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Histoire Naturelle

Histoire Naturelle de l’infection à VIH de l’enfant Thérapie antirétrovirale Pierre Claver Kariyo Professeur Associé de Pédiatrie. Histoire Naturelle. L’infection à VIH de l’enfant est essentiellement de transmission maternofoetale Développement clinique de la maladie:

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Presentation Transcript

  1. Histoire Naturelle de l’infection à VIH de l’enfantThérapie antirétroviralePierre Claver KariyoProfesseur Associé de Pédiatrie

  2. Histoire Naturelle • L’infection à VIH de l’enfant est essentiellement de transmission maternofoetale • Développement clinique de la maladie: • Il existe des différences cruciales entre l'évolution de la maladie chez les enfants et les adultes. Chez l'enfant, l'efficience déjà faible du système immunitaire immature (mais en cours de développement) étant largement affaiblie, ces différences résulteront en une évolution bien plus rapide de la maladie et une durée bien plus courte de chaque stade clinique.

  3. Suite 1 • Le taux élevé de mortalité chez les enfants infectés par le VIH en Afrique résulte peut-être d'infections intercurrentes, de la malnutrition, de l'absence d'accès aux soins de santé de base, d'un diagnostic définitif manquant ou trop tardif et de l'absence d'accès aux soins de santé primaire VIH et ART.

  4. Histoire naturelle (suite 2) • En Afrique, la majorité des enfants infectés par le VIH développeront à leur 6ème mois, sans interventions, des symptômes liés au VIH. • Nous ne disposons que de données limitées sur les indicateurs cliniques et biologiques de l'évolution de la maladie chez les enfants infectés par le VIH en Afrique.

  5. Histoire naturelle suite 2 • Selon quelques rapports et l'expérience clinique, les enfants périnatalement infectés par le VIH appartiennent à l'une des trois catégories : • 1ère catégorie : Les progresseurs rapides mourant à un an et ayant acquis l'infection in utero ou au cours de la période périnatale précoce (de 25 % à 30 %) • 2ème catégorie : Les enfants développant des symptômes précoces, suivis d'une dégradation rapide, puis du décès entre 3 et 5 ans (de 50 % à 60 %) • 3ème catégorie : Les survivants à long terme du SIDA, vivant au-delà de 8 ans (de 5 % à 25 %)

  6. Histoire naturelle 3

  7. Classification de l’infection à VIH Deux classifications de l’infection à VIH sont utilisées chez l’enfant: • classification de l’OMS • Classification des CDC d’Atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans Ces deux classifications sont toutes les deux pratiquement identiques et peuvent être interchangeables : le Stade Sida est le C pour les CDC et le 4 pour la classification OMS

  8. Classification OMS de l’infection à VIH/Sida de l’enfant Stade clinique 1• Asymptomatique• Lymphadénopathie persistante généralisée (LPGL)• Hépato splénomégalie Stade clinique 2• Éruptions de papules prurigineuses• Dermite séborrhéique• Mycoses des ongles• Chéilite angulaire• Érythème gingival linéaire• VPH ou molluscum contagiosum étendus (> 5 % de la surface corporelle/faciale)• Ulcérations buccales récurrentes (> 2 épisodes/6 mois)• Parotidomégalie• Herpès zooster (> 1 épisode/12 mois)• Infection récurrente ou chronique des voies respiratoires supérieures (IVRS) : Otite moyenne, otorrhée, sinusite (> 2 épisodes/6 mois)

  9. Classification suite Stade clinique 3• • Malnutrition modérée inexpliquée (score -2 SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard• • Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours)• • Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, > 1 mois)• • Candidose orale (en dehors de la période néonatale)• • Leucoplasie chevelue de la langue• • Tuberculose pulmonaire• • Pneumonie sévère ou récurrente, présumée bactérienne (> 2 épisodes/12 mois)• • Gingivite ulcéro-nécrotique/parodontite aiguës• • Pneumopathie lymphoïde interstitielle (PIL)• • Épisodes inexpliqués d'anémie (< 8 gm/dl), de neutropénie (< 1 000/mm3 ) ou de thrombocytopénie (< 30 000/mm3) pendant > 1 mois.• Myocardiopathie liée au VIH• • Néphropathie liée au VIH

  10. Stade clinique 4 Nourrisson symptomatique de < 18 mois*, positif pour les anticorps anti-VIH• Deux ou plusieurs des critères listés ci-dessous : Candidose orale / érythème buccal Pneumonie sévère • Développement insuffisant • Sepsis sévère Un diagnostic présomptif du stade clinique 4 de la maladie chez des nourrissons < 18 mois positifs pour les anticorps anti-VIH, nécessite une confirmation par des tests virologiques de dépistage du VIH, autant que possible, ou par les tests anticorps après l'âge de 18 mois.

  11. Suite Stade clinique 4 (à tout âge) • Sévère amaigrissement ou malnutrition sévère inexpliqués (score -2 SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard• • Pneumonie à pneumocystis• Infections bactériennes sévères récurrentes (> 2 épisodes/12 mois, à l'exception de la pneumonie)• • Herpès orolabial ou cutané dû à HSV• • Tuberculose extrapulmonaire• • Sarcome de Kaposi• Candidose œsophagienne• • Toxoplasmose du SNC• • Méningite cryptococcique• • Toute mycose endémique, disséminée• • Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée > 1 mois)• • Une infection à CMV d'autres organes que le foie, la rate, les ganglions lymphatiques (et apparition à > 1 mois)• • Maladie mycobactérienne disséminée autre que la tuberculose• • Candida de la trachée, des bronches ou des poumons• • Fistule vésico-rectale acquise• • Lymphome cérébral ou lymphome B non Hodgkinien• • Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)• • Encéphalopathie à VIH

  12. Classification Immunologique

  13. Classification immunologique(suite) • En l'absence de numérotation des lymphocytes CD4, le nombre total de lymphocytes (NTL) pourra les remplacer. Un NTL de < 3 500/mm3 chez les enfants <18 mois, < 2 300/mm3 chez les enfants de 18 mois à 6 ans ou < 1 200/mm3 chez les enfants de plus de 6 ans

  14. Indications thérapeutiques 2006 • Recommandations de l'OMS pour le TARV(Traitement AntirétroViral) chez les enfants si une numération des pourcentage de lymphocytes CD4 est disponible : • Enfants ayant une infection à VIH confirmée avec : Classification pédiatrique de l'OMS stade clinique 3 ou 4, indépendamment du pourcentage de lymphocytes CD4 Ou • Classification pédiatrique de l'OMS stade clinique 2, avec :• Pourcentage de lymphocytes CD4 < 20 % chez les enfants de moins de 18 mois ou• • Pourcentage de lymphocytes CD4 < 15 % chez les enfants de plus de 18 mois Enfants porteurs d'anticorps positifs < 18 mois sans test virologique* mais avec : • Classification pédiatrique de l'OMS stade clinique 3 ou 4, indépendamment du pourcentage de lymphocytes CD4• • Classification pédiatrique de l'OMS stade clinique 2 uniquement si le pourcentage de lymphocytes CD4 < 20 %• (Classification pédiatrique de l'OMS stade clinique 1 : aucun traitement si des tests virologiques ne sont pas disponibles) • * Devront présenter un test confirmatoire à 18 mois pour la continuation de l'ART.

  15. suite • Recommandations de l'OMS pour l'ART chez les enfants si une numération des lymphocytes CD4 n'est pas disponible : De moins de 18 mois : • Stade clinique 3 ou 4 de l'OMS, indépendamment du nombre total de lymphocytes (NTL) • • Stade clinique 2 de l'OMS uniquement si le NTL < 3 400/mm3 ou si la mère présente une symptomatique grave de la maladie (stade adulte de l'OMS 3 ou 4) ou est morte du SIDA• • Classification pédiatrique de l'OMS stade clinique 1 : aucun traitement si des tests virologiques ne sont pas disponibles De plus de 18 mois :• Stades 3 ou 4 de l'OMS, indépendamment du NTL• Stade clinique 2 uniquement si le NTL < 2 300/mm3 chez un enfant de 18 mois à 6 ans ou s'il a plus de 6 ans, si le NTL < 1 200/mm3

  16. Bilan prétraitement par TARV • Les évaluations suivantes feront partie de l'évaluation du prétraitement : • • Évaluation clinique complète • • Évaluation neurodéveloppementale • • Poids, longueur/taille et périmètre crânien • • Numération formule sanguine (NFS) et formule leucocytaire du sang, y compris le nombre total de lymphocytes (NTL) • • Transaminases (recherche de coinfections si transa>2xNle) • • Radiographie pulmonaire • • Nombre des lymphocytes CD4 (si disponible) • • Charge virale (si disponible)

  17. Traitement de première intention • Moins de 3 ans et/ou < 10 kg — zidovudine (D4T/ABC)/lamivudine/névirapine • Plus de 3 ans et/ou > 10 kg — zidovudine (D4T/ABC)/lamivudine/efavirenz Si la Névirapine a été utilisée en prophylaxie PTME: zidovudine (D4T/ABC)/lamivudine/lopinavir et ritonavir

  18. Médicaments antiretroviraux

  19. Suite

  20. Suite 2

  21. Suivi des enfant sous ARv

  22. suite

  23. Surveillance biologique

  24. Surveillance de l’adhérence au traitement

  25. TARV ET ANTITBC

  26. INDICATIONS DE CHANGEMENT THERAPEUTIQUE

  27. SUITE

  28. Traitement de seconde ligne

  29. Résumé Quand on choisit les ARV, il faut considérer: • La durée de l’expérience pédiatrique avec les combinaisons médicamenteuses spécifiques. • L’ efficacité de la combinaison. • La disponibilité des formes pédiatriques. • La facilité d’administration et d’adhérence • Les interactions médicamenteuses éventuelles; et • Les effets secondaires à court et à long terme.

  30. Conclusions • Les indications sont précises • Les médicaments sont disponibles • Les malades sont en attente de traitement • Allez-y prolonger la vie de ces gosses

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