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1. En pacientes de alto riesgo, el tratamiento de la HTA con amlodipino y perindopril previene más la cardiopatía isquémica que el tratamiento con atenolol y tiacidas Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M et al.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.Lancet 2005; 366: 895-906. AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=103]

2. Antecedentes • Existe controversia sobre cuál es el régimen antihipertensivo ideal para iniciar el tratamiento de la HTA, en especial, sobre si los nuevos grupos de antihipertensivos aportan alguna ventaja sobre los grupos clásicos (diuréticos y betabloqueantes).

3. Objetivos • Comparar la eficacia de la combinación de amlodipino con perindopril frente a la de atenolol y una tiacida en la prevención del infarto de miocardio.

4. Diseño (1) • Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio y controlado (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial [ASCOT]). • Se utilizó un diseño de tipo PROBE: el tratamiento era abierto, pero el evaluador no sabía a qué grupo correspondía el paciente.

5. Diseño (2) • Criterios de inclusión: • personas de 40-79 años • con HTA: • no tratada previamente (PA≥160/100) • o en tratamiento con cifras ≥140/90 • y además 3 de los siguientes FR: • HVI, anomalías en el ECG, • arteriopatía periférica, antecedentes de AVC o TIA, • sexo masculino, edad ≥55 años, • microalbuminuria o proteinuria, • tabaquismo, • colesterol LDL/HDL≥6 o • antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura.

6. Diseño (3) • Criterios de exclusión: • antecedentes de infarto de miocardio, • angor en tratamiento, • AVC en los últimos 3 meses, • triglicéridos en ayunas >4,5 mmol/L, • insuficiencia cardíaca, • arritmias no controladas o • anomalías hematológicas o bioquímicas importantes.

7. Diseño (4) • Cifras meta de PA: <140/90 (<130/80 en DM). • Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir: • amlodipino (añadiendo perindopril si era necesario) o • atenolol (añadiendo en este caso bendroflumetiacida). • Se visitó a los pacientes cada 6 meses. 

8. Diseño (5) Algoritmo de tratamiento

9. Diseño (6) • Variable de evaluación principal: combinación de muerte por cardiopatía isquémica e infarto de miocardio no fatal (incluyendo el infarto silente). • Variables secundarias: • mortalidad total, • AVC, • variable de evaluación principal sin el infarto silente, • eventos e intervenciones cardiovasculares totales, • mortalidad cardiovascular e • insuficiencia cardíaca. • Análisis por intención de tratar.

10. Resultados (1) • No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos. • Un 77% eran varones. • Edad media: 63 años. • PA media:164/95 • Un 81% ya habían recibido tratamiento previamente para la HTA. • La mediana de seguimiento fue de 5,5 años. • El seguimiento fue completo en el 99% de los casos.

11. Resultados (2) • Un 55% de los participantes alcanzaron la cifra meta de PA. PA media al final del estudio: 137/78. • La reducción de la presión arterial fue 1,6/1,8 mm Hg superior en el grupo amlodpino que en el grupo atenolol. • Al final del estudio sólo el 15% del grupo amlodipino y el 9% del grupo atenolol estaban en monoterapia.

12. Resultados (3) Tasas por 1.000 participantes y año y hazard ratio de los diferentes criterios de evaluación.

13. Resultados (4) Tasas por 1.000 participantes y año y hazard ratio de los diferentes criterios de evaluación.

14. Resultados (5) Diferencias entre el grupo atenolol y el grupo amlodipino al final del estudio .

15. Conclusiones • Los autores concluyen que el régimen basado en amlodipino es más eficaz que el basado en atenolol para prevenir eventos cardiovasculares mayores y que este hecho debería tomarse en consideración a la hora de elaborar guías de práctica clínica sobre el tratamiento de la HTA.

16. Comentario (1) • El papel de los nuevos grupos de antihipertensivos dentro del esquema terapéutico de la HTA es objeto de discusión. • En algunos estudios como el ALLHAT no han demostrado ser mejores que los clásicos (diuréticos y betabloqueantes). • En el estudio LIFE, losartán se ha mostrado superior a los betabloqueantes.

17. Comentario (2) • En este estudio, el tratamiento inicial con amlodipino combinado en caso necesario con perindopril ha obtenido mejores resultados que la estrategia basada en el tratamiento inicial con atenolol y la adición en caso necesario de una tiacida en términos de: • mortalidad total y cardiovascular • incidencia de eventos coronarios.

18. Comentario (3) • Los autores interpretan estos mejores resultados como debidos a los efectos metabólicos del amlodipino y publican en el mismo número un artículo en ese sentido. • Los autores de un comentario sobre el estudio publicado en el mismo número interpretan que la diferencia en los resultados podrían explicarse por las diferencias en las cifras de PA observadas entre los dos grupos.

19. Comentario (4) • A la hora de extrapolar los resultados a la práctica habitual es necesario tener en mente que los pacientes incluidos en este estudio tenían un riesgo cardiovascular relativamente elevado (se exigían, además de las cifras elevadas de PA, la presencia de al menos 3 factores de riesgo cardiovascular). • Esta práctica empieza a ser habitual en los grandes estudios de intervención por lo que parece que en un futuro vamos a vernos obligados a tomar decisiones en la población general con evidencias obtenidas en pacientes de riesgo más elevado. • Los resultados de este trabajo suponen un importante respaldo al grupo de los calcioantagonistas dihidropiridínicos, grupo que había sido cuestionado por sus posibles efectos a largo plazo.