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A.Tosto OPZIONI TERAPEUTICHE: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Sindrome da vescica iperattiva. Corso di Aggiornamento L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA Inquadramento clinico e progressi terapeutici firenze , 11 dicembre 2010. A.Tosto OPZIONI TERAPEUTICHE: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Sindrome da vescica iperattiva.

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A.Tosto OPZIONI TERAPEUTICHE: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

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Presentation Transcript

  1. Sindrome da vescica iperattiva Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto OPZIONI TERAPEUTICHE: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

  2. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Il basso tratto urinario rappresenta una unità funzionale controllata da una complessa interrelazione fra Sistema Nervoso Centrale e Periferico e diversi fattori locali di regolazione non sempre ancora ben conosciuti.” Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Andersson,KE 2004

  3. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ed ancora… “…l’eziologia e la fisiopatologia delle disfunzioni del basso tratto urinario rimangono ancora non completamente note e questo si riflette nel fatto che le alternative farmaceutiche utilizzabili sono ancora in numero limitato e non sempre tutte ben documentate.” Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  4. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO I neuro-trasmettitori centrali 1.Glutamato 2.Glicina 3.Encefaline 4.Serotonina 5.Noradrenalina 6.Acetilcolina 7.Dopamina 8.Gaba 9.Tachichinine Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  5. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO I Neurotrasmettitori periferici dagli anni 70 : 1.Colinergici muscarinici 2.Alfa-adrenergici 3.Beta-adrenergici …ai giorni nostri: Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  6. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Altri targets periferici (la relazione detrusore-urotelio) Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  7. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Altri targets periferici (la relazione detrusore-urotelio) Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  8. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Altri targets periferici (la relazione detrusore-urotelio) Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  9. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Fisiopatologia della Vescica Iperattiva Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  10. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Il “cuore” del problema Tutte le alterazioni del SN Centrale e/o Periferico- come anche le patologie d’organo o apparato , l’invecchiamento, i farmaci ad azione sul SN ed ancora gli esiti di chirurgia, radioterapia e chemioterapia riguardanti l’ambito dei visceri pelvici , possono condurre ad una disfunzione del basso tratto urinario, ovvero della minzione, transitoria o persistente, più o meno trattabile. Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  11. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Può esistere una terapia “ideale”? Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  12. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • Come approcciare le disfunzioni del basso tratto urinario ? • a partire dagli schemi di Wein (1987) fino alle più recenti raccomandazioni ICS ed ICI, queste disfunzioni possono essere approcciate secondo una dicotomia semplice ma efficace : • Sintomi e segni della fase di riempimento (storage) • Sintomi e segni della fase di svuotamento (emptying) Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  13. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Le disfunzioni del basso tratto urinario Gli schemi di Steers (twobytwogrid, 2006) Legati alla funzione di accumulVescica Iperattiva di urine in vescica Vescica Ipoattiva Legati alla funzioneResistenze + di deflusso di urine dalla vescicaResistenze - Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  14. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Le disfunzioni del basso tratto urinario Gli schemi di Steers (twobytwogrid, 2006) Vescica Iperattiva Vescica Ipoattiva Cause Neurogene Cause Neurogene (afferenti, efferenti) (afferenti, efferenti) Cause Diverse Cause Diverse Miogene Miogene Uroteliali /Connettivali Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  15. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Disturbi di Riempimento Disturbi di Svuotamento Vescica Iperattiva Aumento Resistenze Antimuscarinici Alfa litici Triciclici5-ARI Tossina BotulinicaTossina Botulinica Vescica Ipoattiva Riduzione Resistenze Betanechol (?) Alfa ergici (?) Estrogeni topici Duloxetina Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  16. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Vescica Iperattiva Prima linea terapeutica Antimuscarinici & Farmaci ad azione mista Seconda,terza ed altre linee Farmaci ad azione sui canali di membrana Inibitori COX Antidepressivi triciclici, SNRI Toss. Botulinica Alfalitici Altre tossine BetaliticiVanilloidi Inibitori 5-PDE Baclofene Sostanze Ormonali (Estrogeni, Desmopressina DDAVP) Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  17. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO La prima “linea terapeutica” Antimuscarinici Farmaci ad azione mista Tolterodina*Ossibutinina* Trospio ** Propiverina Solifenacina*Flavossato Darifenacina* Fesoterodina* Propantelina** Atropina (Iosciamina)* (*Amine terziarie **Amine quaternarie) Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010 New entry! Β3-ergici: Mirabegron

  18. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Razionale d’uso ed Effetti Collaterali Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  19. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Razionale d’uso ed Effetti Collaterali .Il concetto di “selettività” degli antimuscarinici Teoricamente, antimuscarinici “selettivi” per la vescica potrebbero esserci se i sottotipi che mediano la contrazione e quelli che producono i principali effetti collaterali fossero differenti. Sfortunatamente questo non è mai stato dimostrato e –ad esempio- tutti gli antimuscarinici rimangono strettamente contro-indicati nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso non trattato e tutti presentano i medesimi effetti “indesiderati” . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  20. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Razionale d’uso ed Effetti Collaterali .Il problema Ossibutinina Ossibutinina Cloruro, un’amina terziaria da tempo utilizzata nel trattamento della Vescica Iperattiva per la sua nota “affinità” per i recettori muscarinici vescicali, ha una serie nota di altre “azioni farmacologiche” (miorilassante diretto, anestetico locale…) ed un limite di impiego per la possibile interferenza con le funzioni cognitive (anziani ma anche bambini). Tuttavia ha rappresentato (e rappresenta ancora…) il banco di confronto con gli antimuscarinici puri e, per la sua ben documentata efficacia terapeutica, viene ritenuta ancora una valida opzione terapeutica Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  21. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Schemi posologici . Ossibutininacpr 5mg 2-3 cp/die Ossibutininatd1 cerotto 3.9mg/24h per 4gg Ossibutininarp cpr5 o 10mg 1 cp/die Tolterodina cpr1-2mg 1-3 cp/die Tolterodina RP (cpr4mg) 1cp/die Solifenacina cpr5-10mg 1cp/die Trospio Cloruro cpr20mg 2-3cpr/die Trospio Cloruro RP (cpr60mg) 1cpr/die Fesoterodinacpr 4 - 8mg 1cpr/die Propiverina 15mg 2-3cpr/die Flavossatocpr 200mg 3-4 cpr/die Flavossato+Propifenazonecpr 200+250 2-3 cpr/die Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  22. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Criteri di scelta Dal confronto e dalle metanalisi dei numerosi contributi Rct oggi disponibili su questi farmaci, NON ESISTE un antimuscarinico “IDEALE” per tutti i pazienti con Vescica Iperattiva ed il trattamento ottimale deve essere “individualizzato” sulla base delle co-morbidità, degli altri farmaci in uso e delle caratteristiche di ciascuno dei farmaci oggi disponibili . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  23. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO . Tossine e dintorni…indicazioni • Iperattività Detrusoriali Neurogene • (controllo IVU ricorrenti o rischio alta via escretrice ) • Iperattività Detrusoriali Idiopatiche “intrattabili” • (ovvero, non responder ad altre terapie di prima linea) • DissinergieVescico-Sfinteriche “sostenute” nei mielolesi • Iperattività Detrusoriali neurogene pediatriche Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  24. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Uso delle Tossine nella OAB • Evidenza di risultato sulla Iperattività Neurogena (2 A) , molti meno dati sulla Iperattività Idiopatica (3 B) • Necessità di ripetizione del trattamento (durata di efficacia compresa fra 6 e 9 mesi, dose-dipendente) e di pratica del cateterismo (auto) intermittente • Di scarsa rilevanza i risultati di efficacia e sicurezza con Capsaicina e Resiniferotossina (2 C) . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 • Necessità di ulteriori studi sul rapporto costo-beneficio, sul significato della risposta eosinofila a livello di vesciche pluritrattate , sulla possibilità di impiego in età pediatrica A.Tosto, Firenze 2010

  25. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Duloxetina nell’Incontinenza Urinaria da Sforzo . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  26. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Bilancio Duloxetina ICI 2009 Nonostante alcuni studi abbiano dimostrato una efficacia del farmaco –nel trattamento della IU da sforzo (femminile e maschile) rispetto al placebo, sia per quanto riguarda il disturbo soggettivo che i rilievi oggettivi, sono necessari ulteriori studi sia sul rapporto costo-beneficio della terapia, sia sulla durata - nel lungo periodo- dei risultati in termini di efficacia durante e dopo l’uso di duloxetina (2 C). . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  27. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Bilancio Duloxetina ICI 2009 . Necessari inoltre nuovi studi circa la prevalenza ed il significato dell’AE “nausea” che rappresenta la causa principale di sospensione della terapia. Nota Il farmaco , registrato per l’indicazione Incontinenza Urinaria da Sforzo femminile nei paesi europei è stato ritirato, per questa indicazione, dalla FDA negli Usa Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  28. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Estrogeni Il razionale dell’impiego di estrogeni deriva dal rilievo di recettori sensibili a queste sostanze in almeno quattro aree del basso tratto urinario: 1-epitelio trigonale vescicale 2-epitelio uretrale 3-vascolarizzazione subepiteliale (uretrale e vaginale) 4-connettivi fasciali e muscolatura perineale . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  29. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Estrogeni E tuttavia, nonostante numerosi studi (in gran parte non Rct) abbiano mostrato risultati interessanti con l’impiego di estrogeni –sia per via sistemica che per via topica- nella IUS femminile, almeno due diversi recenti contributi hanno evidenziato, attraverso una revisione metanalitica, che la terapia estrogenica ha poca efficacia, nel trattamento della USI. Inoltre, il rilievo di una efficacia dell’estrogeno terapia sistemica nell’Iperattività detrusoriale ed uretrale, si scontra con il rilievo di importanti effetti collaterali (sanguinamento genitale) che ne ha determinato l’abbandono . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  30. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010

  31. Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Take Home Message Conoscere per non sbagliare… . Corso di AggiornamentoL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIAInquadramento clinico e progressi terapeuticifirenze , 11 dicembre 2010 A.Tosto, Firenze 2010 GRAZIE DELL’ATTENZIONE & AUGURI !

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