczeg�lnie dotkliwie odczuwane przy pr�bach mobilizacji chorego. W przewazajacej czesci przypadk�w b�l ten ustepuje spontanicznie w ciagu 5-10 dni. Rozsiany, piekacy b�l ponizej poziomu uszkodzenia. Odczucia moga byc asymetryczne, odcinkowe, sensacje rozwijaja sie stopniowo w ciagu tygodni, miesiecy. Bardziej cierpia pacjenci z uszkodzeniem ogona konskiego. Dolegliwosci typu korzeniowego odczuwane niekiedy w uszkodzeniach szyjnego i ledzwiowego odcinka kregoslupa B�l trzewny , towarzyszy dystensji pecherza moczowego, zapaleniu trzewi, wodobrzuszu itd.

46. W okresie narastania pierwszych dolegliwosci nalezy podawac czesto srodki narkotyczne, kt�re nalezy odstawic gdy dolegliwosci ulegna zlagodzeniu i podawac lagodne srodki przeciwb�lowe. B�l pochodzenia kregoslupowego likwidujemy leczac przemieszczenia i stabilizujac kregoslup. Leczenie fizykalne znajduje zastosowanie gl�wnie w b�lach pochodzenia kostnego. Blokady nerwowe z uzyciem fenolu lub alkoholu moga byc przydatne w przypadkach istnienia scisle zlokalizowanych punkt�w b�lowych.

47. W przypadku braku ulgi po zastosowaniu srodk�w farmakologicznych w gre wchodzi leczenie neurochirurgiczne w postaci: rizolizy tj. uwolnienie od zrost�w korzenia lub korzeni nerwowych, rizotomia tylna, piersiowa i ledzwiowa polegajaca na identyfikacji i przecieciu korzeni nerwowych powyzej miejsca uszkodzenia, ulga w dolegliwosciach jest uzyskiwana kosztem utraty czucia Chordotomia przednio-boczna w obrebie g�rnych segment�w piersiowych

48. Spastycznosc i zwiazane z nia deformacje Spastycznosc podstawowa to postac porazenia kurczowego, kt�rego stopien jest jest calkowicie zwiazany z uszkodzeniem rdzenia. Spastycznosc reaktywna (okolicznosciowa, odczynowa nadmierna) jest ta postacia spastycznosci, kt�rej wystepowanie i nasilenie uzaleznione sa od nalozenia dodatkowych bodzc�w dajacych sie wyeliminowac przez prawidlowe leczenie chorych z porazeniami rdzeniowymi .

49. Spastycznosc podstawowa jest konsekwencja poprzecznego uszkodzenia rdzenia. Pojawia sie ona od okolo 3 tygodni od urazu, w niekt�rych przypadkach moze pojawic sie p�zniej po uplywie kilku m-cy.

50. Pojawienie sie przykurcz�w zalezy w duzym stopniu od spastycznosci reaktywnej. Jezeli we wczesnym okresie wstrzasu rdzeniowego, kiedy porazone konczyny sa jeszcze wiotkie nie zapewniamy pacjentowi odpowiedniej pozycji w l�zku, nie wykonujemy biernych cwiczen utrzymujacych ruchomosc staw�w to istniejace subtelne zaburzenia r�wnowagi miesniowej miedzy miesniami porazonymi a normalnymi moga prowadzic do powstania juz we wczesnym okresie przykurcz�w zgieciowych, rzadziej wyprostnych.

51. Przykurcze te pojawiaja sie przy niewlasciwej pielegnacji chorego, staja sie punktami wyjscia do powstania spastycznosci reaktywnej nakladajacej sie na spastycznosc podstawowa. Spastycznosc reaktywna moze w tych przypadkach utrwalic lub nawet poglebic stopien przykurcz�w.

52. Metody zapobiegajace powstawaniu przykurcz�w to: zapewnienie stawom ustawien funkcjonalnych tak w ciagu dnia jak i w nocy, nastepnie ruchy bierne wszystkich staw�w w obrebie porazen wykonywane poczawszy od dnia uszkodzenia i powtarzane wielokrotnie w ciagu dnia w okresie pierwszych kilku tygodni od urazu.

53. Stope nalezy utrzymywac w pozycji ustawienia pod katem prostym w stosunku do goleni, w pozycji posredniej miedzy pronacja a supinacja, kolano nalezy utrzymywac w pozycji pelnego wyprostu lub delikatnego zgiecia. W pozycji siedzacej kolano powinno byc utrzymywane w zgieciu pod katem 20 stopni. Bledne jest utrzymywanie poduszeczek pod stawami kolanowymi. Ich stosowanie moze prowadzic do powstawania przykurcz�w zgieciowych nie tylko kolan ale takze bioder.

54. Staw biodrowy powinien byc ustawiony w wyproscie lecz nie w przeproscie. Podczas siedzenia stawy biodrowe powinny byc zgiete pod katem 20stopni. Niezaleznie od pozycji chorego nalezy przestrzegac zasady aby konczyny byly odwiedzione w stawach biodrowych pod katem 10stopni. W momencie pojawiania sie spastycznosci podstawowej ustawienie przywiedzeniowe w stawach biodrowych jest bodzcem dla wyzwalania spastycznosci reaktywnej.

55. Podobna role spelnia pozostawiona swemu losowi nadmierna lordoza ledzwiowa, powstala w nastepstwie utrwalonych przykurcz�w zgieciowych staw�w biodrowych. Reka Ustawienie palc�w reki w lekkim zgieciu, kciuk w opozycji mozna zabezpieczyc za pomoca bandaza. Nadgarstek powinno sie trzymac w pozycji ok. 20stopni zgiecia grzbietowego, zachowanie pozycji posredniej miedzy odchyleniem lokciowym a promieniowym.

56. W przypadkach tetraplegii w nastepstwie uszkodzenia rdzenia na wysokosci segment�w C5-C6 miesien dwuglowy ramienia ma prawidlowa sile a miesien tr�jglowy jest porazony. W nastepstwie maja miejsce przykurcze zgieciowe lokcia. Bark nalezy utrzymywac w pozycji funkcjonalnej. Uszkodzenia rdzenia powyzej segmenty C7 -przywodziciele barku a szczeg�lnie miesnie piersiowe sa porazone podczas gdy miesien naramienny zachowuje prawidlowa sile. Zaburzenie bilansu miesniowego powoduje, ze ramie uklada sie w odwiedzeniu.

57. Nalezy pamietac, ze przewlekle zaparcia moga byc zr�dlem wywolywania spastycznosci reaktywnej, ponadto dlugotrwale stany niekompletnego wypr�znienia jelita moga prowadzic do objaw�w rzekomej sprue � zespolu zlego wchlaniania jelitowego, na skutek mechanicznego uszkodzenia blony sluzowej jelita poprzez zastoinowe masy kalowe. Dla chorego niebezpieczne sa takze nagle gwaltowne wypr�znienia prowadzace do odwodnienia i zaburzen elektrolitowych .

58. Zasadniczym zadaniem jest niedopuszczenie do narastania spastycznosci. W tym celu zaleca sie cwiczenia oddechowe, oporowe, nauke stania, chodzenia , zapobiega ulozeniowym deformacjom kregoslupa i konczyn. Na drodze systematycznych cwiczen uzyskuje sie zmniejszenie spastycznosci a nawet pewna wiotkosc porazonych miesni.

59. Wiele srodk�w farmakologicznych o r�znych mechanizmach dzialania stosowano w celu zmniejszenia napiecia miesniowego. Takze farmakologicznie mozna przerwac patologiczny ruch odruchowy prowadzacy do wyzwalania sie spastycznosci przez podawanie lek�w dzialajacych na: punkty motoryczne miesni, poszczeg�lne nerwy, korzenie nerwowe, rdzen kregowy.

60. Najtrwalsze efekty uzyskuje sie po stosowaniu fenolu podawanego w postaci blokad obwodowych i przykregowych lub podpajeczyn�wkowo. Stosujac fenol lub alkohol podawany do przestrzeni podpajeczyn�wkowej uzyskuje sie efekt podobny do rizotomii (tzw. chemiczna rizotomia). Blokady tego rodzaju nalezy zarezerwowac dla bardziej zaawansowanej spastycznosci, stan�w skurczu pecherza moczowego oraz dla chorych u kt�rych opr�cz duzego napiecia miesniowego istnieje silny b�l.

61. Mozliwosci leczenia operacyjnego deformacji konczyn na tle spastycznosci W postepowaniu chirurgicznym powinnismy przestrzegac zasady korygowania deformacji w kierunku od obwodu do centrum. W przypadku malych znieksztalcen np. palce mloteczkowate dla skorygowania deformacji moga wystarczyc podsk�rne tyrotomie, laczyc je mozna z kapsuotomiamii. Konskie ustawienie stopy stanowi czesto wskazanie do wydluzenia sciegna Achillesa

62. Przykurcze zgieciowo-przywiedzeniowe stawu biodrowego sa czestym wskazaniem do miotomii miesni przywodzicieli, miesnia biodrowo-udowego lacznie z neurotomia nerwu zaslonowego. Operacje w obrebie sciegien miesni torebek stawowych maja na celu korekcje istniejacych deformacji i ulatwienie pielegnacji chorego lub w przypadkach o pomyslniejszym rokowaniu umozliwienie chodzenia w aparatach

63. Zabiegi w obrebie rdzenia korzeni nerwowych i obwodowych to: 1. Neurotomia � najczesciej wykonywana w spastycznym napieciu miesni przywodzicieli stawu biodrowego, przecinamy w�wczas nerw zaslonowy. 2. Rizotomia � wykonywana obecnie rzadko, zabieg jest stopniowo wypierany przez alkoholizacje i fenolizacje korzeni nerwowych. 3. Chordotomia- jest operacja majaca r�zne opinie co do skutecznosci, zmniejszanie napiecia miesniowego wymaga czesto rozleglej laminektomii stwarzajacej czesto nastepstwo koniecznej stabilizacji kregoslupa. 4. Mielotomia podluzna boczna oraz mielotomia tylna srodkowa � sa zabiegami zazwyczaj skutecznymi, ujemna strona jest koniecznosc wykonywania laminektomii.

64. Odlezyne zalicza sie do tzw. szk�d uciskowych, bedacych nastepstwem lezenia u os�b z paraplegia. Czynniki wywolujace powstawanie tego rodzaju zmiany mozemy podzielic na wewnetrzne i zewnetrzne. Wsr�d czynnik�w wewnetrznych najistotniejsze jest uszkodzenie polaczen nerwowych w obrebie rdzenia odpowiedzialnych za zwezenie naczyn krwionosnych, w efekcie dochodzi do zaburzen napiecia scian naczyn krwionosnych w obrebie miesni blon sluzowych sk�ry. W sytuacji tej ucisk, kt�ry w normalnych warunkach jest nieszkodliwy prowadzi do niedokrwienia. Drugim czynnikiem jest zniesienie czucia w obszarach objetych porazeniem (chorzy nie czuja b�lu spowodowanego uciskiem, niedokrwieniem).

65. Do wystapienia odlezyn predysponowane sa nastepujace okolice ciala: kosc krzyzowa, kretarze wieksze kosci udowych, pieta, kostki goleni, wyrostki kolczyste kregoslupa .

67. Wsr�d zaburzen troficznych, w zaleznosci od zaawansowania zmian mozemy wyr�znic: Przemijajacy zast�j w krazeniu manifestujacy sie zaczerwienieniem sk�ry, nieduzym obrzekiem przebiegajacym bez uszkodzenia tkanek. Zmiany tego rodzaju sa odwracalne pod warunkiem, ze ucisk trwa kr�tko. Zast�j z nieodwracalnym uszkodzeniem sk�ry. Najlagodniejsza jego postacia jest rumien i przekrwienie sk�ry utrzymujacy sie po zaprzestaniu ucisku. Powazniejszym nastepstwem jest martwica powierzchownej warstwy sk�ry z obnazeniem sk�ry wlasciwej, powstaja pecherzyki podbarwione krwotocznie, moze dojsc do martwicy glebszych warstw sk�ry. Gleboko penetrujaca martwica � destrukcja obejmuje sk�re, tkanke podsk�rna, powiez, miesnie i kosc. Powstaja glebokie owrzodzenia. Tworzenie sie zachylk�w i torbieli szczeg�lnie w obrebie okolicy kretarzowej i kulszowej tworza sie zachylki laczace z torbielami.

68. Zakazenie odlezyny moze prowadzic do uog�lnionej posocznicy konczacej sie niejednokrotnie zejsciem smiertelnym. Flora bakteryjna w zakazonych odlezynach jest mieszana, czesto odporna na antybiotyk i chemioterapeutyki co utrudnia prowadzenie leczenia. Opr�cz powiklan og�lnych zakazenie odlezyny powoduje czesto przejscie procesu zapalnego na kosc co najczesciej obserwujemy w obrebie kretarza wiekszego kosci udowej oraz guza kulszowego.

69. Nie leczone zapalenie guza kulszowego moze prowadzic do zniszczenia galezi kulszowych, stawu biodrowego, a zmiany w okolicy kosci krzyzowej prowadza czesto do zniszczenia nie tylko kosci ale takze staw�w krzyzowo-biodrowych. Zakazenia toczace sie w odlezynach moga prowadzic do rozszerzania sie proces�w w kierunku spojenia lonowego, pachwiny, jamy otrzewnowej a takze w kierunku uda i stawu kolanowego. Odlezyny wplywaja niekorzystnie na stan og�lny pacjenta, kt�ry traci glownie przez nie pelnowartosciowe bialko co szybko prowadzic moze do wyniszczenia chorego.

70. Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia odlezyn jest poprawa stanu og�lnego, dlatego zwracamy uwage na pelnobialkowe odzywianie, podajemy leki anaboliczne, witaminy, niedokrwistosc leczymy przetoczeniami krwi.

71. Odlezyny duzego rozmiaru, slabo reagujace na leczenie zachowawcze wymagaja leczenia operacyjnego. Celem jego jest szerokie usuniecie tkanek martwiczych i zmienionych zapalnie nierzadko z resekcja zmienionych zapalnie fragment�w kostnych stanowiacych dno odlezyny.

72. Skostnienia szkieletowe u chorych z paraplegia dotycza 10 do 20 % przypadk�w. Poczatek pojawienia sie zmian jest trudny do uchwycenia. W wyjatkowych przypadkach poczatek jest ostry, wystepuja objawy zapalenia staw�w z wysiekiem, zaczerwienieniem okolicy staw�w, podwyzszeniem temperatury ciala. Dopiero po 3-4 tygodniach widoczne sa zmiany w obrazie radiologicznym w postaci tworzacych sie skostnien przystawowych . Skostnienia pozaszkieletowe maja z reguly lokalizacje przystawowa przy czym sam staw (jama stawowa) jest zawsze wolny od zmian. Miejscami najczestszej lokalizacji jest okolica staw�w biodrowych, miednica, rzadziej lokcie i barki, okolice staw�w miedzypaliczkowych rak, okolice sciegna Achillesa, wyrostk�w kolczystych kreg�w. Najbardziej charakterystyczne zmiany wystepuja w okolicy staw�w biodrowych wok�l kt�rych skostnienia tworza wielkie bloki.

74. W profilaktyce skostnien stosuje sie wczesna mobilizacje pacjenta, unikanie forsownych cwiczen biernych a w przypadku rozwinietych skostnien nierzadko konieczne sa zabiegi operacyjne. Po usunieciu tkanki kostnej blokujacej ruchy w stawie nalezy zawsze prowadzic drenaz kilka dni po zabiegu aby nie dopuscic do powstawania krwiaka na podlozu kt�rego moze dojsc do powt�rnych skostnien. Cwiczenia mobilizacyjne staw�w nalezy rozpoczynac wczesnie po operacji, prowadzic systematycznie i bardzo ostroznie.

75. W przypadku porazen wiotkich dla stabilizacji konczyn dolnych stosuje sie obuwie ortopedyczne, aparaty szynowo opaskowe, stosuje sie leczenie operacyjne polegajace na przeszczepianiu sciegien miesni lub operacje kostne stabilizujace wiotkie stawy. Oslabienie aparatu wyprostnego kolana- stabilizacje jego mozemy poprawic przez wytworzenie mechanizmu Puttiego nadajac stopie ustawienie konskie. Odmienny problem stanowia porazenia spastyczne, wymagaja stosowania aparat�w stabilizujacych w obrebie konczyn dolnych, czesto aparaty z pasami biodrowymi stosowane przy wyzszych uszkodzeniach rdzenia kregowego- czesto nie zdaja jednak egzaminu uzytecznosci i nie sa przez pacjent�w akceptowane. Chorzy ci wola korzystac z w�zka. W uszkodzeniach wyzszych odcink�w rdzenia piersiowego oraz przy uszkodzeniach szyjnych przygotowujemy chorego do zycia w w�zku.

76. Wsr�d zmian chorobowych toczacych sie w obrebie kregoslupa do wt�rnych uszkodzen rdzenia kregowego prowadzi najczesciej gruzlica kregoslupa. Paraplegie wczesna powoduje czesto ognisko zapalne przebijajace sie przez sciane trzonu kregu do kanalu kregowego stanowi go ziarnina rozrastajaca sie w kierunku kanalu lub zimny ropien uchodzacy do przestrzeni oponowej. Paraplegia p�zna jest nastepstwem wt�rnych zmian zwyrodnieniowych kregoslupa oraz proces�w reparacyjnych wystepujacych w odpowiedzi na brak stabilnosci w zajetym odcinku kregoslupa.

77. Profilaktyka paraplegii gruzliczej polega na wczesnym postawieniu rozpoznania i odpowiednim leczeniu procesu gruzliczego. Zasadniczym leczeniem jest leczenie operacyjne polegajace na usunieciu ogniska zapalnego oraz uwolnieniu rdzenia od czynnik�w powodujacych jego ucisk. Uzupelnieniem zabiegu jest usztywnienie kostne kregoslupa w odcinku objetym zmianami (spondylodeza) r�wnoczesnie podaje sie og�lnie i miejscowo tuberkulostatyki.

78. Do uszkodzenia rdzenia obok gruzlicy moga prowadzic takze inne procesy zapalne toczace sie w obrebie kregoslupa tj. ropne nieswoiste, zapalenie kreg�w oraz rzadziej zapalenie na tle durowym i promienica.

79. Wsr�d pierwotnych niezlosliwych guz�w kostnych lokalizujacych sie w kregoslupie i mogacych prowadzic do paraplegii nalezy wymienic torbiel tetniakowata kosci, w naczyniach kregu kostniak zarodkowy lagodny. Do typowych dla kregoslupa guz�w zlosliwych nalezy struniak wychodzacy z okolicy podstawy czaszki i obwodowego odcinka kregoslupa dajacy wczesne objawy ucisku rdzenia i prowadzace czesto do zgon�w w ciagu 2-3 lat.

80. W odr�znieniu od wrodzonych bocznych skrzywien kregoslupa � porazenia w przebiegu skolioz idiopatycznych sa niezmiernie rzadkie. Mechanizm wystepowania dysfunkcji rdzenia kregowego tlumaczy sie faktem lukowatego zagiecia i torsji kregoslupa prowadzacych do zwezenia kanalu rdzeniowego. Znieksztalcenia kostne prowadza do ucisku, niedokrwienia rdzenia. Zaburzenia w krazeniu sr�drdzeniowym sa podyktowane przez przyparcie napietej opony twardej. Przyczyna niedowlad�w i porazen moga byc takze pociaganie korzeni nerwowych

81. Nalezy wspomniec, ze do niedowlad�w i porazen moze dojsc w czasie leczenia operacyjnego skolioz idiopatycznych (zbyt duza korekcja skrzywienia w stosunku do zdolnosci adaptacyjnych krazenia rdzeniowego) stad pacjenci po leczeniu operacyjnym wymagaja szczeg�lnie dokladnej obserwacji w pierwszych godzinach po zabiegu. Jesli wystepuja objawy niedowlad�w, porazen niezwlocznie nalezy przystapic do operacji majacej na celu zmniejszenie stopnia korekcji i tym samym poprawe krazenia sr�drdzeniowego.

82. Jamistosc rdzenia to rzadka zmiana chorobowa polegajaca na wystepowaniu jam w obrebie opuszki oraz rdzenia kregowego. Jame majaca rozmaity przebieg i rozmiary wypelnia plyn.

83. Rodzinne wystepowanie syringomielii jest bardzo rzadkie,natomiast az u 50% chorych w wywiadzie stwierdza sie ciezkie, przedluzajace sie porody oraz urazy glowy.

84. Poczatek choroby przypada przewaznie miedzy 15-tym a 30-tym rokiem zycia. Czesto pierwszym objawem jamistosci rdzenia sa b�le.

85. Charakterystyczne dla jamistosci rdzenia jest rozszczepienne zaburzenia czucia wynikajace z uszkodzenia krzyzujacych sie na wysokosci comissura anterior dr�g czucia b�lu i temperatury. Chory nie odczuwa b�lu i ciepla, podczas gdy czucie dotyku ucisku jest prawidlowe lub jedynie nieznacznie zaburzone. Ucisk plynu zawartego w jamach na biegnace w poblizu drogi piramidowe moze doprowadzic do niedowlad�w spastycznych

86. Zaburzenia kostno-stawowe sa nastepstwem uszkodzenia czynnosci nerwowego ukladu autonomicznego oraz zaburzen odzywczych prowadzacych do bezbolesnych zniszczen konc�w stawowych kosci ze splaszczeniem nasad lub ich przerostem.Najczesciej obserwujemy zmiany artropatyczne w stawach: lokciowym, ramiennym natomiast rzadziej w malych stawach reki, w stawie biodrowym, kolanowym, stawach stopy. Kregoslup takze nie jest wolny od zmian artropatycznych.

87. Powiklaniami wynikajacymi ze zmniejszonej zwartosci stawu sa ich zwichniecia niejednokrotnie spontaniczne. Oslabienie wytrzymalosci mechanicznej kosci moze prowadzic do zlaman patologicznych.

88. Wystepuja charakterystyczne znieksztalcenia rak polegajace na ustawieniach przeprostnych w stawach sr�drecznopaliczkowych, przykurcze w stawach miedzypaliczkowych z obrzekiem i owrzodzeniami palc�w oraz licznymi bliznami rak powstalymi w skutek zranien. Ksztalt reki w opisywanym zespole zwiazany jest z zanikiem wewnetrznych miesni reki. Zaniki miesniowe moga takze dotyczyc stabilizator�w lopatki, miesnie ramion i przedramion. Znieksztalcenia konczyn dolnych sa zwiazane gl�wnie ze spastycznoscia miesni co prowadzi do powstania przykurcz�w zgieciowych duzych staw�w, konskiej deformacji stopy ze szponowatym ustawieniem palc�w.

90. Leczenie jamistosci rdzenia stanowi domene dzialania neurochirurga i chirurga. Nalezy bowiem przywr�cic prawidlowe krazenie plynu m�zgowo-rdzeniowego w polaczeniu glowowo rdzeniowym, otworzyc duze jamy likwidujac w ten spos�b drazniace dzialanie nagromadzonego w nich plynu.

91. Wiad rdzenia wystepuje u 1/3 chorych na kile ukladu nerwowego. Istota zmian jest scienczenie i stwardnienie tylnych powr�zk�w rdzenia oraz zanik tylnych korzeni nerwowych. Zwyrodnieniu wl�kien nerwowych towarzyszy demienilizacja i rozrost gleju. Objawy wiadu rdzenia wystepuja po pieciu-dwudziestu latach od chwili zakazenia

92. B�le w wiadzie rdzenia sa zazwyczaj silne z reguly kr�tkotrwale o charakterze strzelajacym, lokalizuja sie przewaznie w podbrzuszu, skad promieniuja do konczyn dolnych. Zaburzenia chodu sa objawem bezwladu. Bezwlad poczatkowo objawia sie w ciemnosci podczas chodzenia z zamknietymi oczami. W okresie p�zniejszym nieprawidlowy ch�d wystepuje takze w ciagu dnia.

93. Kroki sa r�znej dlugosci (najczesciej wieksze niz w chodzie prawidlowym) z nadmiernym zginaniem kolan, wyrzucaniem st�p i silnym uderzaniem pietami o podloze. Wystepowanie takiego chodu tlumaczy sie zaburzeniami czucia glebokiego i trudnosciami w utrzymaniu r�wnowagi. Zmniejszenie napiecia miesni prowadzi do rozluznienia zwartosci i powstania nadmiernej ruchomosci staw�w, stwarza mozliwosci powstania podwichniec i zwichniec.

94. Zmiany odzywcze w wiadzie rdzenia to przede wszystkim artropatie i osteopatie oraz owrzodzenia troficzne. Przyczyny powstawania zmian artropatycznych sa podobne w przebiegu jamistosci rdzenia, wazna role odgrywa zmniejszenie czucia b�lu sr�dstawowego, zmniejszenie napiecia miesni. Najczesciej zajete sa stawy biodrowe, kolanowe, skokowo-goleniowe, stawy stopy. Rzadziej w odr�znieniu od syringomielii i zmiany artropatyczne w wiadzie rdzenia dotycza duzych staw�w konczyn g�rnych oraz staw�w kregoslupa

95.  W obrazie radiologicznym artropatii obserwuje sie duze ubytki w obrebie konc�w stawowych kosci, zlamania lub nadlamania w poblizu powierzchni stawowych, tworzenie sie cial wolnych w stawie, kostnienie tkanek miekkich przystawowych.

96. Owrzodzenia troficzne dotycza przede wszystkim powierzchni podeszwowej st�p w miejscach narazonych na obciazenia i wystepuja w postaci gleboko drazacych wrzod�w na dnie kt�rych znajduje sie czesto zniszczona kosc. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze moga zaistniec wskazania do amputacji w obrebie stopy