1 / 41

Hastanın tanısı nedir?

12.ULUSAL REJYONAL ANESTEZİ KONGRESİ 29 EYLÜL- 2EKİM 2011 PROBLEME DAYALI EĞİTİM TARTIŞMASI PREEKLAMPSİ VE ANESTEZİ EĞİTİM YÖNLENDİRİCİSİ DR.BERRİN GÜNAYDIN.

trina
Télécharger la présentation

Hastanın tanısı nedir?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 12.ULUSAL REJYONAL ANESTEZİ KONGRESİ29 EYLÜL- 2EKİM 2011PROBLEME DAYALI EĞİTİM TARTIŞMASI PREEKLAMPSİ VE ANESTEZİEĞİTİM YÖNLENDİRİCİSİDR.BERRİN GÜNAYDIN

  2. 34 yaşında G:1, P:0, 31 hf gebeyüksek kan basıncı (182/111 mmHg), başağrısı, proteinüri (6 g/24 st) ve ürik asit 7 mg/ dL, trombosit 78 000/ mm3 sonuçlarıyla acil olarak kadın hastalıkları ve doğum kliniğine yatırılarak sezaryenle doğum kararı alınıyor Hastanın tanısı nedir?

  3. Preeklampsinin Tanımı • Hamileliğin 20.haftasından sonra proteinüriyle (≥300 mg/24 st’lik idrarda) birlikte hipertansiyonSistolik Kan Basıncı (SKB) en az 140 mmHg ya da diastolik kan basıncı (DKB) en az 90 mmHg • Ancak molhidatiform varlığında 20.gebelik haftasından önce de gözlenebilir • Tüm gebeliklerin yaklaşık olarak %8’inde gözlenmektedir

  4. Bu gebede preeklampsinin tipi Hafif/Şiddetli? • SKB ≥160 mmHg, DKB ≥110 mmHg (6 st arayla en az 2 kez istirahatte ölçüm) • Proteinüri ≥5 g/24 st idrarda (≥3+, 4 st arayla 2 örnekte) • Oligüri (idrar < 500 mL/24 st) • Başağrısı, görme bozukluğu, bilinç değişikliği • Akciğer ödemi, siyanoz • Epigastrik üst kadran ağrısı (hepatik ödem nedeniyle Glisson kapsülünün gerilmesine bağlı), nadiren karaciğer ruptürü • Karaciğer fonksiyon bozukluğu • Trombositopeni • Fetal büyüme geriliği Şiddetli preeklampsi

  5. Eklampsinin Tanımı • Preeklamptik gebede peripartum ya da postpartum dönemde konvülziyon ve/veya koma eşlik etmesi (altta yatan nörolojik hastalık yokken)

  6. Preeklampsi/EklampsininPatofizyolojisi • Genetik faktörler: Daha çok semptomların 34.haftadan önce gözlendiği “erken form (tip 1)” genetik kökenlidir • İmmunolojik faktörler:Maternal killer immunglobulin reseptörleri ve trofoblastikhuman lökosit antijeni C (HLA-C) preeklampsi riskini artırır. Preeklamptik gebelerde bulunan anjiyotensin reseptör-1’e karşı kardiyak miyositler, trofoblastlar, endotel hücreleri ve vasküler düz kas hücrelerinde antikorlar aktive olur • Antianjiyojenik faktörler:Preeklamptiklerdesolublefms benzeri tirozinkinaz-1(sFlt-1) upregülasyonu sonucunda anjiyojenikgrowth faktörler, “vaskülerendotelgrowth faktör (VEGF)” ve “plasentalgrowth faktör (PlGF)”antagonize olur. Başka bir antianjiyojenik protein olan solubleendoglin (sEng) HELLP sendromunda yükselir

  7. Patofizyoloji

  8. Bu gebede sezaryen için hangi anestezi tekniğini seçersiniz?Rejyonal/ Genel?

  9. Anestezi yönetiminde nelere dikkat edilir? 1.Havayolu 2. Koagülasyon 3. Hemodinami 4. Sıvı yönetimi

  10. Anestezi YönetimiHavayolunun değerlendirilmesi • Gebelerde zor/başarısız entübasyoninsidansı gebe olmayan cerrahi hastalarından 10 kat fazla (1:280 kadın) • Genellikle havayolu problemlerinin çoğunluğu acil sezaryenlerde olur • Preeklamptik gebelerde ek olarak üst havayolunda ödemi ve zayıflık ile acil sezaryen gereksiniminde artış vardır

  11. Anestezi YönetimiKoagülasyonun değerlendirilmesi-1 • Şiddetli preeklampside hafif preeklampsiye göre trombositopeni ve koagülasyon parametrelerindeki değişiklikler belirgindir • Kanama zamanı ise kanama riskinin belirlenmesinde geçerli bir araç değildir • Trombosit fonksiyon bozukluğu ancak tromboelastografi (TEG) ve trombosit fonksiyon analiz cihazıyla şiddetli preeklampsidetrombositopeni varlığında gösterilebilmiştir

  12. Anestezi YönetimiKoagülasyonun değerlendirilmesi-2 • Güvenli rejyonal analjezi/anestezi için cutofftrombosit sayısının 75 000-80 000/mm3 olduğu bildirilmektedir • Trombosit sayısı<100 000/mm3 ise nöroaksiyel anestezi öncesi PT/PTT/fibrinojen bakılır • Şiddetli preeklampsidepostpartumhemoraji riski nedeniyle sezaryenden önce PT/INR ve PTT belirlenir

  13. Anestezi YönetimiHemodinaminindeğerlendirilmesi • Şiddetli preeklamptik gebelerin yaklaşık %5-10’unda sol ventriküldisfonksiyonu vardır ve çoğunun pulmoner arter kateter (PAK) ile hiperdinamik olduğu gösterilmiştir. Rutin santral venözmonitörizasyon/PAK tartışmalıdır. • Genel kural olarak; eğer gebe oligürik ve sıvı tedavisine yanıt vermezse monitörizasyon yapılır • Eğer gebe antepartum ya da postpartum dönemde preeklampsi/eklampsinin şiddetinden dolayı yoğun bakıma kabul edilir ve sıvı yönetiminde bir endişe varsa PAK düşünülebilir

  14. Sıvı yönetimi-1 • Hangi tip sıvı kullanılacağı tartışmalıdır • Kolloidozmotik basınç (KOB) zaten hamilelikte 22-25 mmHg’ye iner. Şiddetli preeklampside özellikle de postpartum dönemde KOB 14-18 mmHg’ye dek düşer. Bu nedenle gebeye normal miktarlarda sıvı replasmanı yapılsa bile akciğer veya beyin ödemi riski fazladır. Şiddetli preeklampside akciğer ödemi oranı %5-10’dur • Etyolojimultifaktöriyel • Düşük KOB, sıvı yükü, preeklampsiye ikincil kapiller kaçak ve sol ventriküldisfonksiyonu vb ...

  15. Sıvı yönetimi-2 • Rejyonal anestezi öncesi dikkatli volüm yüklemesi • Sağlıklı gebelerde spinale bağlı hipotansiyonun önlenmesinde etkinliği tam olmamasına rağmen boluskristalloid verilir • Ancak düşük KOB’li şiddetli preeklamptik gebelerde boluskristalloid akciğer ödemine zemin hazırlayabilir. Gebe aşırı hipovolemik değilse, büyük volümde kristalloidler yerine kan basıncı vazopressörlerle desteklenir

  16. Sıvı yönetimi-3 • Rutin kolloid kullanımı tartışmalı • Düşük KOB olan gebelerde kristalloid yerine pentastarch veya hetastarch kullanılması akılcı bir yaklaşım • Spinale bağlı hipotansiyonun azaltmak için kolloid kesin olarak kristalloidden daha iyi • Ancak rejyonal anestezi öncesi önyükleme veya peroperatuar volüm replasmanı için hangi tip sıvının seçilmesi konusunda kesin kanıt yok

  17. Preeklampside sezaryende rejyonal anestezi seçenekleri • Şiddetli preeklampsiderejyonal tekniklerden en çok epiduralanestezi kabul görmüş • Sonra KSE anestezi popülarite kazanmıştır • Spinal anestezide yenidoğanda düşük umbilikalkordpH nedeniyle tartışmalar uzun süre devam etmiş • Ancak bundan, spinale bağlı hipotansiyonun önlenmesinde vazopressör olarak efedrin bir faktör olabileceğinden, efedrin yerine fenilefrinin tercih edilmesi gündeme gelmiş • Şiddetli preeklamptik gebelerin organ perfüzyon eğrileri sağ kaydığından fonksiyonların korunması için daha yüksek ortalama kan basıncı (OKB) gerekir

  18. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleriSpinal Dogma • Spinal şiddetli preeklamptik gebenin sezaryenle doğumunda göreceli olarak kontrendike!!!!!! • Nedeni hızlı sempatektominin şiddetli hipotansiyon ve fetalasidozla sonuçlanması!!!!!!

  19. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Ancak kanıtlar minimal • Normotensif gebelere göre preeklamptik gebelerde spinal bağlı hipotansiyon daha az • Spinal ile epidural anestezi kıyaslandığında hipotansiyon insidansının yüksek ancak şiddetinin fazla olmadığı ve hipotansiyonun kolayca tedavi edildiği ve kısa sürdüğü (≤1dk) • Fetal sonuçları etkilemediği gösterilmiştir

  20. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Şiddetli preeklampsidespinal anestezinin sonuçlarıyla ilgili kanıtlardan bazıları • Pretermfetus varken sezaryen için spinal anestezi uygulanan şiddetli preeklamptik ve normotensif gebeler kıyaslandığında; hipotansiyon insidansınormotensif bireylerde daha fazla (%40.8 vs %24.6) Aya et al. AnesthAnalg 2005

  21. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Şiddetli preeklampsidespinal ile epidural kıyaslandığında; spinalde (%51) epiduralden (%23) daha yüksek olmasına rağmen hipotansiyon efedrinle kolaylıkla tedavi edilmiş ve hipotansiyon kısa sürmüş (< 1 dk) Visalyaputra et al. AnesthAnalg 2005

  22. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Şiddetli preeklamptiklerle sağlıklı gebeler karşılaştırıldığında; şiddetli hipotansiyon (%30’dan fazla düşme) insidansının şiddetli preeklamptiklerde sağlıklılara göre 6 kat daha az ve efedrin gereksiniminin de daha az olduğu bildirilmiştir Aya et al. AnesthAnalg 2003

  23. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Spinal ve genel anestezi kıyaslandığında hemodinamik parametreler değişmezken, 1.dkApgar skorları genel anestezide düşük, spinalde ise baz defisiti fazla (7.13 vs 4.68 meq/L) ve umbilikalpH (7.20 vs 7.23) düşük • Ancak vazopressör olarak efedrin tercih edilmiş ve spinalde genel anesteziden daha çok efedrin kullanılmıştır Dyer et al. Anesthesiology 2003

  24. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Preeklamptik gebelerde doğum analjezisi ve sezaryen anestezisinde KSE yapılmış • Her ikisinde de OKB %15 düşmüş • Sezaryenlerin %52’sinde efedrin kullanılmış (20 mg) • Sezaryenlerin 3’ünde postpartumkoagülopati, 1’inde nöbet gözlenmiş Ramanathan et al. RegAnesthPainMed 2001

  25. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • 12 preeklamptik gebeye spinal yapılmış • Uterus kan akımının göstergesi olarak uterin arter pulsatilitesi ölçülmüş • Sadece kan basıncının çok faza düştüğü 1 hastada pulsatilitede değişiklik saptanmış • Ortalama SKB düşmesi %12-26 bulunmuş Karinen et al. Br J Anaesth 1996

  26. Preeklampside sezaryen için rejyonal anestezi seçenekleri • Preop. KB 170/110 mmHg olan 80 şiddetli preeklamptik gebeye rastgele genel, epidural veya KSE anestezi tekniği uygulanmış • Cilt insizyonu sırasında OKB’ninrejyonal gruplarında düşük olduğu tespit edilmiş • Epidural ve KSE gruplarında genel anesteziye göre fazla sıvı verilmiş Wallace et al. ObstetGynecol 1995

  27. Spinalin genel/epidural anesteziye göre avantajları nelerdir? • Zor havayolu? • Laringoskopi-endotrakealentübasyona sempatik yanıt? • Anestezi/blok kalitesi? • Rejyonal anestezi komplikasyonları?

  28. Spinal anestezi yönetimi? • Preanestezik değerlendirme? • Monitörizasyon? • Önyükleme (kristalloid/kolloid)?Ne kadar? • İntratekal lokal anestezik (ED50-95) ve opiyoid? • Vazopressör (Efedrin/Fenilefrin)? • Uterotonikler (oksitosin/ergonovin)? • Magnezyum sülfat tedavisi?

  29. Preanestezik değerlendirme ve aspirasyonprofilaksisi • Rejyonal anestezi planlansa bile önce havayolu değerlendirilir • Stridor/ses kısıklığı kontrol edilir (hızlı ve derin bir nefeste duyulan inspiratuarstridorkordların ödemli olduğuna işaret eder) • Partikülsüz oral antiasit, H2 reseptör antagonisti ve metoklopramid

  30. Monitörizasyon • Rutin • EKG, Kalp hızı, non-invazif kan basıncı, pulsoksimetre • Arteriyelkanülasyon • Sürekli kan basıncı takibine olanak verdiğinden genel anestezi gerektiren şiddetli preeklampsiolgularında tercih edilir • Santral venöz basınç/PAK • Oligürisi olan şiddetli olgularda sıvı replasmanında yol göstericidir

  31. Spinal anestezi yönetimi? • Önyükleme • 10 mL/kg kristalloid veya 500 mL kolloid • İntratekalHiperbarikbupivakain (7.5-12 mg ve/veya 10-15 µg fentanil/0.1-0.15 mg morfin • Uterotonikler • Oksitosin 20 İÜ/1000 mL RL iv infüzyonla verilir • Ergonovindenvazokonstriktör etkisi nedeniyle kaçınılır ancak uterusatonisi varsa 0.2 mg intramüsküler uygulanır. Şiddetli preeklampsideoksitosine verilen heterojen yanıta dikkat edilmesi önerilir (bolus 0.5 İÜ)

  32. Magnezyum tedavisi? • MgSO4 santral siniri sistemi depresanı ve antikonvülzan • Sinir kas kavşağında asetilkolin serbestleşmesini inhibe eder; motor son plağın asetilkoline duyarlılığını ve kas membranınıneksitabilitesini azaltır • Hipermagnezemidenon-depolarizan kas gevşeticilere duyarlılık artar. Invitrohipermagnezemidesüksinilkolinin etkisinin uzadığı gösterilse de kinik çalışmalarla desteklenmemiştir

  33. Magnezyum tedavisi? • Preeklamptiklerde plazma kolinesterazının, sağlıklı gebelere göre düşük olduğu gösterilmiştir • Damar ve uterusdüzkaslarındaki hafif relaksan etkisiyle uterushiperaktivitesini azaltarak uterus kan akımını iyileştirir • Damar yataklarındaki vazodilatör etkisi nedeniyle hafif antihipertansif etkilidir • Plasentayı geçer. Atımdan atıma FKH variabilitesi ve neonatal depresyona neden olabilir

  34. Magnezyum tedavisi? • Nöbet profilaksisinde başlangıç bolus İV 4-6 g (20 dk’da) takiben 1-2 g/st iv infüzyonla idame • Tedaviden 4 st sonra serum Mg düzeyi ölçülür • Terapötik serum MgSO4 4-6 meq/L’dir • 10 meq/L’de DTR kaybolur, PQ uzar ve QRS genişler • 15 meq/L’de solunum arresti • 20 meq/L’deasistol gelişir • İdrar çıkışı, solunum sayısı, patella refleksi takibi • Mg toksisitesinden şüphelenilirse iv kalsiyum glukonat (1 g) veya kasiyumklorid (300 mg) uygulanır

  35. Preeklampside genel anestezi • Endikasyonları nelerdir?   •  Riskleri nelerdir? • Yönetimi nasıl olmalıdır? • İndüksiyonunda laringoskopi-endotrakealentübasyona hipertansiyon yanıtının önlenmesinde ilaç seçenekleri nelerdir? • Postoperatif komplikasyonlar nelerdir?  

  36. Preeklampside genel anestezi Genel anestezi endikasyonları • fetaldistres nedeniyle aciliyet • koagülopati ya da • hastanın istememesi Genel anestezi riskleri • İntrakraniyalhemoraji • Aritmi • İndüksiyon/entübasyonda sempatik yanıt • Zor havayolu (ödem, dayanıksız dokular)

  37. Genel anestezi yönetimi • Aspirasyonprofilaksisi • Preoksijenasyon ve denitrojenizasyon • Anestezi indüksiyonu • 5 mg/kg tiyopental/2 mg/kg propofol ve 1.5 mg/kg süksinilkolin • Krikoid bası indüksiyonda • Küçük iç çaplı endotrakeal tüple entübasyon (6.0-6.5 mm) • Anestezi idamesi • 2/3 MAK inhalasyon ajanı veya • TİVA (total intravenöz anestezi) veya • Hedef kontrollü (TCI:Targetcontrolledinfusion) propofol-remifentanilinfüzyonu

  38. İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi İndüksiyondan önce iv • Labetalol 5 mg dozlar halinde • Nitrogliserin 50 µg dozlar halinde • Sodyum nitroprussit (SNP) 50 µg (sadece arteriyel hat varlığında önerilir)

  39. İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi İndüksiyondan önce iv • Remifentanil 0.5 µg/kg ya da 1 µg/kg tek doz bolus ile şiddetli preeklampside efektif olarak hemodinamik ve katekolamin yanıtlarının azaltıldığı gösterilmiş • Ancak yenidoğanlarda geçici de olsa her iki grupta benzer fakat yüksek oranda solunum depresyonu • Hatta tek doz bolus 1 µg/kg remifentanilden sonra daha fazla maternal hipotansiyon izlenmiştir. • Kısa etkili bir opiyoid olan remifentanil, uzun etkili opiyoidlere göre neonatal depresyon riskinin daha az olması nedeniyle avantajlı kabul edilir

  40. İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi • Esmololgebe olmayanlarda indüksiyon öncesi efektif hemodinamik kontrol sağlayan favori bir ajan olmasına rağmen gebelerde kullanıldığında fetus (FKH ve pH’da düşme) ve yenidoğanda negatif etkileri gösterilmiş • Bansal ve ark. 1 mg/kg esmolol ve 1.5 mg/kg lidokain kombinasyonuyla yenidoğanların iyi olduğunu göstermişlerdir. Ancak bu araştırmada travay -doğum sırasında FKH monitörizasyonu yapılmamış • Bu nedenle esmololtercih edilmez

  41. KAYNAKLAR • Abramovitz S, Leighton B. Hypertensivedisorders of pregnancy. In: Yao FF (ed). Yao & Artusio’sAnesthesiology problem orientedpatientmanagement. 6th ed.Philadelphia, Lippincott Williams, 2008; 904-24. • Chestnut’sObstetricAnesthesiaPrincipalsandPractice. 4th ed. Philadelphia: MosbyElsevier, 2009. • NganKee et al. Maternalandneonataleffects of remifentanil at induction of general anesthesiaforcesareandelivery: a randomized, doubeblind, controlledtrial. Anesthesiology 2006; 104: 14-20. • Yoo KY et al. Effects of remifentanil on cardiovascularandbispectralindexresponsestoendotrachealintubation in severe preeclampticpatientsundergoingCaesereandeliveryunder general anaesthesia. Br J Anaesth 2009; 102: 812-9. • Park BY et al. Dose-relatedattenuation of cardiovascularresponsestotrachealintubationbyintravenousremifentanilbolus in severe pre-eclampticpatientsundergoingCaesereandelivery. Br J Anaesth 2011; 106: 82-7. • Bansal S et al. Haemodynamicresponsestolaryngoscopyandintubation in patientswithpregnancy-inducedhypertension: effect of intravenousesmololwithorwithoutlidocaine. Int J ObstetAnesth 2002; 11: 4-8. • Langesaeter et al. Haemodynamiceffects of oxytocin in womenwith severe preeclampsia. Int J ObstetAnesth 2011; 20: 26-9. • Tsen LC, Balki M. Oxytocinprotocolsduringcesareandelivery: time toacknowledgethe risk/benefitratio? Int J ObstetAnesth 2010;19: 243-5. • Smiley RM. Burden of proof. Anesthesiology 2009; 111: 470-2. Volmanen P, Alahuta S. Willremifentanil be a labouranalgesic? Int J ObstetAnesth 2004;13:1-4. • Balki et al. Remifentanilpatientcontrolledanalgesiaforlabour: opitmizingdrugdeliveryregimens. Can J Anaesth 2007; 54: 626-33. • Chaudhary S, Salhotra R. Subarachnoidblockforcaesareansection in severe preeclampsia. J AnaesthesiolClinPharmacol 2011; 27: 169-173.

More Related