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Psychiatrische Aspekte der Substitutionstherapie

Psychiatrische Aspekte der Substitutionstherapie. DGS- Jahrestagung 2013, Berlin Dr. med. John Koc, Bremen. Agenda - 1. 1. Einführung und Begriffsklärungen 2. Hauptteil: - 2.1. Allgemeine Aspekte ( Komorbidität , gesellschaftliche und psychosoziale Aspekte) - 2.2. Psychiatrische Diagnostik

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Psychiatrische Aspekte der Substitutionstherapie

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Presentation Transcript

  1. Psychiatrische Aspekte der Substitutionstherapie DGS- Jahrestagung 2013, Berlin Dr. med. John Koc, Bremen

  2. Agenda - 1 • 1. Einführung und Begriffsklärungen • 2. Hauptteil: • - 2.1. Allgemeine Aspekte (Komorbidität, gesellschaftliche und psychosoziale Aspekte) • - 2.2. Psychiatrische Diagnostik • - 2.3. Klassifikation und Diagnostik psychiatrischer Erkrankungen (angelehnt an die ICD-10) • - 2.4. Psychiatrische Behandlungsmöglichkeiten (Pharmako-, Psycho-, Sozio- und Somatotherapie)

  3. Agenda - 2 • - 2.5. Konsequenzen und Zukunftsperspektiven (Kooperationen, Vernetzung, Aus-, Weiter- und Fortbildung, Konsil- und Liaisondienste, Ansprechpartner) • 3. Literaturempfehlungen • 4. Fragen und Diskussion • 5. Beiträge der TeilnehmerInnen (z.B. Falldiskussionen)

  4. Einführung - 1 • Frage 1: • Wie viele Hauptgebiete gibt es in der Medizin?

  5. Einführung - 2 • Frage 1: • Wie viele Hauptgebiete gibt es in der Medizin? • Antwort 1: • Drei! (nach M. Gastpar)

  6. Einführung - 3 • Frage 2: • Okay, drei. Aber welche?

  7. Einführung - 4 • Frage 2: • Okay, drei. Aber welche? • Antwort 2 (aus Sicht der Psychiatrie…): • - Innere Medizin (+ konservative somatische Medizin) • - Chirurgie (+ operative somatische Medizin) • - Psychiatrie (+ neurowissenschaftliche Medizin)

  8. Einführung - 5 • Frage 3: • Na gut. Aber was ist Psychiatrie überhaupt?

  9. Einführung - 6 • Frage 3: • Na gut. Aber was ist Psychiatrie überhaupt? • Antwort 3: • Unter Psychiatrie versteht man die Diagnostik, Therapie und Prävention psychischer Erkrankungen sowie deren Erforschung und Lehre • Dazu gehören auch die Erkrankungen des ZNS mit überwiegend psychischer Symptomatik • Sowie auch die Psychotherapie als Behandlung seelischer Erkrankungen mit den Mitteln des gesprochenen Wortes (neben Pharmako-, Somato- und Soziotherapie)

  10. Einführung - 7 • Frage 4: • Und was ist mit der Neurologie?

  11. Einführung - 8 • Frage 4: • Und was ist mit der Neurologie? • Antwort 4: • Die Neurologie befasst sich mit den Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems, bei denen die psychische Symptomatik nicht im Vordergrund steht (sondern die somatische)

  12. Einführung - 9 • N.B.: • Bisweilen werden Ausrichtungen der Psychiatrie wie „biologische Psychiatrie“ oder „Sozialpsychiatrie“ beschrieben (im Sinne von „scientificcommunities“) • Viel wichtiger ist es jedoch, die verschiedenen Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen in ihrer jeweiligen Bedeutung angemessen zu berücksichtigen: - nämlich psychologische, neurobiologische, (epi-) genetische, somatische und soziale Faktoren

  13. Hauptteil – allg. Aspekte - 1 • Frage 5: • Welche Gebiete gibt es in der Psychiatrie?

  14. Hauptteil – allg. Aspekte - 2 • Frage 5: • Welche Gebiete gibt es in der Psychiatrie? • Antwort 5: • - 1. mit Bezug auf das Lebensalter: • - Psychiatrie (und Psychotherapie) des Kindes- und Jugendalters, des Erwachsenenalters und des Seniums (Gerontopsychiatrie)

  15. Hauptteil – allg. Aspekte - 3 • - 2. mit Bezug auf die Symptomatik (ICD-10, Kapitel F/V): • - Fo: organische Störungen (z.B. Demenz, Delir) • - F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen • - F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen • - F3: affektive Störungen (z.B. Depressionen, Manie) • - F4: neurotische, Belastungs- und somatoformeStörungen (z.B. Phobien, Angst- und Zwangserkrank., PTBS, dissoziative und somatoforme Störungen)

  16. Hauptteil – allg. Aspekte - 4 • - F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (z.B. Ess-, Schlaf- und Sexualstörungen sowie Missbrauch nicht abhängigkeitserzeugender Substanzen) • - F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z.B. BPS, Glücksspiel, Pyromanie, Kleptomanie, Trichotillomanie, Transsexualismus, Transvestitismus etc.) • - F7: Intelligenzminderung

  17. Hauptteil – allg. Aspekte - 5 • - F8: Entwicklungsstörungen (z.B. Sprachstör., Lese-, Rechtschreib- und Rechenstör., motorische Stör., Autismus, Asperger etc.) • - F9: Verhaltens- und emotionale Stör. mit Beginn in der Kindheit und Jugend (z.B. ADHS, ADS, Stör. des Sozialverhaltens bzw. der Emotionen, Tics, Enuresis, Enkopresis, Pica, Stereotypien, Stottern, Stammeln und Poltern, Daumenlutschen, Masturbation, Nägelkauen, Nasebohren etc.) • - Anhang: Kapitel I-XXI = somatische Störungsbilder bzw. soziale Faktoren mit Bezug zur Psychiatrie • - „Z-Diagnosen“: keine Erkrankungen, sondern Zustände (z.B. Burnout)

  18. Hauptteil – allg. Aspekte - 6 • - 3. mit Bezug auf die Ursachen (als ob man es wüßte??!): • „Triadisches System“ (antiquiert): • - psychogene Störungen (z.B. Neurosen) • - endogene Störungen (Ursachen organisch, aber „kryptogen“, z.B. Schizophrenien oder affektive Störungen) • - organische Ursachen (z.B. entzündlich, traumatisch, infektiös, metabolisch, toxisch, degenerativ, genetisch) • - „multifaktoriell“ (z.B. Stress- Vulnerabilitäts- Modell der Schizophrenie)

  19. Hauptteil – allg. Aspekte - 7 • Derzeitige Auffassung: • „Multifaktorielles Geschehen“ als Ursachen psychischer Erkrankungen: • - biologische Faktoren (z.B. genetisch, entwicklungsbiologisch, neurochemisch) • - psychische Faktoren (z.B. Lernerfahrungen oder Traumatisierungen) • - soziale Faktoren (Armut, Belastungen am Arbeitsplatz oder Arbeitslosigkeit, Stress, Mobbing) • - N.B.: • „multifaktoriell“ sind Krankheiten immer dann, wenn man nicht weiß, woher sie kommen…

  20. Hauptteil – allg. Aspekte - 8 • Gewicht biologischer Faktoren: • - bei Depressionen und PS ca. 30% • - bei bipolaren Störungen und Schizophrenien ca. 60-80% • Konsequenz: • - bei mehr biologisch bedingten Erkrankungen eher Einsatz von Medikamenten, • - bei weniger stark biologisch bedingten Erkrankungen eher Psychotherapie • Behandlungskonzept: • - immer bio-psycho-sozial (je schwerer, desto mehr!)

  21. Hauptteil – allg. Aspekte - 9 • Epidemiologie: • - Lebenszeitprävalenz: • - 43% aller Menschen entwickeln innerhalb ihres Lebens mindestens einmal eine psychische Störung • - 12-Monats-Prävalenz: • - 30%... • - 1-Monats-Prävalenz: • - 20%...

  22. Hauptteil – allg. Aspekte - 10 • Frage 6: • - Welches sind die häufigsten psychischen Störungen weltweit?

  23. Hauptteil – allg. Aspekte - 11 • Frage 6: • - Welches sind die häufigsten psychischen Störungen weltweit? • Antwort 6 (12-Mon.-Präv., DSM-IV): • - Phobien (12,6%) • - somatoforme Störungen (11,0%) • - Depression (8,3%; in Deutschland 8 Millionen Menschen, Langzeit- Prävalenz 10-20%; in Europa 33,4 Mio.) • - Dysthymie (4,5%) • - Alkohol (3,7%)

  24. Hauptteil – allg. Aspekte - 12 • - psychotische Störungen (2,6%) • - generalisierte Angststörung, GAD (2,5%) • - Panikstörungen (2,3%) • - Bipolare Störungen (1,3%) • - Zwangsstörungen (0,7%) • - Drogenabhängigkeit (0,6%) • - Essstörungen (0,3%) • N.B.: • Depressionen, Schizophrenien, bipolare Störungen und Alkohol gehören weltweit zu den zehn Erkrankungen, die am stärksten die „Quality of Life“ (QoL) beeinträchtigen

  25. Hauptteil – allg. Aspekte - 13 • Versorgung psychisch Kranker in Deutschland: • - 20 Mrd. €/ Jahr • - 10% aller Gesundheitsausgaben • - v.a. Demenz und Depressionen bei neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F4) • - durch direkte und indirekte Krankheitskosten (AU) • - Behandlung von 80% aller psychisch Kranken bei Hausärzten (!!!)

  26. Hauptteil – allg. Aspekte - 14 • - 25% aller Hausarztpat. haben primär eine psychiatrische Erkrankung (!!!) • - v.a. Depressionen, Angst, Alkohol, somatoforme Störungen (z.B. hypochondrisch) • - 94% ambulante vs. 6% stationäre Behandlungen • - Liegedauer im Schnitt ca. 25 Tage • USA: • - 1980-> 2000: +37% Depressionsbehandlungen • - Universitäten: 16 % aller Stud. (w) mit Depressionen

  27. Hauptteil – allg. Aspekte - 15 Kommen wir zur Sucht… Frage 6: - Was ist Sucht überhaupt? (in 3 Worten)

  28. Hauptteil – allg. Aspekte - 16 • Frage 6: • - Was ist Sucht? (in 3 Worten) • Antwort 6: • - „Nicht aufhören können“! (nach HJ Bochnik)

  29. Hauptteil – allg. Aspekte - 17 • Frage 7: • Womit „nicht aufhören können“?

  30. Hauptteil – allg. Aspekte - 18 • Frage 7: • Womit „nicht aufhören können“? • Antwort 7: • - mit (fast) allem! • - stoffgebundene vs. nicht stoffgebundene Süchte

  31. Hauptteil – allg. Aspekte - 19 • N.B.: • - Sucht ist eine eigenständige psychiatrische Erkrankung (und steht meist im Vordergrund)… • - aber immer auch ein Symptom einer anderen psychiatrischen Erkrankung… • - und Resultat einer individuellen und/oder gesellschaftlichen Fehlentwicklung… • - daraus resultieren Probleme in Bezug auf Diagnostik (Diff.- Diagnostik, Komorbidität), Therapie (Verfahren und Reihenfolge) und Prognose!!!

  32. Hauptteil – allg. Aspekte - 20 • Psychiatrische Komorbidität der Sucht: • - PTBS • - ADHS • - Borderline (BPS) • - Depressionen • - Angsterkrankungen (Panikstörungen, Phobien, GAD) • - psychotische Störungen • N.B.: Ursachen und Folgen in Wechselwirkung (Volkov) – primär/ sekundär vs. interaktiv!

  33. Hauptteil – allg. Aspekte - 21 • Somatische Komorbidität der Sucht: • - Infektionen (z.B. HCV, HIV, TBC) • - Organassoziierte Störungen (z.B. Herz- Kreislauf- System, Atemwege, Magen- Darm- Trakt, Gefäßsystem, Nervensystem, Haut, Nervensystem) • Soziale Aspekte der Sucht: • - in Bezug auf Familie und Angehörige, Ausbildung, Beruf, Wohnsituation, Legalbewährung, Hobbies und Freizeit, Haustiere, Entwicklung bzw. Reifung der Persönlichkeit etc.

  34. Hauptteil – allg. Aspekte - 22 • Komorbidität Sucht & psychiatrische Erkrankung: • - 1. Sucht ist immer Ausdruck einer anderen primären psychischen Störung (-> Silbereisen) • - 2. Oft ist die komorbide psychiatrische Störung noch eo ipso behandlungsbedürftig • - 3. Akute psychiatrische Komorbidität verschlechtert den Verlauf und die Prognose der Sucht (wenn nicht diagnostiziert und behandelt)

  35. Hauptteil – allg. Aspekte - 23 • - 4. Die Allgemeinpsychiatrie ist dieser Problematik allzu oft nicht gewachsen (oder erkennt sie nicht einmal…!) • - 5. Substitution bietet diesen komorbiden Pat. die beste bzw. einzige Chance zur langfristigen adäquaten Behandlung • - 6. Kompetente Abstinenztherapien auch… • - 7. Aber Verhältnis 85.000 : 5000 Behandlungsplätze… • - 8. Wieso „beste Chance“?

  36. Hauptteil – allg. Aspekte - 24 • - 9. Opiate kupieren viele psychiatrische Erkrankungen (das kann man dann nutzen, wenn die Erkrankung bekannt ist; älteste Arznei überhaupt…) • - 10. Und umgekehrt: im Opiatentzugdemaskieren sich viele psychiatrische Erkrankungen (über die Entzugssymptomatik hinaus) • - 11. Z.B. Angsterkrankungen, Depressionen, Psychosen, ADHS, PTBS, BPS und andere Pers.- Stör. • - 12. Durch den ständigen Arztkontakt kann einerseits die Einnahme von Psychopharmaka garantiert und andererseits können Änderungen im Verlauf zeitnah erkannt und behandelt werden!!!

  37. Hauptteil – allg. Aspekte - 25 • Also (frei nach Mel Gibson in Mad Max II): • - „Sie sind die beste Chance, die diese Pat. je hatten!!!“

  38. Hauptteil – allg. Aspekte - 26 • Frage 8: • - Schön und gut. Gibt`s dabei Probleme?

  39. Hauptteil – allg. Aspekte - 27 • Frage 8: • - Schön und gut. Gibt`s dabei Probleme? • Antwort 8: • - Ja. Welche?

  40. Hauptteil – allg. Aspekte - 28 • -1. Substitutionsbehandlungen sind bisher eine Domäne der Hausärzte; es gibt kaum niedergelassene substituierende PsychiaterInnen • - 2. Die niedergelassenen PsychiaterInnenhalten sich aus dem Bereich Substitution und Behandlung von Drogenabhängigen weitestgehend diskret heraus • - 3. Und das ist oft auch gut so. Denn selbst wenn sie es wollten, könnten sie es nicht... • - 4. Denn sie haben zwar Kompetenzen im Bereich psychiatrischer Diagnostik und Therapie…

  41. Hauptteil – allg. Aspekte - 29 • - 5. … aber keine (d.h. so gar keine!!!) Ahnung von den Anforderungen im Umgang mit Drogenabhängigen und von ihrer Behandlung • - 6. … und keine Ahnung von Substitution • - 7. … und sie sind auch nicht daran interessiert!!! • - 8. Beispiel: • - entweder gibt es keinen Psychiater in erreichbarer Nähe • - oder die Pat. bekommen einen Termin in 6 Monaten • - oder sie kommen mit einer BZD- Verordnung zurück (weil ihnen wegen eines Entzugskrampfanfalles vor 10 Jahren eine Epilepsie angedichtet wird…)

  42. Hauptteil – allg. Aspekte - 30 • Probleme bestehen also: • - in der Rekrutierung niedergelassener Psychiater für Substitutionsbehandlungen und Konsile • - in der spezifischen Fachkompetenz der Psychiater in den Bereichen Substitution und psychiatrischer Komorbidität (v.a. ADHS, PTBS und BPS) • - in der Kooperation der niedergelassenen Psychiater mit den substituierenden Hausärzten

  43. Hauptteil – allg. Aspekte - 31 • Das Vermeidungsverhalten der Psychiater ist ja auch verständlich, denn Psychiater sind: • - zart besaitet • - sensibel • - empfindsam • - schreckhaft • - ziemlich kränkbar • - mehr theoretisch als praktisch begabt • - und sprechen nicht dieselbe Sprache wie Drogenabhängige…

  44. Hauptteil – allg. Aspekte - 32 • N.B. (1): • - Chirurgen können alles, wissen aber nichts • - Psychiater wissen alles, können aber nichts • (- Pathologen wissen alles und können alles, aber da ist es schon zu spät) • N.B. (2): • - Wer zu Beginn seiner psychiatrischen Ausbildung keine Angst vor Drogenabhängigen hat, hat keinen Verstand • - Wer am Ende seiner Ausbildung noch Angst vor Drogenabhängigen hat, hat kein Herz!

  45. Hauptteil – allg. Aspekte - 33 • - denn einerseits sind doch die Drogenabhängigen die spannendsten und kreativsten Patienten von allen (außer vielleicht den Schizophrenen und „Borderlinern“) • - und andererseits sind sie die behandlungsbedürftigsten und qualitativ am schlechtesten versorgten Patienten im gesamten Gesundheitssystem (ambulant wie stationär) und im sozialen Netz (trotz erheblichen finanziellen Aufwands) • - vor allem in Hinblick auf ADHS, PTBS und BPS! • - und das von Anfang an!

  46. Hauptteil – allg. Aspekte - 34 • Weshalb also dieser Workshop? • - zur Einführung in psychiatrische Diagnostik und Therapie • - zur Ermutigung, Kooperationen mit Psychiatern einzufordern, zu suchen bzw. zu verbessern • - zur Anregung, sich selbst mehr damit zu beschäftigen • - zum besseren Verständnis der Störungsbilder (der Pat.!)

  47. Hauptteil – Diagnostik - 1 • Also: weiter im Text!!! • Was gehört zu einer vollständigen psychiatrischen Untersuchung: • - Anamnese • - Psychischer und körperlicher Befund • - ggfs. apparative Zusatzuntersuchungen • - Diagnose und Differentialdiagnosen • (- erst dann folgt der Behandlungsplan…)

  48. Hauptteil – Diagnostik - 2 • Anamnese: • - aktuelle Krankheitsgeschichte, Vorgeschichte, gegenwärtige Beschwerden • - psychische und somatische Vorgeschichte • - Drogen- und Medikamentenanamnese • - Biographie: • körperliche und psychische Entwicklung, beruflicher und sozialer Werdegang, Lebensgewohnheiten, Freizeitgestaltung, chronische Konflikte, Traumata

  49. Hauptteil – Diagnostik - 3 • - Familienanamnese, soziale, allgemeinmedizinische, psychische und neurologische Familienvorgeschichte • - Fremdanamnese • Befund: • - Psychopathologischer Befund • - Körperlicher Befund • - apparative Diagnostik (Labor mit TSH, EKG, EEG, CCT, MRT, fMRT, PET) • - testpsychologischer Befund

  50. Hauptteil – Diagnostik - 4 • Frage 8: • - Was gehört zum psychopathologischen Befund?

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