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IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA F.A. dott. Massimo Carnazza P.O. Garibaldi-centro

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA F.A. dott. Massimo Carnazza P.O. Garibaldi-centro Cardiologia-UTIC (dott Felis) Catania, 23 maggio 2009. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO. 1- controllo della frequenza 2- prevenzione della tromboembolia 3- correzione della turba del ritmo.

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IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA F.A. dott. Massimo Carnazza P.O. Garibaldi-centro

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Presentation Transcript

  1. IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA F.A. dott.Massimo Carnazza P.O. Garibaldi-centro Cardiologia-UTIC (dott Felis) Catania, 23 maggio 2009

  2. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO 1- controllo della frequenza 2- prevenzione della tromboembolia 3- correzione della turba del ritmo

  3. Prendere in considerazione : • Tipo ed durata della F.A. • Severità dei sintomi • Presenza di Cardiopatia • Età • Altre patologie associate • Obiettivi della terapia a breve e a lungo termine • Opzioni farmacologiche e non

  4. CONTROLLO DELLA FREQUENZA O CONTROLLO DEL RITMO ? “…regardless of the approach, the need for anticoagulation is based on stroke risk and not on whether sinus rhythm is maintained” JACC Vol. 48, No. 4, 2006 Fuster et al. August 15, 2006:e149–246 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

  5. AFFIRM • Nessuna differenza di mortalità • Simile incidenza • di stroke: 1% per anno in ciascun gruppo • La maggior parte degli stroke in pazienti non anticoagulati o con INR sottodosato AFFIRM Investigators NEJM 2002;347:1825-33

  6. RACE • risultati simili allo studio AFFIRM Van Gelder et al NEMJ 2002;1834-40

  7. Controllo frequenza o ritmo ?Qualità della vita • AFFIRM (NEJM 2002;347:1825–33) • RACE (JACC 2004;43:241–7) • PIAF (EHJ 2003;24:1430–6) • STAF (JACC 2003; 41:1690–6)  Nessuna differenza nella qualità di vita con il controllo del ritmo rispetto al controllo della frequenza .

  8. Controllo frequenza o ritmo ? Mortalità ed ospedalizzazione AFFIRM: Controllo del ritmo associato con eccesso di mortalità nei pazienti : più anziani, quelli con scompenso cardiaco, quelli con coronaropatia

  9. Controllo frequenza o ritmo ? però… RACE e AFFIRM non sono stati indirizzati a: pazienti più giovani, sintomatici e con minori patologie cardiologiche associate, nei quali il ripristino del ritmo sinusale (farmacologico e non) deve essere sempre considerato un utile approccio terapeutico

  10. dopo AFFIRM / RACE, in pratica: “Rate control may be reasonable initial therapy in older patients with persistent AF who have hypertension or heart disease. For younger individuals, especially those with paroxysmal lone AF, rhythm control may be a better initial approach”.

  11. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO 0- prevenzione primaria 1- controllo della frequenza 2- prevenzione della tromboembolia 3- correzione della turba del ritmo

  12. Gallagher MM, Camm J - AJC 1998; 82: 18N-28N

  13. Numerose sottoanalisi di trials basati sull’utilizzo di ACE-inibitori e sartani hanno dimostrato l’efficacia di questi farmaci nella prevenzione primaria e secondaria della FA

  14. ACE-inibitori nel trattamento della FA • ENALAPRIL In Pazienti con scompenso in RS riduce significativamente il rischio di sviluppare FA(Am Heart J 2004;147:1061–5). • Enalapril + amiodarone • Ridotta incidenza di recidive di FA post-cardioversione rispetto al solo amiodarone(European Heart Journal 2003 24, 2090–2098)

  15. Madrid AH, Circulation, 106:331-6; 2002. Irbesartan Mantenimento ritmo sinusale in pazienti con FA persistente trattati, in aperto e per circa 9 mesi, con Amiodarone oppure con Amiodarone+Irbesartan PREVENZIONE SECONDARIA 1 P=0,007 22 eventi RA = 0,29 Rischio Relativo in 254gg 0,38 9 eventi RA = 0,11 0 Amiodarone N=75 A+Irbesartan N=79

  16. Prevenzione secondaria( NEng J Med 2009; 360:1606) Nessuna differenza significativa tra i due bracci di trattamento

  17. Studio LIFE:Riduzione della nuova insorgenza di fibrillazione atriale 8 Losartan Atenololo Percentuale di pazienti con un primo evento 7 6 • RR:0.67 [95% CI: 0.58-0.85], p<0.001 • RR Agg. : 0.67 [95% CI: 0.59-0.89], p<0.001 5 Percentuale di pazienti con un primo evento 4 - 33%VsAtenololo 3 2 1 0 0 6 66 18 54 12 24 30 36 42 48 60 Mese dello studio Wachtell et al J of Am Coll Cardiol 2005;45:712-719

  18. LOSARTAN AND PREVENTION OF ATRIAL FIBRILLATION RECURRENCE IN HYPERTENSIVE PATIENTS (n= 222)(R Fogari, A Mugellini, M Destro, L Corradi, A Rinaldi, P Preti Department of Internal Medicine and Therapeuthics, Clinica Medica II, University of Pavia) 100 80 60 Proportion of patients free of recurrence (%) 1/3 in meno di FA nel braccio losartan 40 Losartan + amiodarone Long Rank 0.008 Amlodipina + amiodarone 20 0 4 12 20 28 36 44 52 Settimane di Follow up

  19. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program ”Treatment with the angiotensin receptor blocker candesartan reduced the incidence of AF in a large, broadly-based, population of patients with symptomatic CHF”(Am H J 2006;152:86)

  20. Effetti sul rimodellamento cardiaco e sul miglioramento della funzione cardiaca: • Regressione dell’ IVS • Riduzione della dimensione Atrio Sinistro • Riduzione della fibrosi miocardica • Rimodellamento elettrico Inibizione del SRA e Nuova insorgenza di FAPotenziali Meccanismi d’azione

  21. Primary Prevention “In the LIFE and CHARM trials,the angiotensin receptor antagonists losartan and candesartan reduced the incidence of AF in hypertensive patients with LVH and symptomatic HF, respectively”. (JACC Vol. 48, No. 4, 2006 Fuster et al. August 15, 2006:e149–246 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines)

  22. Statine e PUFA possono prevenire le recidive di F.A. • Siu CW, Lau CP, Tse HF. Prevention of atrial fibrillation recurrence by statin therapy in patients with lone atrial fibrillation after successful cardioversion. (Am J Cardiol 2003;92:1343–5) • Pound EM, Kang JX, Leaf A. Partitioning of polyunsaturated fatty acids, which prevent cardiac arrhythmias, into phospholipid cell membranes. (J Lipid Res 2001;42:346 –51) Possibili meccanismi: • effetto inibitorio sulla progressione della CAD • effetti pleiotropici (anti-infiammatori e antiossidanti) • effetti antiaritmici diretti (alterazioni dei canali ionici transmembrana)

  23. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO 1- controllo della frequenza 2- prevenzione della tromboembolia 3- correzione della turba del ritmo

  24. “Rate Control” Criteria for rate control vary with patient age butusually involve achieving ventricular rates between 60 and 80 beats per minute at rest and between 90 and 115 beats per minute during moderate exercise. JACC Vol. 48, No. 4, 2006 Fuster et al. August 15, 2006:e149–246 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

  25. Fattori determinati la frequenza ventricolare durante FA : Conduzione intrinseca e Refrattarietà del nodo A-V Tono Simpatico e Parasimpatico

  26. Farmaci per il controllo della frequenza ACUTO BETABLOCCANTI (esmololo, metoprololo, propranololo) CALCIOANTAGONISTI (verapamil, diltiazem) In pazienti con scompenso cardiaco: DIGOSSINA, AMIODARONE In caso di via accessoria:AMIODARONE, PROCAINAMIDE, IBUTILIDE CRONICO BETABLOCCANTI (metoprololo, propranololo) CALCIOANTAGONISTI (verapamil, diltiazem) In pazienti con scompenso cardiaco: DIGOSSINA, AMIODARONE

  27. Farmaci per il controllo della frequenza

  28. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO 1- controllo della frequenza 2- prevenzione della tromboembolia 3- correzione della turba del ritmo

  29. Cardioversione Farmacologica attenzione a: • Limiti degli studi clinici • Possibile tossicità dei farmaci • Interazioni con gli anticoagulanti • Rischio embolico • Inefficacia a 7 gg dall’insorgenza

  30. Farmaci Antiaritmici (classificazione Vaughan-Williams) • Classe 1:blocco canali sodio • 1A: disopiramide, procainamide, chinidina • 1B: lidocaina • 1C: propafenone, flecainide • Classe 2:simpaticolitici beta bloccanti • Classe 3:agenti che prolungano il potenziale d’azione • amiodarone, sotalolo, bretilio, dofetilide,ibutilide • Classe 4:calcio-antagonisti • Diltiazem, Verapamil

  31. Farmaci raccomandati per la cardioversione farmacologica • Flecainide • Dofetilide • Propafenone • Ibutilide • Amiodarone

  32. Farmaci raccomandati per cardioversione farmacologica AMIODARONE • i.v. è più efficace di placebo a 6-8 h ma non a 1-2 h • (Amiodarone versus placebo and classic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003;41:255– 62). • quando non necessario rapido ripristino di RS anche carico orale in pz non ricoverato • PRO: sicurezza anche in disfunzione VS e BB • CONTRO: effetto ritardato, flebite, tossicità

  33. Farmaci raccomandati per cardioversione farmacologica FLECAINIDE • i.v. efficace in 1 ora • carico orale efficace in 3 ore anche in pz non ricoverato (“pill in the pocket”) PRO: cardioversione rapida CONTRO: evitare se disfunzione VS o BB possibile proaritmia (Flutter 1:1) minore efficacia nel flutter

  34. Farmaci raccomandati per cardioversione farmacologica PROPAFENONE • i.v. efficace come flecainide • Possibile strategia “pill in the pocket” • PRO: cardioversione rapida • CONTRO: evitare se disfunzione VS o BB • possibile proaritmia (Flutter 1:1) • minore efficacia nel flutter

  35. Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al.Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the “pill-in-the-pocket”approach. N Engl J Med 2004;351:2384 –91. PROPAFENONE(600 mg/70 kg) oppure FLECAINIDE(300 mg/70 kg) In popolazione selezionata Alta compliance / Bassa freq. di eventi avversi Riduzione di accessi in P.S. e ricoveri Associare farmaco che rallenta conduzione AV

  36. Antiaritmici di classe 1C 1 = Inibizione dei canali rapidi del sodio C = legame con il canale di tipo lento - Blocco “uso-dipendente”= maggiore ad alta frequenza - Rallentano la conduzione intramiocardica= aumentano la durata del QRS

  37. Farmaci raccomandati per cardioversione farmacologica DOFETILIDE • Per ora raccomandata solo via orale • Più efficace in flutter che in F. A • Risposta può richiedere giorni • Deve essere iniziata in ospedale(rischio di torsione di punte) • Non controindicata in disfunzione VS(DIAMOND-CHFN Engl J Med 1999;341:857– 65)

  38. Farmaci raccomandati per cardioversione farmacologica IBUTILIDE • Efficace in 1 ora dopo bolo iv • Più efficace in flutter che in F.A. • Deve essere iniziata in ospedale(rischio di torsione di punte) • Evitare in HF o bassa FE • Può essere usato in caso di inefficacia di propafenone (J Am Coll Cardiol 2004;44:864–8).

  39. Farmaci raccomandati per il mantenimento del ritmo sinusale IN ORDINE ALFABETICO : • Amiodarone • Betabloccanti • Disopiramide • Dofetilide • Flecainide • Propafenone • Sotalolo NON sono raccomandati: chinidina, procainamide, digossina, calcio-antagonisti

  40. Farmaci raccomandati per il mantenimento del RS AMIODARONE • - CTAF (NEJM 2000;342:913-20): • Piu efficace di sotalolo e propafenone • AFFIRM (J Am Coll Cardiol 2003;42:20-9): • Piu efficace dei farmaci di classe IC

  41. AMIODARONE perché è di seconda scelta : possibili effetti tossici extracardiaci quando è di prima scelta : IVS, scompenso, coronaropatia, pregresso IM

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