CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA NEUROSIS Dr. Jorge Corbelle Docente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. –

1. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand • William Cullen: • Comenzó a utilizar el término “neurosis” en el curso de nosología que dio en Edimburhgo a estudiantes de Medicina en 1766. • El término aparece en una primera edición en latín de este curso aparecida en 1769. • En la edición en inglés Elementos de medicina práctica (1777.1784), ocupa definitivamente un lugar en lenguaje médico corriente: • “Me propongo comprender bajo esta denominación de neurosis o enfermedades nerviosas todas las afecciones contra natura del sentimiento o del movimiento, en que la pirexia no constituye una parte de la enfermedad primitiva y a todas aquellas que no dependen de una afección tópica de los órganos, sino de una afección más general del sistema nervioso y de las potencias del sistema de las que dependen más especialmente el sentimiento y el movimiento. • He establecido una clase de estas enfermedades con el título de neurosis. [...] Las he clasificado en cuatro órdenes con los nombres de comata (interrupción o supresión de la conciencia o de la motricidad como la apoplejía y las parálisis), adynamia (síncope, dispepsia, hipocondría), spasmi (tétanos, epilepsia, mal de San Vito, palpitaciones, disnea, asma, tos ferina, cólico, diarrea, diabetes, histeria, hidrofobia) y vesaniae (manía y melancolía).” • El sufijo “osis” del término neurosis sobrentiende la noción de afección lenta y crónica (“itis” hace referencia a enfermedades agudas) del sistema nervioso, sin fiebre. También supone una afección somática cuya etiología física, corporal, es evidente en el primer grupo y progresivamente se hace menos evidente, como alejándose de la causalidad puramente física. • Phillippe Pinel: • En su Nosographie philosophique (1810), Pinel utiliza la misma clasificación pero invirtiendo el orden de mención de las cuatro clases. • La vesanía o “extravíos del espíritu no febriles” ocupó el primer lugar en una clasificación al estilo de la de Linneo: • Clase I: Fiebres. • Clase II: Flegmasías. • Clase III: Hemorragias. • ClaseIV: Neurosis. Orden I: Vesanías. Género XLV Hipocondría (y otros géneros asu vez con especies) • Orden II: Espasmos. (con los géneros: convulsiones, epilepsia, histeria y tétanos) • Orden III: Anomalías nerviosas locales. (géneros: astenia muscular, neurosis de los órganos de la voz, etc.) • Orden IV: Afecciones comatosas. (géneros: apoplejía, catalepsia, narcotismo, etc.) • Las investigaciones anatómicas: • Esta clasificación fue violentamente atacada por Broussais y la Escuela de los Anátomo-patólogos que por influencia de la frenología, buscaban una localización lesional orgánica a cualquier trastorno nervioso: la neuralgia tenía que ser causada siempre por neuritis, la histeria por una afección útero-ovárica, la epilepsia por una inflamación cerebral, etc. • Estas investigaciones anátomo-patológicas permitieron identificar afecciones neurológicas: Mal de Parkinson, Esclerosis lateral amiotrófica (descrita definitivamente por Charcot). • Los descubrimientos no agotaron la gran clase de las Neurosis. • Postel J., Quétel C. : Nueva historia de la psiquiatría. F.C.E. 2000 • Bercherie P.: Los fundamentos de la clínica. Manantial. 1986

2. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand • A. Axenfeld: • En su Traité des névroses (1883) expresa: • “[...] toda clase de neurosis tiene como fundamento una concepción negativa; ésta nació el día en que la antomía patológica, encargada de explicar las enfermedades por la alteración de órganos, se encontró frente a un cierto número de estados morbosos cuya razón de ser no alcanzaba a comprender. Hasta el punto de que, sabiendo, poco más o menos, qué es lo que no son las neurosis, ignoramos, en cambio, qué es lo que son en realidad.” • Las neurosis quedan definidas como: estados morbosos, apiréticos, sin lesión precisa, que no acarrean cambios profundos ni definitivos y cuya evolución es difícil de predecir, por no decir imprevisible. • Jean-Martin Charcot (1825-1893) y la Salpêtrière: • Ante el fracaso de la anatomía patológica en el caso de las neurosis, se postula una afección funcional. Charcot es quien trató en particular de precisar los trastornos funcionales de la histeria • A. Foville había propuesto una localización fisiológica y no anatómica. • Raymond (discípulo de Charcot) en su artículo Névrose et psycho-névrose reconoce que las neurosis eran enfermedades sin lesiones conocidas, pero que modificaciones cerebrales de orden químico o físico podían ser la etiología de esas enfermedades que su maestro había calificado de dinámicas o funcionales para distinguirlas de las enfermedades neurológicas orgánicas. Sin embargo reconoce que en un plano más concretamente clínico parecen provenir de perturbaciones en esencia psicológicas, al menos en el nivel de los síntomas que, en lo esencial, tienen que ver con funciones psíquicas: • “[...] Si las modificaciones del carácter y de la moral han sido señaladas, desde hace muchísimo tiempo, entre los síntomas de las grandes neurosis, sólo en época relativamente reciente los neurólogos y los alienistas se han interesado, de manera más particular, en el estudio profundo de los trastornos psíquicos: impresionabilidad, toda clase de extravagancias, debilidad de la atención y de la voluntad, tendencias hipocondríacas y melancólicas, delirios más o menos acentuados, etc. Numerosos trabajos, dedicados al estado mental en las diferentes neurosis, han tenido como resultado poner de relieve la perturbación del sentimiento y de la inteligencia, y hoy se admite por lo general que el elemento psíquico desempeña el papel primordial en las grandes neurosis.” • En función de esta psicogénesis reconocida en los hechos clínicos aunque no en la teoría patogénica, Raymond propone utilizar el término “psiconeurosis” en lugar del de “neurosis”. Pero este término en la psiquiatría alemana (Krafft-Ebing en particular) abarcaba el campo de las psicosis, es decir, de las antiguas vesanías. • Postel J., Quétel C. : Nueva historia de la psiquiatría. F.C.E. 2000 • Bercherie P.: Los fundamentos de la clínica. Manantial. 1986

3. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand • MODELOS EXPLICATIVOS: • Etiológico: lesión orgánica hallada en la autopsia; microorganismos causantes de la enfermedad (ejemplos paradigmáticos: treponema pallidum, virus de la poliomielitis). • Patogénico: En ausencia de lesiones anatómicas características (como en el caso de la parálisis general) el supuesto es que una enfermedad quedaba definida por la evolución y que a evolución idéntica, causa idéntica. Por lo cual la trascendencia de los signos y síntomas retroceden en importancia y se consideran las condiciones de aparición, la evolución y la terminación. • Escuela francesa Escuela alemana • Falret (1864) Kraepelin (1886) • [Bayle (1822)] [Kahlbaum (1863)] • Y la idea de base continúa de la siguiente manera: “... Hasta tanto se superen nuestras limitaciones acerca del conocimiento de las causas.” • Pull C.B., Guelfi J.D., Pull M.-C.: Critères diagnostiques en psychiatrie. Encycl.Méd.Chir., Psychiatrie, 1995. • Lantéri-Laura G. : Principales théories dans la psychiatrie contemporaine. Encycl.Méd.Chir., Psychiatrie, 2004.

4. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand Los autores se percataron del carácter heterogéneo de las afecciones clasificadas bajo la denominación de «neurosis». De esta amalgama se desprenden progresivamente afecciones en las cuales se supone con fundamento la existencia de una lesión del sistema nervioso (epilepsia, enfermedad de Parkinson, corea) ... Por otro lado, en la frontera móvil que lo separa de las enfermedades mentales, el grupo de las neurosis tiende a anexionarse cuadros clínicos (obsesiones, fobias) que algunos autores todavía clasificaban entre las «psicosis», las «demencias» o los «delirios». Laplanche J., Pontalis J.B.: Diccionario de Psicoanálisis (Neurosis)

5. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand El término neurosis fue creado por William Cullen durante la segunda mitad del siglo XVIII, y atestigua la renovación de la mirada clínica que le daba prioridad a la disección de cadáveres y por lo tanto a la observación "directa" y post mortem de los órganos afectados por las diversas patologías. De allí la idea de crear una palabra genérica para designar el conjunto de afecciones de la sensibilidad y la motricidad sin fiebre y sin relación con algún órgano. De tal modo nació la definición moderna de la neurosis, que por la vía negativa permitió construir una nosografía excluyendo de su campo el ámbito de las enfermedades para las cuales la nueva medicina anatomopatológica no encontraba explicación orgánica. Philippe Pinel retomó muy pronto el término y, un siglo más tarde, Jean Martin Charcot lo popularizó, haciendo de la histeria una enfermedad funcional (y por lo tanto una neurosis), mientras que su alumno Pierre Janet se orientaría hacia la idea de una pura causalidad psíquica. En la terminología de Janet, que iba a marcar a todos los clínicos franceses del período de entreguerras, la neurosis pasaba a ser una enfermedad de la personalidad, caracterizada por conflictos psíquicos que perturbaban las conductas sociales. Janet distinguía dos tipos de neurosis: la histeria, en la cual había una retracción del campo de la conciencia, y la psicastenia, en la que se ponía de manifiesto un debilitamiento de la función de adaptación a la realidad. Después de su encuentro con Charcot, Freud comenzó a definir también la histeria como una neurosis, pero con una perspectiva totalmente distinta de la de Janet. Desprendió definitivamente a la histeria de la conjetura uterina, asociándola a una etiología sexual y un enraizamiento en el inconsciente. En adelante, y después de la publicación de Estudios sobre la histeria en 1895, la histeria en el sentido freudiano se convirtió en el prototipo de la neurosis como tal para el discurso psicoanalítico. Quedó definida como una enfermedad nerviosa en la cual había intervenido en primer lugar un trauma. De allí la idea defendida por Freud de que los pacientes afectados de neurosis histérica, en general mujeres, habían sufrido abusos sexuales en la infancia. Después del abandono en 1897 de esta teoría llamada de la seducción, la neurosis pasó a ser una afección ligada a un conflicto psíquico inconsciente de origen infantil, con una causa sexual. Resultaba de un mecanismo de defensa contra la angustia, y de una formación de compromiso entre esa defensa y la posible realización de un deseo. Roudinesco E., Plon M.: Diccionario de Psicoanálisis

6. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas. Freud S. (1893 [1888-93]) «Quelques considérations pour une étude comparative des paralysies motrices organiques et hystériques» Charcot, de quien fui alumno en 1885 y 1886, tuvo en esa época la deferencia de confiarme la realización de un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas, basada en las observaciones de la Salpétrière, que pudiera servir para aprehender algunos caracteres generales de la neurosis y conducir a una concepción sobre la naturaleza de esta última. Será preciso empezar con algunas puntualizaciones (que por otra parte son comúnmente admitidas) sobre las parálisis motrices orgánicas. La clínica nerviosa reconoce dos clases de parálisis motrices, la parálisis perifero-espinal (o bulbar) y la parálisis cerebral. Esta distinción está perfectamente de acuerdo con los datos de la anatomía del sistema nervioso; ellos nos muestran que en el trayecto de las fibras motrices conductoras hay sólo dos segmentos: el primero va de la periferia hasta las células de los cuernos anteriores de la médula, y el segundo se dirige de allí hasta la corteza cerebral. La nueva histología del sistema nervioso, fundada en los trabajos de Golgi, Ramón y Cajal, Kölliker, etc., traduce ese hecho con estas palabras: «el trayecto de las fibras de conducción motrices está constituido por dos neuronas (unidades nerviosas célulo-fibrilares) que se encuentran y entran en relación en el nivel de las células llamadas motrices de los cuernos anteriores». He aquí la diferencia esencial, en clínica, entre esos dos tipos de parálisis: La parálisis perifero-espinal es una parálisis «détaillée», la parálisis cerebral es una parálisis «en masse». Para obtener esta difícil explicación es preciso atender por cierto a la naturaleza de la lesión. En las parálisis orgánicas, la naturaleza de la lesión desempeña un papel secundario; más bien son su extensión y su localización las que, en las condiciones estructurales dadas del sistema nervioso, producen los caracteres de la parálisis orgánica que hemos registrado. ¿Cuál podría ser la naturaleza de la lesión en la parálisis histérica, que por sí sola domina la situación, con independencia de la localización, de la extensión de la lesión y de la anatomía del sistema nervioso? Charcot nos ha enseñado que muy a menudo ella es una lesión cortical, pero puramente dinámica o funcional. He ahí una tesis cuyo lado negativo se comprende bien: equivale a afirmar que en la autopsia no se hallarán cambios tisulares apreciables. Pero desde un punto de vista más positivo, su interpretación no está en modo alguno libre de equívocos.

7. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand En efecto, ¿qué es una lesión dinámica? Estoy bien seguro de que muchos de los que leen las obras de Charcot creen que la lesión dinámica es una lesión de la que ya no se encuentra la huella en el cadáver, como un edema, una anemia, una hiperemia activa. Pero, aunque no persistan necesariamente tras la muerte, aunque sean leves y fugaces, esas son genuinas lesiones orgánicas. Es necesario que las parálisis producidas por las lesiones de este orden compartan en un todo los caracteres de la parálisis orgánica. El edema, la anemia, no podrían producir la disociación y la intensidad de las parálisis histéricas, como tampoco pueden hacerlo la hemorragia y el ablandamiento. La única diferencia sería que la parálisis por el edema, por la constricción vascular, etc., debe ser menos duradera que la parálisis por destrucción del tejido nervioso. Todas las otras condiciones les son comunes, y la anatomía del sistema nervioso determinará las propiedades de la parálisis tanto en el caso de anemia fugaz cuanto en el caso de anemia permanente y definitiva. Yo afirmo, por el contrario, que la lesión de las parálisis histéricas debe ser por completo independiente de la anatomía del sistema nervioso, puesto que la histeria se comporta en sus parálisis y otras manifestaciones como si la anatomía no existiera, o como si no tuviera noticia alguna de ella. Toma los órganos en el sentido vulgar, popular, del nombre que llevan: la pierna es la pierna, hasta la inserción de la cadera; el brazo es la extremidad superior tal como se dibuja bajo los vestidos. No hay razón para reunir parálisis del brazo y parálisis de la cara. La histérica que no sabe hablar carece de motivo para olvidar su comprensión de la lengua, puesto que afasia motriz y sordera verbal no tienen ningún parentesco según la noción popular, etc. Yo no puedo menos que adherir plenamente en este punto a las concepciones que Janet ha formulado en los últimos números de Archives de Neurologie; las parálisis histéricas constituyen la prueba de ello, lo mismo que las anestesias y los síntomas psíquicos. Intentaré, por último, desarrollar cómo podría ser la lesión que es causa de las parálisis histéricas. [...] para ello no pido más que se me permita pasar al terreno de la psicología, ineludible cuando uno se ocupa de la histeria. Afirmo, con Janet, que es la concepción trivial, popular, de los órganos y del cuerpo en general la que está en juego en las parálisis histéricas, así como en las anestesias, etc. La lesión de la parálisis histérica será, entonces, una alteración de la concepción {representación}; de la idea de brazo, por ejemplo.

8. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍANEUROSIS Dr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand • Freud utilizó el término NEUROSIS para: • Describir un conjunto de síntomas. • Indicar una etiopatogenia: • a) los conflictos inconcientes (la teoría sexual infantil - Complejo de Edipo - las 2 teorías pulsionales - la teoría de la libido) provocan angustia; • b) se ponen en marcha mecanismos de defensa (conciente-inconcientes); • c) Los tipos de mecanismos de defensa que se ponen en juego están vinculados con las etapas del desarrollo sexual infantil (etapas del desarrollo del aparato psíquico del individuo - preedípicas y edípicas) • d) los síntomas constituyen un resultado final denominado “transacción” por la cual el individuo por un lado, que es el que se nos presenta como evidente para todos, padece; y por el otro lado, que se puede hacer evidente durante el proceso psicoanalítico, el individuo obtiene un beneficio secundario. • 1915 Neurosis actuales Psiconeurosis • de transferencia narcisistas • su origen no debe buscarsela libido está desplazada la libido está retirada • en conflictos infantiles, sino sobre objetos reales o sobre el yo. • en la falta o inadecuación de imaginarios. • la satisfacción sexual genital • 1924 Neurosis actuales neurosis neurosis narcisistas psicosis • Freud S. (1924) (Neurosis y psicosis) melancolía – (manía) Cuadro tomado de : Laplanche J., Pontalis J.B.: Diccionario de Psicoanálisis

9. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍADr. Jorge Corbelle • CIE-10 (1992) • F40-F49 Trastornos neuróticos, secun darios a situaciones estresantes y somatomorfos. • F40 T. de ansiedad fóbica • F40.0 Agorafobia • sin T. de pánico • con T. de pánico • F40.1 Fobias sociales • F40.2 Fobias específicas • F41 Otros T. de ansiedad • F41.0 T. de pánico • F41.1 T. de ansiedad generalizada • F41.2 T. Mixto ansioso depresivo • F42 T. Obsesivo-compulsivo • F43 Reacciones a estrés y T. adaptación • F43.0 Reacción a estrés agudo • F43.1 T. de estrés post-traumático • F44 T. Disociativos (de conversión) • F44.0 Amnesia disociativa • F44.1 Fuga disociativa • F44.2 Estupor disociativo • F44.3 T. de trance y de posesión • F44.4 T. disociativos de la motilidad • F44.5 Convulsiones disociativas • F44.6 Anestesias disociativas • F44.8 Otros T. Disociativos • Sindr. de Ganser • T. de personalidad múltiple • F45 T. Somatomorfos • F45.0 T. de somatización • F45.2 T. Hipocondríaco • F45.3 Disfunción vegetativa somatom • F48 Otros trastornos neuróticos • F48.0 Neurastenia • F48.1 T de desperson-desrealización DSM-II (1968) Neurosis fóbica Neurosis de ansiedad Neurosis depresiva Neurosis obsesivo-compulsiva Neurosis histérica Neurosis neurasténica • DSM-IV (1994) • Trastornos de ansiedad • 300.01 T. de pánico sin agorafobia • 300.21 T. de pánico con agorafobia • 300.22 Agorafobia sin antec de pánico • 300.29 Fobia específica • 300.23 Fobia social • 300.3 T. obsesivo-compulsivo • 309.81 T. por estrés postraumático • 308.3 T. por estrés agudo • 300.02 T. de ansiedad generalizada • 293.89 T. de ansiedad por enf. Médica • -----.--- T. de ansiedad por sustancias • 300.00 T. de ansiedad no especificado • Trastornos del estado de ánimo • Trastornos adaptativos • Trastornos disociativos • 300.12 Amnesia disociativa • 300.13 Fuga disociativa (psicógena) • 300.14 T. de identidad disociativo (antes T. de personalidad múltiple) • 300.6 T. de despersonalización • Trastornos somatomofos • 300.81 T. de somatización (F45.0) • 300.82 T. Somatomorfo indif. (F45.1) • 300.11 T. de conversión (F44.x) • -----.-- T. por dolor (F45.5) • 300.7 Hipocondría (F45.2) • 300.7 T. Dismórfico corporal (F45.2)

10. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍADr. Jorge CorbelleDocente Autorizado Facultad de Medicina U.B.A. – UDH Durand __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • El capítulo V (F) de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) adopta el procedimiento clasificatorio de criterios diagnósticos, proponiendo criterios explícitos y algoritmos como fuera inicialmente construído por la Escuela de Saint-Louis en la década de los ‘70 y tomado por el DSM (American Psychiatic Association). • Sin embargo hay diferencias, en ocasiones mínimas, en ocasiones importantes, respecto de la clasificación estadounidense, debido a que reposa en datos, tradiciones, opiniones marcadamente más internacionales. La CIE-10 está elaborada por expertos de practicamente todos los paises del mundo. • La diferencia principal entre la criteriología del DSM y de la CIE-10 concierne a que contraramente a la posición adoptada por la clasificación estadounidense, la de la Organización Mundial de la Salud reserva el procedimiento de los criterios diagnósticos al sólo dominio de la investigación y respetando al psiquiatra en su ejecicio clínico. • LOS CRITERIOS CLASIFICATORIOS ESTRICTOS, CLAROS, FÁCILMENTE COMPARTIBLES ENTRE INVESTIGADORES, SON NECESARIOS, INDISPENSABLES PARA LOS PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN ... PERO NO SON LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. • EL PELIGRO ES QUE LA CLÍNICA SEA DESPLAZADA POR LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACIÓN. • SE TRATA DE CONSTRUIR UN “ENTRE” MASIFICACIÓN NORMATIVA CLARAMENTE ANTICLÍNICA-ANTIARTEMÉDICO Y UN INDIVIDUALISMO MARGINALISTA ANTICENTÍFICO.