Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer

1. Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer Prof. Dr. Jose G Speciali(speciali@netsite.com.br) Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)

2. O que fazer? • Analisar presença de “redflags” • Investigar se necessário • Tratar a cefaleia

3. Alertas em Cefaleia

4. Alertas em Cefaleia

5. Alertas em Cefaleia

6. Alertas em Cefaleia Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária • Jovem • Com cefaleia pregressa e/ou história familiar • Alerta, orientado, com capacidade de deambular • Exame neurológico repetidamente normal • Sem febre • Sem qualquer evidência de irritação meníngea

7. Alertas em Cefaleia Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária • Papiledema • Alteração da consciência e/ou orientação • Sinais neurológicos focais • Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

8. Tratamento da Crise de Migrânea

10. Aura - Depressão alastrante de Leão (Leão, J. Neurophysiol. 1944; 7 : 359-90)

11. CEFALEIA Moskowitz (1988)

13. Migrânea - Tratamento da crise

14. Tratamento da Migrânea Da crise • Pródromo = metoclopramida + AINEs • Aura = domperidona/metoclopramida + AINEs • Cefaleia = específicos/não-específicos • Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos

15. CRISES FRACAS OU MODERADAS

16. Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa • Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais • Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade • analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

18. Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa • Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: • metoclopramida ou domperidona

19. CRISES FORTES

20. Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa • Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas • Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.

21. Tratamento da Crise Antes da Dor • No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa • Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?) • Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada

22. Triptanos ou Ergóticos ?

23. Tratamento da Migrânea Os triptanos • Sumatriptano, VO, Nasal, SC • Zolmitriptano VO, RPD • Naratriptano VO

24. Tratamento da Migrânea Ergóticos (VO, Nasal) • Tartarato de Ergotamina • Dihidergotamina

25. Sumatriptan vs Cafergot * * * % Patients with relief * p<0.05 The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.

29. CONCLUSÕES O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início Quanto antes melhor o resultado

32. Cefaléia do tipo tensional • Tratamento • não farmacológico • farmacológico abortivo - analgésicos simples profilático - antidepressivos tricíclicos ISRS Curr Opin Neurol 2006;19:305-309

33. Cefaleia Tipo TensionalTratamento • Fatores desencadeantes • Excesso de medicamentos • Comorbidades: identificar e tratar

34. Cefaleia Tipo Tensional Tratamento • Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual

35. Cefaleia Tipo Tensional Terapia Farmacológica Aguda • Relaxantes musculares não estão indicados. • Combinações de analgésicos deve ser evitada: risco de dependência, abuso e cronificação. • Evitar uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias

36. Terapia Farmacológica Aguda

38. Cefaléia em salvas • dor intensa • unilateral • 15 a 180 min • 2 a 8 crises/dia • sinais/sintomas autonômicos • exame neurológico normal

39. Cefaléia em salvas PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)

40. Cefaléia em salvas • Tratamento • da crise O2 Triptanos SC • profilático Verapamil Corticosteróides Valproato, Topiramato Lítio Ergóticos

41. Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados • Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS • Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) • A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína • Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não. • Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM Peres, MFP et colGreater occipital nerveblockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522). Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injectionwith a mixtureofrapid- andlong-actingsteroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlledstudy. Pain 2005, 118:92–96.

42. O que não fazer no tratamento das cefaleias USO OPIÓIDES

43. Eficácia dos abortivos • Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo • Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em 77-82% • Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% • Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente • Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos opióides • 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides Kelly, NE, Tepper, DE. Rescuemeds for AcuteMigraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, andpost-dischargemedicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36

44. Bigal M et al Headache2008;48:1157-1168) Conclusão • Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica Diária a uma taxa de 2.5% por ano • Uso de barbiturato e opióides associa-se com um aumento de risco • Triptanas não aumenta esse risco • NSAIDs possuem efeito protetor contra essa transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)

45. Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia Uso de opióide Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861

46. CONCLUSÕES • Migrânea: • Tratar no inicio da crise – pródromos • Associar Triptanas + AINEs • Evitar alodinia • Preferir associação de medicamentos • Cefaleia tipo tensional: • Tratamento não medicamentoso/analgésicos • Cefaleia em Salvas • Sumatriptana SC • O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório) • Bloqueio n Occipital Maior