D IABETES MELLITUS – PART II

1. DIABETES MELLITUS – PART II דר' שליט אוריאן השרות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, הע"כ מחלקה לרפואה פנימית, הדסה ה"ה

2. מה היה בפרק הקודם ?

3. משה כהן • בן 40ש, נ+3, • גורמי סיכון לסכרת: • סיפור משפחתי • BMI 30 • ללא פעילות גופנית • IFG (108 מג/דל) • שינוי באורח חיים (דיאטה + פעילות גופנית) • תרופות אפשריות במידה והיה לו גם IGT :metformine • תרופות יעילות אבל benefit/risk לא תומך בשימושן: • Prandase (acarbose) • Thiazolidinediones

4. Glucose Tolerance Categories FPG 2-Hour PG on OGTT Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus 126 mg/dL 7.0 mmol/L 200 mg/dL 11.1 mmol/L Impaired Fasting Impaired Glucose Glucose Tolerance 100 mg/dL 5.5 mmol/L 140 mg/dL 7.8 mmol/L Normal Normal Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003.

5. מר כהן, 5 שנים מאוחר יותר (45):T2DM • BMI 35. • ל"ד 145/80. דופק 72 סדיר. • מעבדה : סוכר בצום 158 מג/דל. HBA1C 7.5%. LDL 123 מג/דל.

6. STENO STUDY NEJM 2003 • Aggressive treatment of: • Nephropathy (ACE, ARBs, combination) • Hypertension • Hyperlipidemia • Hyperglycemia • Secondary prevention of cardio-vascular disease 20% reduction

7. Medical therapy of T2DM • Classic Oral anti-diabetic agents • Secretatogues • Gluben, amaryl, novonorm • Insulin sensitizers • Alpha-glucosidase inhibitors • New oral anti-diabetic agent : dipeptidyl peptidase–4 inhibitor • Januvia (sitagliptin), Januet (metformin + sitagliptin). • Galvus (vildagliptin), Eucreas (metformin + vildagliptin). • New GLP-1 agonist • Byetta (exenetide) • Victoza (liraglutide) • Insulin

9. אפשרויות טיפוליות לסכרת במדינת ישראל 2014

10. Stepped management of type 2 diabetes

11. מר כהן : אחרי 3 שנים(49) • פחות שומר על דיאטה וכבר אין לו זמן לפעילות גופנית. • BMI 35 • BP 135/80 • סוכר בצום 140 מג/דל. • בדק סוכר מדי פעם כשעתיים אחרי ארוחות: עד 180 מג/דל. • HBA1C 7.6% • LDL 100 מג/דל.

12. אז איזה טיפול ?

13. לאחר שיחת מוטיבציה חוזר למשמעת, שומר על דיאטה, עושה פעילות גופנית אינטנסיבית יומית, יורד במשקל. BMI 32 Metformin 850 mg X3 Gluben 5 mg X 3 Simvastatin 10 mg X1

14. .......... תוך כדי שינה אישתו שמה לב שנוחר בצורה חריגה, מזיע ולא מגיב לקריאה. מחייגת 101 וקוראת למ.ד.א. מה סדר הפעולות שהרופא מבצע ?

15. סדר הפעולות סימנים חיוניים: ל"ד, דופק, נשימות ל"ד 130/80 - דופק 92 / דקה סדיר – 16 נשימות/ דקה יצירת קשר עם החולה לא מגיב א.ק.ג. – מוניטור : תקין גלוקוציק :26 מג/דל הכנסת עירוי.

16. מה קרה ? היה כל כך חרוץ במאמצים שלו להתאזן, שנטל את gluben (2 כדורים במקום 1) לפני ארוחת ערב, הלך לריצה של שעתיים במקום 45 דקות, חזר כל כך עייף שהחליט ללכת לישון אפילו בלי לאכול (במחשבה של סיפוק עצמי שבאמת הוא בדרך הנכונה ושהוא ימשיך לרדת במשקל....)

17. מה קרה ? היה כל כך חרוץ במאמצים שלו להתאזן, שנטל את gluben (2 כדורים במקום 1) לפני ארוחת ערב, הלך לריצה של שעתיים במקום 45 דקות, חזר כל כך עייף שהחליט ללכת לישון אפילו בלי לאכול (במחשה של סיפוק עצמי שבאמת הוא בדרך הנכונה ושהוא ימשיך לרדת במשקל....)

18. Mechanism of Sulfonylurea Induced Insulin Secretion SUR agonists : Gluben, Glucorite, Novonorm, Amaryl

19. SecretatoguesAllhave the same efficacy • Sulphonylureas (2nd generation): • Rapid-acting prandial insulin releasers (meglitinides) • Repaglinide (Novonorm) : T1/2 = 3 hours, 0.5 to 12 mg a day,1 to 3-4/d • No Renal clearance (liver) => Oral drug of choice in CRF ++++

20. לאור T1/2 ארוך של gluben נשאר באשפוז 3 ימים... כבר מודיע שלא רוצה לשמוע בכלל על Gluben. מה האופציות האפשריות שניתן להציע לו ?

21. תרופות אשר לא גורמות להיפוגליקמיות (בשימוש לחוד) Classic Oral anti-diabetic agents Secretatogues Gluben, amaryl, novonorm Insulin sensitizers : Metformin, Pioglitazone Alpha-glucosidase inhibitors New oral anti-diabetic agent : dipeptidyl peptidase–4 inhibitor Januvia (sitagliptin), Januet (metformin + sitagliptin). Galvus (vildagliptin), Eucreas (Metformin + vidagliptin) Onglyza (Saxagliptin) New GLP-1 agonist Byetta (exenetide) Victoza (liraglutide) Insulin

22. Incretins: Dipeptidyl-4 inhibitor • Januvia- Sitagliptin • Januet (combined with metformin) • - Neutral weight. • Dose adaptation to renal clerance: 100/50/25 mg • No hypoglycemia !! • Galvus – vildagliptin • Eucreas(combined with metformin) • 50 mg X2/day • Onglyza (Saxagliptin) • -5 MG X1/D

23. GLP-1 agonist • Byetta –Exenetide • Twice daily injections • Nausea ++++ • Victoza – Liraglutide • Once daily • Nausea

24. אפשרויות טיפוליות לסכרת במדינת ישראל 2011

25. הוצע לו טיפול ב-januetX 2 ליום

26. 54 בגיל.......... בבוקר של חורף ירושלמי קר במיוחד, משה כהן ואשתו יוצאים ביחד לעבודה, ב-7.15 בבוקר... קור כלבים בחוץ:3 מעלות צלסיוס. • בהליכה של 50 מטרים עד הגעתו לרכבו, הוא מרגיש כאב לוחץ בחזה, מזיע. עוצר בהליכתו, והכאב נרגע. • בזמן נהיגה, שוב מרגיש כאב בחזה, מרגיש סחרחורת, טוען שעוד מעט יתעלף...עוצר בצד. • אשתו מחייגת 101 וקוראת ל-מ.ד.א.

27. סימנים חיוניים: ל"ד, דופק, נשימות 160/80 – 110 / דקה סדיר – 22 נשימות/ דקה יצירת קשר עם החולה מגיב, כאב לוחץ בחזה, ק"נ א.ק.ג. – מוניטור : גלוקוציק :176 מג/דל הכנסת עירוי. צוות מ.ד.א. מגיע...

28. הובא לחדר מיון • מוניטור, • בדיקות דם: • סוכר 180 מג/דל, • TROPONINE HS 0.6 • עוד משהו ? • CREAT 86 מקמול/ל • אושפז ביחידה לט"נ,וממתין לצנתור...

29. איך נטפל בסכרת שלו ? • שאלה ראשונה:מה לעשות עם הטיפול ב-JANUET (?(metformin + sidagliptin

30. The Spectrum of Hyperglycemia in Hospitalized patients Stress hyperglycaemia. Lancet 2009; 373: 1798–807 Kathleen M Dungan, Susan S Braithwaite, Jean-Charles Preiser

31. Hyperglycemia-related morbidity-mortality in hospitalized patients 0- Moghissi E et al, Diabetes Care, 2009, 32(6): 1119-1131. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. 1- Kosiborod M et al, Circulation. 2005 Jun 14;111(23):3078-86. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. 2- Kosiborod et al, Circulation, 2008 Feb 26;117(8):1018-27. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk. 3- Pasternak JJ et al. Mayo Clin Proc 2008;83:406–417. Hyperglycemia in patients undergoing cerebral aneurysm surgery: its association with long-term gross neurologic and neuropsychological function. 4- Mowery NT, et al. J Trauma 2009;66:145–153. Stress insulin resistance is a marker for mortality in traumatic brain injury. 5- Sung J, et al. J Trauma 2005;59:80–83. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. 6- Fuji Set al. Transplantation 2007;84:814–820 Hyperglycemia during the neutropenic period is associated with a poor outcome n patients undergoing myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 7- Derr RL et al. Diabetes Care 2008;31:1972–1977 Antecedent hyperglycemia is associated with an increased risk of neutropenic infections during bone marrow transplantation. 8- Hammer MJ et al.Biol Blood Marrow Transplant 2009;15:344–351. The contribution of malglycemia to mortalityamong allogeneic hematopoietic cell transplant recipients

33. Glycemic Targets

34. קביעת יעדי איזון סוכר "סבירים" • שימוש בפרוטוקולים מובנים • תוכנית הדרכה/הטמעה

35. הפרוטוקול לטיפול בסכרת בחולים מאושפזים במחלקות פנימיות בהדסה

36. הפרוטוקול לטיפול בסכרת בחולים מאושפזים במחלקות פנימיות בהדסה +

37. עקרונות טיפול באינסולין • יש להימנע מ ( Biguanides (metformin בכל המטופלים עם מחלה חריפה • יש לתת אינסולין לפני כל ארוחה גם אם רמת הגלוקוז תקינה • פקטור תיקון במקום ה-SLIDING SCALE

38. טיפול לפי פרוטוקול בזל בולוס יותר יעיל מאשר טיפול לפי טבלת אינסולין PRE-INTERVENTION INTERVENTION 20 OHA+INS 10 BASAL-BOLUS 0 ∆between discharge and admission days BG (mg/dl) SLIDING-SCALE -10 -20 -30 -40 p=0.001 -50 ElinavH, Wolf Z, Szalat A, Bdolah-Abram T, Glaser B, Raz I, Leibowitz G In-hospital treatment of hyperglycemia: effects of intensified subcutaneous insulin treatment. Current Medical Research and Opinion, 2007

39. Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin & Insulin Analogues , glulisine Levemir Hirsch IB, N Engl J Med, 2005

41. INSULIN TACTICSLong Acting Analog Insulin + Short Acting Analogs Immediate acting analogs Glargine/Detevir Insulin Effect B L S HS B

42. לתכנן את השחרור !! צונתר ובוצע PTCA +STENT ל-LAD ללא הפרעה בת. כליה לאחר מכן. על איזה טיפול לשחרר אותו ? • HBA1C 8.6%. • BMI – 33 ק"ג/מ2 • פרופיל סוכר: • בצום: 185 מג/דל בממוצע • שעתיים אחרי ארוחות:140 מג/דל בממוצע

43. 43

44. אז איזה טיפול ?

45. בגיל 60 אירוע חריף בשנים אחרונות, לא היה במעקב צמוד, הרגיש טוב, במיוחד ללא היפוגליקמיות. תוך כדי ארוחת ערב בביתו עם אשתו, בשעה 20.07בערב: לא מוצא את המילים, מתקשה לדבר, לא מצליח להחזיק את הסכום, קם מהכסא ונופל. לא מצליח לקום. אשתו מחייגת 101 וקוראת ל-מ.ד.א.

46. צוות מ.ד.א. מגיע... סימנים חיוניים: ל"ד, דופק, נשימות ל"ד 170/80, דופק 80 סדיר, נשימות 20 יצירת קשר עם החולה לדקה. עירני, מילים לא ברורות. מתקשה להזיז צד ימין. א.ק.ג. – מוניטור : תקין גלוקוציק :170 מג/דל הכנסת עירוי.

47. שבץ מוחי פריאטו-פרונטו-טמפורלי משמאל, המיפרזיס מימין + אפאזיה (Broca)

48. בקבלתו BP: 160/90 BMI : 35 kg/m2 glucose: 220 mg/dl HbA1C: 9.2 % LDL : 140 mg/dl Glucocheck in the department : מעל 200 מג/דל כל הזמן

49. טיפול בסכרת באשפוז בשל אירוע חריף דיאטה דלת שומן, מלח, סוכר הפסקת טיפול פומי אינסולין עם יעדי טיפול: בצום: 100-140 מג/דל לפני ארוחות:130 מג/דל שעתיים אחרי ארוחות: 140-180 מג/דל

50. כ-20 שנים של סכרת, עם תסמונת מטבולית (יל"ד, עודף משקל, היפרליפידמיה). מסיבוכיה של הסכרת: CVA IHD טיפול: Insulin Aspirin Lipitor Ramipril Disothiazide לסיכום, מר כהן, בן 60